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matr nas

profesión

Caso clínico

Actuación en un desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta.
Estudio de un caso
Management of abruptio placentae of the normally implanted placenta: a case report
María del Socorro Arnedillo Sánchez1, Almudena Barroso Casamitjana2, María Cecilia Ruiz Ferrón1
Matronas1. Matrona residente2. Hospital de la Mujer. Sevilla

RESUMEN ABSTRACT
El desprendimiento placentario es una causa importante de morbi- Placental abruption is an important cause of maternal and fetal mortal-
mortalidad materna y fetal. ity and morbidity. This article presents a case of moderate placental ab-
Se presenta un caso de desprendimiento de placenta moderada en ruption in a full-term pregnancy. Blood-stained amniotic fluid and
una gestante a término, cuyos primeros signos de alarma fueron pre- uterine contractions were also detected.
sencia de líquido amniótico sanguinolento e irritabilidad uterina. Early detection and proper management by the midwife would help
Una identificación precoz y una actuación adecuada por parte de la achieve the best possible outcome for both the mother and the fetus.
matrona contribuirán a un pronóstico materno y fetal lo mejor posible.
Keywords: Abruptio placentae, pregnancy complications, obstetric la-
Palabras clave: desprendimiento prematuro de placenta normal- bor complications, midwife.
mente inserta, complicaciones del embarazo, complicaciones del par-
to, matrona.

INTRODUCCIÓN previa, así como para el seguimiento de hematomas re-


El desprendimiento prematuro de placenta normal- troplacentarios en pacientes con desprendimientos asinto-
mente inserta (DPPNI) es la separación prematura, máticos. Los datos de laboratorio no son específicos, pero
parcial o total, de una placenta normoinserta de su in- en especial debe vigilarse la coagulación, ya que puede
serción decidual después de la semana 20 o 22 de gesta- evidenciar una coagulación intravascular diseminada2.
ción1-4 y antes del periodo del alumbramiento. Se esti- Clasificación de formas clínicas:
ma que se produce en 6,5 embarazos por cada 1.000 1. Grado 0 o asintomática. Diagnosticada al realizar el
nacimientos5,6. examen de la placenta en el momento del alumbramiento.
La triada clásica de síntomas es hemorragia, dolor e hi- 2. Grado I o leve. Metrorragia escasa y desprendi-
pertonía uterina. La hemorragia, escasa y de color oscu- miento inferior al 30% de la placenta. Discreta hiperto-
ro, se da en el 80% de los casos. El dolor suele ser de nía. No existen manifestaciones generales. Escasa o nu-
aparición brusca y lacinante3. Las exploraciones comple- la repercusión fetal.
mentarias son el registro cardiotocográfico (RCTG) y la 3. Grado II o moderada. Desprendimiento de entre el
ecografía. En el RCTG las contracciones uterinas suelen 30 y el 50% de la placenta. No existen trastornos de la
ser irregulares, con tono basal y frecuencia y amplitud coagulación, y puede haber sufrimiento o muerte fetal.
aumentados; un cese de las contracciones refleja aumen- 4. Grado III o grave. Desprendimiento superior al
to del desprendimiento. El registro de la frecuencia car- 50% de la placenta. Hemorragia importante e hiperto-
diaca fetal (FCF) pone de manifiesto cualquier altera- nía manifiesta, shock, trastornos de la coagulación, com-
ción. La ecografía es muy útil para excluir una placenta plicaciones maternas graves y muerte fetal3.

Correspondencia: Arnedillo Sánchez MS, Barroso Casamitjana A, Ruiz Ferrón MC. Actuación en
Almudena Barroso Casamitjana un desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta. Estudio de
Correo electrónico: almudena_bc1@hotmail.com un caso. Matronas Prof. 2008; 9 (2): 24-26

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Actuación en un desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta. Estudio de un caso Caso clínico
M.S. Arnedillo Sánchez, et al.

La hemorragia materna, en cualquiera de los grados, FCF de 136 latidos por minuto (lat/min). No refiere di-
puede ser marginal, oculta o ambas: námica uterina, sólo molestias como la menstruación.
• Marginal o aparente: separación cerca del borde de la Ecografía en el ingreso: placenta normal.
placenta; la sangre puede exteriorizarse. Presión arterial: 132/91 mmHg.
• Central u oculta: separación en el centro de la placen- Ingresa en dilatación para observación por bolsa rota
ta; la sangre queda retenida. y líquido amniótico sanguinolento.
• Mixta o combinada: una parte de la separación ocurre cer-
ca del borde y otra parte queda oculta en el área central1. Plan de actuación
La causa primaria del DPPNI es desconocida. Los A las 12:53 h se inicia RCTG continuo, que es visuali-
factores asociados son: zado por ordenador desde el control central.
Hipertensión arterial, desprendimiento previo con Se indica a la mujer que no se cambie de compresa
una tasa de recurrencia de DPPNI grave en uno de ca- sin que ésta sea valorada por la matrona y que avise si
da 8 embarazos, traumatismo, tabaquismo y consumo percibe sangrado, dolor intenso, malestar o ante cual-
de drogas, rotura prematura de membranas, anomalías quier duda o consulta. La mujer se encuentra bien. Está
de implantación, edad avanzada, enfermedades trom- acompañada por su marido y no requiere la presencia
boembólicas, restricción del crecimiento uterino, rotu- de la matrona en ningún momento.
ra prolongada de las membranas, corioamnionitis y em- En el RCTG12 se aprecia una variabilidad a corto pla-
barazo múltiple (es dos veces más común)7-11. zo inferior a 10 lat/min, ritmo ondulatorio bajo, ausen-
El DPPNI puede ser un proceso autoexpandible con cia de ascensos de la FCF y descenso de la misma, todo
acumulación de coágulos sanguíneos que causan mayor ello asociado a irritabilidad uterina.
separación y hemorragia hasta alcanzar el borde de la Ante la situación clínica de líquido sanguinolento y
placenta. Después, la sangre puede escapar a través del sospecha de pérdida de bienestar fetal, se avisa al tocó-
espacio potencial entre el corion y la decidua hasta el logo. Antes de que éste se presente, se produce una nue-
cuello uterino. La sangre puede alcanzar la cavidad am- va deceleración de la FCF más intensa, con una FCF
niótica, por dehiscencia de la placenta, con producción inferior a 100 lat/min. Se coloca a la mujer en decúbito
de líquido amniótico mezclado con sangre y también lateral izquierdo, canalizando vía periférica, y se admi-
alcanzar el miometrio («útero de Couvelaire»). nistra una perfusión de Ringer lactato.
Generalmente, existe grave hipoxia fetal con una se- A la llegada del obstetra, la bradicardia fetal continúa.
paración placentaria considerable, y es común la muer- Se realiza una nueva valoración obstétrica: la dilatación
te fetal súbita5,11. El índice de mortalidad perinatal aso- es de unos 3 cm; con la exploración, sale líquido abun-
ciado es de 119 por 1.0006. dantemente teñido. El médico decide llevar a cabo una
El principal riesgo materno inmediato es el shock hemorrá- cesárea urgente, que se inicia a las 13:30 h y finaliza a
gico; después puede existir daño renal, necrosis tubular agu- las 14:10 h. Se observa que cerca del 50% de la placen-
da o cortical. Además, pueden producirse alteraciones de la ta está desprendida. El nacimiento se produce a las
coagulación a medida que la tromboplastina es liberada por 13:45 h: varón vivo, con Apgar: 9/10/10.
el daño placentario y los factores de coagulación se consu- Cuidados del recién nacido en sala de posparto: reali-
men en el creciente hematoma retroplacentario a un ritmo zar lavado gástrico de contenido sanguinolento.
más rápido que la capacidad del cuerpo para reemplazarlos5.

DISCUSIÓN
HISTORIA DEL PROBLEMA El DPPNI es una complicación que puede aparecer en
Gestante de 32 años, primigrávida, 38 + 6 semanas de gesta- cualquier momento de la segunda mitad de la gesta-
ción, que ingresó de urgencia en el hospital a las 12 del me- ción. Su identificación precoz es fundamental para que
diodía, refiriendo bolsa rota de dos horas de evolución con los resultados sean lo más satisfactorios posibles.
expulsión de líquido amniótico de aspecto sanguinolento. La intensidad del desprendimiento variará según la
rapidez de reacción de la mujer para consultar y recibir
Valoración atención después del comienzo de los síntomas. En caso
Anamnesis: Antecedentes médicos sin interés. Gesta- de demora, la posibilidad de una separación más exten-
ción controlada, serología negativa, cultivo vaginorrec- sa y la muerte fetal aumenta de manera considerable7.
tal negativo. Grupo sanguíneo 0 +. La identificación del DPPNI es eminentemente clínica,
Exploración obstétrica: altura uterina que correspon- y se caracteriza por la tríada: hemorragia genital, dolor ab-
de a 9 meses, presentación cefálica, dilatación de 1,5 cm, dominal e hipertonía uterina8. En nuestro caso, la hemo-

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rragia genital se manifestó mediante el signo de líquido • Observar la aparición de signos de coagulación intra-
amniótico teñido, el dolor no fue intenso (comparable al vascular diseminada (CID): reflujo de sangre en la zo-
dolor de la menstruación) y no se produjo hipertonía ute- na de punción i.v., fácil formación de hematomas y
rina. El enfoque terapéutico del DPPNI dependerá del petequias, vigilar el perfil de coagulación (importante
estado materno y la viabilidad fetal, estableciéndose, se- prueba de dímeros D) y realizar pruebas seriadas para
gún cada caso, un tratamiento conservador o activo1,2,4,7 . valorar gravedad. Administración de procoagulantes.
La CID normalmente se resuelve de forma espontá-
Cuidados de la matrona: nea tras el parto.
implicaciones para la práctica clínica1,13 • Controlar el temor relacionado con la amenaza de
• Anamnesis: inicio de la hemorragia, duración, canti- muerte fetal-neonatal: informar del estado fetal, ex-
dad, color, presencia de síntomas asociados, episodios plicar modalidades de tratamiento, favorecer la expre-
previos y actividad en el momento de producirse. sión emocional y valorar recursos de afrontamiento.
• Valoración de la pérdida hemática vaginal: calcular vi- • Madre Rh– con un feto Rh+: determinar título de
sualmente la pérdida hemática en cc, o pesar las com- anticuerpos Rh y test de Coombs indirecto al ingreso,
presas utilizadas, empapadores, toallas (1 g= 1 mL). y ante la sospecha de hemorragia materno fetal se ad-
• Controles de presión arterial (PA), pulso, frecuencia res- ministra inmunoglobulina anti-D 300 mg (semana
piratoria (FR), temperatura y coloración de piel y muco- 28, ante sospecha de hemorragia fetomaterna y 72 h
sas. Las constantes vitales pueden ser normales incluso en posparto).
presencia de hemorragia grave, debido al aumento del • Después de cualquier hemorragia anteparto, valorar
30-40% de volumen sanguíneo durante el embarazo. la presencia de células fetales en circulación materna.
• Control de diuresis: si < 30 mL/h, puede haber dis- Si se encuentran células fetales y la hemorragia es su-
minución del flujo sanguíneo uterino. perior a 30 mL de toda la sangre fetal, se administran
• Valorar hemograma y pruebas de coagulación. Los 10 mg adicionales de inmunoglobulina anti-D por
hematócritos seriados facilitan la detección de hemo- cada 1 mL de sangre fetal estimada sobre 30 mL.
rragia oculta.
• Observar si hay dolor abdominal, sensibilidad o con-
tractura uterina, cambios en la altura uterina. BIBLIOGRAFÍA
• Valorar el bienestar fetal y la actividad uterina, al ini- 1. Gilbert E, Harmon J. Manual de embarazo y parto de alto riesgo.
Madrid: Elsevier, 2003.
cio con RCTG continuo y, posteriormente, cada 12- 2. Fabre González E. Manual de asistencia a la patología obstétrica.
24 h, según la edad gestacional y la viabilidad. Está Zaragoza: Fabre González E; 1997.
contraindicada la prueba de esfuerzo y se debe evitar 3. Carreras J. Protocolos de obstetricia y medicina perinatal del Instituto
Universitario Dexeus, 4.ª ed. Barcelona: Elsevier, 2006.
el síndrome de vena cava (decúbito lateral izquierdo). 4. Parache J, Trujillo JL, González N. Desprendimiento prematuro de la
• No realizar exploraciones vaginales, ni administrar placenta normo-inserta (DPPNI). En: SEGO. Protocolos de la SEGO,
n.º 13, 2003.
enemas o duchas vaginales si hay sangrado vaginal. 5. Neilson JP. Intervenciones para el tratamiento del desprendimiento
• Reposo: diminuye las complicaciones y mejora el flu- placentario (Revisión Cochrane traducida). Biblioteca Cochrane Plus
jo sanguíneo uterino. 2007, n.º 1.
6. Ananth CV, Smulian JC, Demissie K, Vintzileos AM, Knuppel RA.
• Reposo parcial si el sangrado leve es <15%-900 mL: Placental abrupuption among singleton and twin births in the United
con permiso para ir al servicio; incluye ducharse y ca- States: risk factor profiles. Am J Epidemiol. 15 abril 2001; 153(8):
minar por la habitación entre 15 y 30 minutos segui- 771-8.
7. Gery F, Mc Donald P. Williams Obstetricia, 21.ª ed. Barcelona:
dos 4 veces al día. Masson, 2002.
• Reposo absoluto si el sangrado es moderado-intenso 8. Oyelese Y, Anath CV. Placental abruption. Obstet Gynecol. Octubre
2006; 108(4): 1.005-16.
(>20%-1.200 mL). 9. Defallah SE, Babikir HE. Risk factors predisposing to abruptio
• Instaurar vía de acceso venoso. Si la hemorragia cesa y el placentae. Maternal and fetal outcome. Saudi Med J. Septiembre
hematócrito está estabilizado, dejar cierre heparinizado. 2004; 25(9): 1.237-40.
10. Tikkanen M, Nuutila M, Hiilesmaa V, Paavonen J, Ylikorkala O.
• Obtener grupo sanguíneo y pruebas cruzadas por si Clinical presentation and risk factors of placental abruptio. Acta
es necesario transfundir por indicación médica. Obstet Gynecol Scand. 2006; 85(6): 700-5.
• Mantener a la mujer en ayunas (moderada e intensa). 11. Sarwar I, Abbasi AN, Islam A. Abruptio placentae and its
complications at Ayub Teaching Hospital Abbottabad. J Ayub Med
• Vigilar saturación O2 mediante pulsioxiometría (gra- Coll Abbottabad. Enero-marzo 2006; 18(1): 27-31.
ve). Para que la oxigenación fetal sea adecuada, la sa- 12. Terré C, Francés L. Monitorización biofísica intraparto. Matronas Prof.
turación materna ha de ser del 95%. 2006; 7(2): 5-13.
13. Tillet J, Hanson L. Midwifery triage and management of trauma and
• Observar presencia de signos de shock hipovolémico. secind/third trimestre bleeding. J Nurse Midwifery. Septiembre-
• Preparar a la mujer para una posible cesárea. octubre 1999; 44(5).

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