Tema 18: Fármacos utilizados en los trastornos de

ansiedad y del sueño

ANSIEDAD
La ansiedad es un estado emocional normal que estimula la adaptación, motivación y aprendizaje. Un
moderado grado de ansiedad es necesario para el desarrollo personal. No obstante, en ocasiones, alcanza una
intensidad excesiva que produce síntomas somáticos importantes, pérdida del control de la conducta y
deterioro del rendimiento. Esto recibe el nombre de trastorno de ansiedad.
En 1984, Spielberger define el estado de ansiedad como una reacción emocional con sentimientos de tensión,
aprensión, nerviosismo y preocupación acompañada de activación del sistema nervioso vegetativo.
El trastorno de ansiedad, por su parte, se define como una respuesta de angustia exagerada ante determinadas
situaciones o estímulos que induce a evitarlos (escape) o a desarrollar un ataque de pánico ante la exposición.
Muchas veces no se identifica una causa que se correlacione con el proceso ansioso. Otras veces es un estado
prolongado o permanente.
Dentro de los efectos de la ansiedad podríamos diferenciar efectos fisiológicos (sudoración, taquicardia,
molestias gastrointestinales, temblor...), cognitivos (tales como pensamientos negativos) y conductuales
(manifestado por la realización de conductas compulsivas como darse atracones de comida o fumar).
El trastorno de ansiedad puede manifestarse de diversos modos:

 Crisis de angustia (panic attack): Crisis de ansiedad espontánea en cualquier momento y lugar. Se da
sin motivo aparente o puede asociarse a una causa que el paciente magnifica.
 Fobia social: Miedo y evitación de situaciones sociales o de actividad en un contexto público.
 Fobia específica
 Pánico: Crisis de ansiedad espontánea recurrente en cualquier momento y en cualquier lugar.
 Pánico de escena
 Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG):
o Ansiedad excesiva
o Preocupación
o Síntomas somáticos
o Sin evitación fóbica
o Sin síntomas depresivos predominantes
o Sin crisis de pánico
 Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)
 Ansiedad de separación: Miedo de verse separado de un pariente o cuidador.
 Agorafobia: Miedo de verse atrapado en una situación de difícil salida.
 PTSD (Trastorno por estrés postraumático): Situación traumática revivida.
Trastorno de ansiedad generalizada
El TAG se define como el cuadro clínico caracterizado por la presencia de ansiedad y preocupación
excesiva sobre numerosos acontecimientos y actividades, el cual se prolonga más de 6 meses. Se manifiesta
con inquietud, fatiga, dificultad de concentración, irritabilidad, tensión muscular y alteraciones del sueño. Es
considerado el trastorno de ansiedad más frecuente, siendo padecido por entre el 5 y el 13% de la población
en algún momento de la vida.
Abordaje terapéutico del trastorno de ansiedad

 Psicoterapia cognitivo-conductual (principal medida terapéutica)

 Farmacoterapia (si fuese necesaria)
o Ansiolíticos
 Benzodiazepinas
 Buspirona
o Antidepresivos (sobre todo en tratamientos prolongados)
 Escitalopram, paroxetina (ISRS)
 Venlafaxina y duloxetina (IRSN)
o Otros:
 Pregabalina (lyrica®)
BENZODIAZEPINAS
Son fármacos ansiolíticos, depresores selectivos del SNC, utilizados en el tratamiento de los trastornos de
ansiedad, de los trastornos del sueño y otros cuadros clínicos.

Acciones de las benzodiazepinas

Según la intensidad del efecto, las benzodiazepinas pueden actuar (de menos intensidad del efecto a más
intensidad) como ansiolítico (amígdala, hipocampo y otras zonas del sistema límbico), sedante-hipnótico
(tronco cerebral y córtex), relajante muscular (nivel central) o anticonvulsivante.
Clasificación
Las benzodiazepinas pueden clasificarse según su uso principal (ansiolíticas, hipnóticas,...) y según la
duración del efecto (vida media corta, vida media intermedia o vida media prolongada).
Los asteriscos indican cual es el fármaco más importante de cada grupo.

El diazepam (Valium como nombre comercial) es considerado el prototipo de benzodiazepinas.

Mecanismo de acción
Las benzodiazepinas actúan potenciando el efecto de un neurotransmisor endógeno denominado GABA,
el cual actúa a su vez inhibiendo la actividad de la noradrenalina, la serotonina y la dopamina, disminuyendo
así el efecto de otras vías neurológicas (es un neurotransmisor inhibidor).
GABA= ácido γ-aminobutírico
Los fármacos benzodiazepínicos se unen a un lugar específico del receptor para el GABA (receptor
benzodiazepínico) aumentando la sensibilidad del receptor GABA. El resultado es la potenciación de la
respuesta al GABA y la posterior inhibición de otros sistemas de neurotransmisión.
La unión del GABA al receptor conlleva la apertura de los canales de Cl - y la entrada masiva de cloro en
la neurona. Con ello se produce la hiperpolarización de la misma y la reducción de la excitabilidad.
Aplicaciones

 Ansiedad generalizada (TAG).

 Ataques de pánico (“crisis nerviosa”).
 Angustia, Agorafobia.
 Cuadros obsesivo-compulsivos (TOC).
 Estrés postraumático.
 Insomnio.
 Contracturas musculares.
 Epilepsia.
 Agitación. En sedación y anestesia.
Vías de administración

 Oral
 Intravenosa (midazolam, diazepam)
 Intramuscular (midazolam, diazepam)
 Rectal (Diazepam en convulsiones infantiles)
 Bucal (Midazolam)
 Intranasal (Midazolam)
Administración de Stesolid ® Diazepam rectal
Uso en niños cuando la convulsión dura más de 5 minutos (ver más abajo).
Administración de Buccolam Midazolam bucal
Uso en niños cuando la convulsión dura más de 5 minutos. Se administra en el espacio
situado entre el interior de la mejilla y la encía inferior.
Midazolam intranasal
Administración intranasal mediante atomizador. Se
usa en niños para sedación en actos diagnósticos o
tratamiento de crisis epilépticas. Se reparte la dosis
en dos jeringas (1 por fosa nasal).

Dosificaciones habituales

 Bdz acción corta (midazolam)

o 1 dosis antes de acostarse (en insomnio)
o Uso IV en sedación y anestesia
o Dosis única vía bucal en convulsiones
  Bdz acción intermedia
o 2-3 dosis al día (ansiolítico: ALPRAZOLAM)
o 1 dosis noche (hipnótico: LORMETAZEPAM)
 Bdz acción larga (clorazepato)
o 1 vez al día antes de acostarse (ansiolítico)

RAM típicas de las benzodiazepinas

 Somnolencia, sedación, aturdimiento.

 Incoordinación psicomotora, ataxia (falta de coordinación de los movimientos), disartria (pérdida de
la capacidad de articular las palabras con normalidad).
 Alteraciones cognitivas, confusión.
o Amnesia anterógrada: Es una amnesia “hacia adelante”. Se caracteriza porque el paciente no
es capaz de recordar lo sucedido a partir del momento en el que el medicamento es
administrado y hasta que cesa el efecto. Suele caer en el examen.
o Efecto rebote en habituados al dejar la medicación.
o Efectos paradójicos: Excitación, agresividad.
 Mayor riesgo de accidentes: Mayor riesgo en ancianos (fracturas de cadera).
Efectos residuales al despertar
El uso de benzodiazepinas (especialmente como hipnótico o uso esporádico) da lugar a efectos residuales a la
mañana siguiente (prolongación de sus acciones sobre el SNC).
Tolerancia
Las benzodiazepinas son consideradas el prototipo de fármacos que producen tolerancia. Es más frecuente en
benzodiazepinas de acción corta o intermedia (2 semanas). Obliga a la limitación de la duración del
tratamiento o al empleo intermitente.
Dependencia (física y psíquica)
Se define como la necesidad de tomar el medicamento para conservar las funciones normales del paciente. En
caso de no administrarlo, el paciente puede derivar en un síndrome de abstinencia, manifestado por:

 Ansiedad, insomnio, irritabilidad.

 Mialgias, náuseas, palpitaciones.
 Disforia, temblor, vértigos, sudoración.
 Intolerancia al ruido y a la luz.
Intoxicación
Las benzodiazepinas tienen un amplio margen terapéutico. No obstante, puede producirse una sobredosis
grave en asociación con alcohol, barbitúricos o narcóticos, causando depresión respiratoria y del SNC.
Como antídoto para revertir esta situación usaremos Flumazenil (Anexate®), el cual actúa inhibiendo
competitivamente al receptor benzodiazepínico. Sufrir daño hepático o tener edad avanzada son también
factores de riesgo a la hora de padecer una intoxicación.
Teratogenia
Las benzodiazepinas son fármacos potencialmente teratogénicos, especialmente en el primer trimestre del
embarazo, causando labio leporino y paladar hendido. Por ello, están contraindicadas en embarazo y
lactancia.

No se recomienda hacer uso de las benzodiazepinas durante un tiempo prolongado. Si el tratamiento fuese
 necesario durante largos periodos de tiempo, es mejor recurrir a los antidepresivos.

HIPNÓTICOS: ANÁLOGOS DE LAS BZD

Destacan los, entrecomillas, “agentes Z”:

 ZOLPIDEM (Dalparan®, Cedrol®, Stilnox®)

 ZOPICLONA (Limovan®, Siaten®, Zopicalma®)
 ZALEPLÓN
Estos fármacos se caracterizan por tener una vida media corta, duración de acción limitada y relativa
selectividad por receptores benzodiazepínicos OMEGA1. Además, difieren de las benzodiazepinas
también en la estructura química. La vía de administración utilizada es fundamentalmente la vía oral, tienen
un inicio de acción rápido y no está del todo consensuado si estos análogos son mejor tolerados que las
benzodiazepinas y si alteran o no la arquitectura del sueño.
RAM

 Similares a benzodiacepinas
 Somnolencia, amnesia anterógrada
 Efectos residuales al despertar*
 Tolerancia y dependencia
*Los efectos residuales al despertar deben ser tenidos en cuenta para prevenir accidentes relacionados con la
conducción o manejo de máquinas que impliquen riesgo (Alerta EMA 2014)
OTROS HIPNÓTICOS: ANTIHISTAMÍNICOS H1 (de primera generación)

 Difenhidramina (Soñodor difenhidramina®)

 Doxilamina (Dormidina ®)
 Hidroxicina
Recordar que los antihistamínicos H1 de primera generación sí pasan la barrera hematoencefálica, por lo que
producen efectos a nivel del SNC. Se caracterizan por:

 Tener menor eficacia, sedación diurna y tolerancia.

 Efectos anticolinérgicos, deterioro psicomotor.
 Uso en pacientes con antecedentes de RAM a benzodiazepinas o abuso/dependencia a alcohol o
sedantes.
 Se recomienda usarlos un máximo de 2-3 semanas (mejor intermitente) y sólo son aconsejable en
casos esporádicos.
MELATONINA (Circadin® 2 mg)
Es una hormona segregada por la glándula pineal que se encarga de regular los ritmos circadianos, ejerciendo
una función contraria a la luz en el ritmo circadiano. Se comercializa con las siguientes características:

 Está aprobado en insomnio crónico primario (máximo 12 semanas).

 RAM poco frecuentes.
 Acelera el sueño y mejora la calidad y duración del mismo.
 En cuanto a la administración, se usa por vía oral 1-2 horas antes de acostarse.
 Es útil especialmente en “jet lag”, ciegos y trabajadores nocturnos.
 En base a la pauta terapéutica puede actuar como medicamento o como complemento alimenticio:
 o Las presentaciones que contengan 1,95 mg de melatonina (cantidad máxima permitida) son
consideradas complemento alimenticio.
o Sin embargo, las presentaciones que contengan 2 o más mg de melatonina son
consideradas medicamento (único en 2020), por lo que requieren de prescripción médica y
solo pueden obtenerse con receta.
VALERIANA OFFICINALIS (Valerina Arkofarma® Extracto de Valeriana®)
El principal principio activo es la valeranona (forma parte de la composición química de la raíz de la
valeriana). Parece aumentar el GABA. Se vende como medicamento o como complemento dietético.
Efectividad en uso continuado (+ 6 semanas) en insomnio crónico:

 No tiene efecto en dosis simple

 Existen problemas de pureza según el preparado
En cuanto a las RAM, son raras y destacan: cefaleas, hepatotoxicidad, cardiotoxicidad, delirio. No se
recomienda su uso ni durante el embarazo ni durante un periodo de tiempo muy prolongado.

Es importante vigilar la posible aparición de dependencia psicológica a la valeriana y la melatonina. Hay

pacientes que van previamente mentalizados de que no podrán conciliar el sueño si no se toman dichos
medicamentos.