GUIA DE OBSERVACION DE PACIENTE

Hospital…………………………………Fecha:………………… Servicio:…………….
Alumno:…………………………………
Habitación/Cama:………………………….
Paciente (iniciales):…............................ Sexo:………………… Edad:…………………
Fecha de ingreso:……………… Motivo de internación (patología o diagnóstico)……..
………………………………………….
Procedencia: Hogar Ingreso: Acompañado
Geriátrico Solo
Vía pública Familia
Otros:…………………….. Amigo

ANTECEDENTES:
Familiares:……………………….. Patológicos: HTA Gastrointest
Constitución familiar……………… DBT Neurológicos
……………… ASMA Alergias
……………... EPOC Convulsiones
CA Quirúrgicas
ETS………….. Otros:……………..

HABITOS: Tabaquismo Alcoholismo Drogas

MEDICACION:
DROGA DOSIS FRECUENCIA/VIA

CONSTANTES VITALES:
Pulso:………………….. Respiración:…………………..
T.A.:………………...
Temperatura:………….. Diferencial:……………………
Respiración: Características: Ritmo:…………….
Amplitud:…………
Simetría:…………..

TOS EXPECTORACION AUXILIARES RESPIRATORIOS

NO NO Oxigenoterapia: Método:……………….
SECA FLUIDAS Continuo SI NO
PRODUCTIVA MUCOSAS Nebulizaciones: SI NO
AGUDA PURULENTAS Medicación/Dosis…………….
CRONICA SANGUINIOLENTAS Aspiración de secreciones: SI NO
Traqueotomía: SI NO
CIANOSIS: DRENAJE DE TORAX
SI Ubicación:……………………………..
NO Características:………………………...
ESTADO CARDIOVASCULAR:
Pulso:…………….. Ritmo:……………… T.A.:…………. Habitual:………......
Intensidad:……… M.S.D:………..M.S.I.:……….. MM.II……..
Tensión:………… Acostado:……….
Amplitud:……… Sentado:…………
parado:…………..
TEMPERATURA:
Bucal:………… Tratamiento:…………………………………………
Axilar:………...
Rectal:………...
SIGNOS ASOCIADOS: Sudoración: Hiperpnea:
Escalofríos: Taquisfgmia:
Sed: Otros:…………………………

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
R.X.: Ecografías:
ECG: TAC:
Laboratorio:…………………………………………………..
Otros:…………………………………………………………

COMUNICACIÓN:
NIVEL DE CONCIENCIA: CONDUCTA QUE MANFISTA: UBICADO: HABLA:
Alerta Demandante Tiempo Clara
Letárgico Inquieto Espacio Confusa
Obnubilado Hipoactivo Persona Afasica
Estuporoso Cooperador No verbal
Semicomatoso Cuestionador Escrita
Comatoso Otro:………………………………. Gestual

MOVILIZACION:
Actividades Cotidianas: Claves: S = Solo - A = Ayudado - I = Impedido

Hasta el ingreso Actualmente

Alimentación
Aseo
Vestido
Eliminación
Deambulación
Motivo de limitación:…………. …………………………………Parestesias:
Cuadriplejía: Hemiplejía:

ESTADO DE MOVILIZACIÓN:
Movilidad en la cama: Marcha:
Traslado en silla de ruedas: Estable:
Deambulación: Inestable:
Posición que adopta:…………………. Asistido:
NUTRICION:
Ha tenido perdida de peso?..................................................................................................
Hábitos dietéticos:………………………………………………………………………...
Dieta actual:………………………………………………………………………………
Ayuno:…………………………………………………………………………………….
Disfagia Vómitos Dentadura Lengua
Gastritis Nauseas Completa Seca
Tos al deglutir Halitosis Incompleta Húmeda
Anorexia Pirosis Prótesis Roja
Muguet Pálida
Saburral

Pérdida de líquidos: Plan de hidratación Estado General:

Drenajes: Parenteral: Adelgazado:
Diarrea: ………………… ml/d. Obeso:
Emesis : Goteo:………………..
Diuresis:…………… ml. Solución: …………….
Alimentación por SNG Alimentación Parenteral

ELIMINACION:
Micción: Frecuencia:…………….. Disuria:
Características:………… Nicturia:
Cultivos:……………….. Hematuria:
Incontinencia:
Retención:
Sonda Vesical: Si Dónde,
Cuándo?:……………...…………………...
No ……………………………………………………..

DEFECACION / CATARSIS:
Frecuencia:……………………. Uso de auxiliares:
Consistencia:………………….. No:
Última deposición:……………. Dietéticos:
Estreñimiento: Laxantes:
Diarrea: Enemas:

SUEÑO Y DESCANSO:
Descanso adecuado: Si: Factores que lo
afectan:……………………………
 No: Horas de Sueño:……………………………………
Necesidad de: Almohada:
Medicación:
Otros:……………………………………………………………………..

MANTENIMIENTO DEL ENTORNO SEGURO:

Vivienda:……………………………….. Abastecimiento de
agua:…………………...
Riesgo de Caídas: Si:
No: Motivo de Riesgo:…………………………………

CRECIMIENTO Y DESARROLLO:
Estudió:…………………………….
Actualmente:……………………………….
Trabaja: No:
Si: ¿Dónde?................................................................................
¿Cree que tendrá problemas en su trabajo por la hospitalización?:………….……………
Después del alta, ¿Podrá costear?:
Medicamentos:……………………………………..
Atención médica:…………………………………..
Actividad recreativa: Antes del
Ingreso:………………………………………………….
Durante la internación:…………………………………………….

HIGIENE Y ARREGLO PERSONAL:

Hábitos Higiénicos:……………………………. ¿Cada
cuánto?:……………………..
Necesita ayuda: Si:
No: ¿De qué tipo?:……………………………………
PIEL:
Turgencia: Temperatura: Color:
Flexible: Caliente: Rosada Micosis:
Firme: Seca: Pálida: Edema:
Frágil: Fría: Oscura: Pediculosis:
Deshidratada: Húmeda: Cianótica:
Ictericia:
Problemas cutáneos (descripción y localización):………………………………………...

EXPRESION DE SEXUALIDAD:
Mujer: Menopausia: Si: Fecha:………….. Modelo menstrual:
No: Regular:…………………….
Duracion:…………………...
 Cantidad:…………………...
Embarazos: Si: Nº de partos: Vaginales Anticonceptivos:……
No: Cesáreas ……………………...
Varón:

HERIDAS: Tipo:………………………………………………………………………
Quirúrgicas:………………………………..
Localización:……………………………….
Otros:……………………………………………………………………………………..
Yeso: Si: Tracción:……………………….
Localización:……………….
No:
Estado de la piel:…………………………………………………………………………..
Pálida: Fría: Cianótica: Normal:
PROCEDIMIENTOS REALIZADOS POR EL ALUMNO:

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