Fecha: N° HC:

DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres:
Edad: Género: M ( ) F ( )
Fecha de nacimiento: ___/_____/______ C.I.:

E. Civil: Soltero/a ( ) Casado/a( ) Unión Libre ( ) Divorciado/a ( ) Viudo/a ( )

Instrucción: Primaria: ( ) Secundaria: ( ) Superior: ( )
Profesión/Ocupación:
Teléfono: Dirección:
Motivo de consulta:
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HISTORIA CLÍNICA NUTRICIONAL

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
PERSONALES
Diabetes ( )
Gastritis ( )
Enfermedades respiratorias ( )
Enfermedades renales ( )
Enfermedades digestivas ( )
Enfermedades circulatorias ( )
HTA ( )
Ninguna ( )
Otro ( )
Cuales: ……………………………………………………………………………………….

FAMILIARES
Cardiovasculares ( ) Sistema Oseo ( )
Pulmonares ( ) Neurológicas ( )
Renales ( ) Cáncer ( )
Gastrointestinales ( ) Tuberculosis ( )
Hematológicas ( ) Diabetes ( )
Endocrinas ( ) Hipertensión ( )
Otro ( ) Ninguna ( )
Cuales: ………………………………………………………………………………………

MEDICAMENTOS
Alergia a un medicamento SI ( ) NO ( )

COMER ES UNA NECESIDAD, HACERLO DE FORMA

INTELIGENTE ES UN ARTE.
Cual: …………………………………………………………
Toma algún medicamento SI ( ) NO ( )
Cual: …………………………………………………………
Dosis: …………………… Horarios: ……………………………

HÁBITOS DIETÉTICOS
Fuma ( )
Consume alcohol ( )
Drogas ( )
Otros ( )

Toma agua SI ( ) NO ( ) Cuantas veces al dia: …………………….

Toma café SI ( ) NO ( ) Cuantas veces al dia: …………………….

¿Cuántas veces come al dia?

1 o menos ( ) 2–3( ) 3– 5 ( ) 5 o más ( )
Tiempo de comida:
Desayuno ( ) Refrigerio am ( ) Almuerzo ( ) Refrigerio pm ( ) Merienda ( )

Ud. prepara sus alimentos en casa

SI ( ) NO ( )
En caso que la respuesta sea NO ¿quién prepara la comida?
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Lleva algún tipo de dieta

SI ( ) NO ( )
Dieta: ………………………………………………………………

Toma algún complejo vitamínico

SI ( ) NO ( )
Cuales: ……………………………………………………………

Tiene alergia a un alimento

SI ( ) NO ( )
Cuales: ……………………………………………………………

Tiene intolerancia a un alimento

SI ( ) NO ( )
Cuales: ……………………………………………………………

Algún alimento le causa malestar

SI ( ) NO ( )
Cuales: ……………………………………………………………

Realiza actividad física

SI ( ) NO ( )
Cual: …………………….....................
Tiempo: ……………
Durante: ………………

COMER ES UNA NECESIDAD, HACERLO DE FORMA

INTELIGENTE ES UN ARTE.
 RECORDATORIO DE 24 HORAS
Tiempos de comida Hora Preparación Medidas Caseras

Desayuno

Refrigerio a.m.

Almuerzo

Refrigerio p.m.

Merienda

ANÁLISIS:

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COMER ES UNA NECESIDAD, HACERLO DE FORMA

INTELIGENTE ES UN ARTE.
Datos Antropométricos Resultados Valoración nutricional
Talla:
Peso Actual:
IMC:
Circunferencias: Valoración nutricional
C. Cintura:
C. Cadera:
C. Brazo: MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
C. Muñeca:
Pliegues: Valoración nutricional
Pliegue Bicipital:
Pliegue tricipital:
Pliegue Subescapular:
Pliegue Suprailiaco:
Composición Corporal Valoración nutricional
% de Grasa:
% de Masa Ósea:
% de Agua
%Grasa Visceral

TRATAMIENTO

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RECOMENDACIONES

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COMER ES UNA NECESIDAD, HACERLO DE FORMA

INTELIGENTE ES UN ARTE.