Dr.

Cuéllar/23
 Complicaciones de la Segunda
Mitad del Embarazo

http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/IMSS-058-08/ER.pdf

http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/IMSS-058-08/RR.pdf

http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/documentos/PREECLAMPSIA_ECLAMPSIA_lin-2007.pdf

Dr. Cuéllar/23
 Objetivos de esta clase
• ¿Cuáles son las complicaciones de la segunda parte del embarazo?
• ¿Causas de Mortalidad materna en México?
• ¿Cuales son los dos datos pricipales para diagnosticar Preeclampsia?
• ¿Cuál es la diferencia con el diagnóstico de Eclampsia?
• Fisiopatogenia de la Preclampsia. ¿qué es la prostaciclina 2?
• ¿Cuáles son factores de riesgo para preclampsia?
• Medidas preventivas para Preclampsia –eclampsia.
• Signos de sospecha para preclampsia.
• ¿Qué vigilar en cada consulta prenatal?
• Clasificación de la preclampsia. Datos de preclampsia Moderada.
• Datos de preclmpsia Severa.
• Datos de Eclampsia.
• Manejo de la preclampsia moderada en primer nivel.
• Manejo de la Preclampsia Severa y Eclampsia en primer nivel.
• Complicaciones de la Eclampsia.
• Sintomas y signos de Placenta Previa.
• ¿Cuales son los tipos de placenta previa?
• Factores de riesgo para P.P
• Diagnóstico de la P.P.
• Tratamiento de la PP
• Complicaciones de P:P.
• Sintomas y signos de Desprendimiento Prematuro de Placenta
• Dx. de DPP.
• Factores de riesgo para DPP.
• ¿Cuáles son los Grados de DPP?
• Tratamiento y Complicaciones de DPP.
Dr. Cuéllar/23
 Complicaciones de la Segunda Mitad del Embarazo

1 mes 2 mes 3 mes 4 mes 5 mes 6 mes 7 mes 8 mes 9 mes

4 sem 8 sem 12 sem 16 sem 20 sem 24 sem 28 sem 32 sem 36 sem

Aborto • Preeclampsia-Eclampsia
Hiperemesis gravídica • Placenta Previa (PP)
• Desprendimiento
Embarazo ectópico
Prematuro de Placenta (DPP)
Enfermedad trofoblástica

Dr. Cuéllar/23
 Causas de Mortalidad Materna
en México

• Preeclampsia .
Eclampsia 1ª causa de
mortalidad materna en
México.
• Hemorragias (Atonía
uterina, P.P. Desp. P.)
• Infecciones.

https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/432539/MM_2019_SE03.pdf Dr. Cuéllar/23

 Preeclampsia –Eclampsia

• Preeclampsia: Se definía por ser una triada, ya

No: Hipertensión, Proteinuria y a veces Edema.
• Lo más frecuente es que se presente desde la
semana 20 hasta el puerperio. Pero puede ser
antes.
• Eclampsia es cuando la paciente tiene lo
anterior más Convulsiones y/o Coma.

Dr. Cuéllar/23
 Preeclampsia

Hipertensión Edema
Signo Principal

Proteinuria*
Cuando aparece UNO
de estos signos
empezar a tomar
medidas terapéuticas, EGO: Reportan
NO ESPERAR a que microalbuminuria
estén presentes los 3. al inicio.

Dr. Cuéllar/23
 Preeclampsia Fisopatogenia
• Preeclampsia Síndrome
multisistémico con reducción
de la perfusión sistémica con
• Vasoespasmo
• Hay MENOS Prostaciclina PGI 2 y
hay más sensibilidad a
angiotensina II.
¿Los AINES que hacen?
• Activación de la coagulación
diseminada en 10% de las
pacientes.
• La filtración glomerular está Vasoespasmo
disminuida. arterial
• Daño glomerular con filtración
de proteínas(“tira proteínas”)

www.haderermuller.com

Dr. Cuéllar/23
Sin embarazo

MENOS Prostaciclina= Preeclampsia

Con embarazo

Dr. Cuéllar/23
 Epidemiología
• En E.U. 7% de todas las embarazadas. De ellas
5% harán Eclampsia (0.04 % de las embarazadas).
(Papapdakis, Dx. Clínico y
tratamiento, 2023)

• Preeclampsia Puede aparecer de la semana 20 en

delante y hasta en el puerperio.
Si hay Embarazo Múltiple o Enf. Trofoblástica puede ser
desde ANTES de la sem. 20.

Dr. Cuéllar/23
 Factores de Riesgo*
• Edad: Extremos- Menor a 20 años o mayor de 35-40
años.
• Obesidad (IMC 35 incidencia mayor con más peso)
• Primigesta (son 65%) o gran Multípara 5 emb. o más
(son 30%). “Primigesta, joven y gordita”
• Intervalo intergenésico 10 años o + años. “El pilón”
• Polihidramnios, Embarazo gemelar o triple.
• Antecedente de Preclampsia en hermanas (37% riesgo)
y las hijas (26% de riesgo) habla de un gen dominante
de penetrancia reducida.
• Antecedente de Preeclampsia (11-22%)
• T.A.= 130 mmHg sistólica o 80 mmHg diastólica
• o Segundo trimestre con 120 mmHg de sistólica o 85
mmHg de diastólica.
• Enfermedades: HTA. Diastólica de 90mmHg , Diabetes M.,
Enf. Renal crónica y Enf. Autoinmunes, Lupus.
• Antecedente o Enf. trofoblástica del embarazo
• Infecciones en el embarazo: IVU o Dentales. *Pag. 2 Guía CENETEC
http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/IMSS-058-08/ER.pdf Dr. Cuéllar/23
 Prevención de Preeclampsia*
Embarazadas con Factores de Riesgo:
• Reposo en casa en el 3er trimestre.
• Reducir el estrés.
• Ac. acetil salícilico 75-100 mg/ día V.O.
Antes de dormir
• Caseinato de calcio polvo 1gr./día.
• Si previamente era hipertensa en
tratamiento cambiar a Metildopa 250
mg/8hr* (Aldomet®) o Labetolol, Hidralazina o
Nifedipino (IECA o ARA 2 NO daño fetal). Meta ≤130/80
mmHg con comorbilidad o Meta ≤140/90 con HTA
crónica.
• NO usar heparina, NI diuréticos, NI
precursores del oxido nítrico.
http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/IMSS-058-08/ER.pdf
*primera línea CENTEC pag. 26-30
Dr. Cuéllar/23
 Sospechar Preclampsia
• Ganancia de peso superior a lo
esperado (retención de líquidos)
• T.A. Media igual o mayor a 90.
(120/80mmHg= 93) (110/70= 83)
• Edema de manos. (“no le quedan los
anillos”).
• Útero menor a lo esperado (excepto en
Emb. múltiple o mola)
• Hiper-reflexia.
• Proteinuria mínima. (microalbuminuria
o huellas de albumina en EGO)
• Infección de Vías Urinarias

Dr. Cuéllar/23
 Buscar en cada consulta
• Primero calcular la edad gestacional (semanas de gestación)
• Investigar Síntomas: presencia de cefalea, acúfenos y fosfenos.
• Peso de la paciente (vigilar el aumento de peso)
• Presión arterial medirla bien.
• Fondo uterino medirlo (corresponde con edad gestacional)
• Frecuencia cardiaca fetal, auscultarla y cuantificarla.
• Reflejos osteotendinosos. Buscar hiper-reflexia.
• Edema. Explorar su presencia y cuantas +.
• Estudios de laboratorio (biometría hemática, glicemia, examen
Acido úrico, general de orina proeteinuria?, infección urinaria?)
Buscar proteinuria (desde huellas de albumina), hiperuricemia >4.5mg/dL
es 1er biomarcador * , hemoconcentración ( Hematocrito elevado),
trombocitopenia. Realizados en etapa inicial del embarazo y los que se soliciten en consultas
subsecuentes de acuerdo al criterio médico.
*Papel el ácido úrico en la preclampsia-eclampsia
http://www.medigraphic.com/pdfs/ginobsmex/gom-2011/gom115f.pdf
Dr. Cuéllar/23
 Clasificación de la Preeclampsia
1. Preeclampsia LEVE-MODERADA:
• SIN Síntomas vasculoespamódicos
(NO Cefalea , NO acufenos, NO fosfenos, NO amaurosis
fugaz).
• T.A: ≥140/90 mmHg pero menos de 160/110.
• O elevación de 30 mmHg sistólica y 15 mmHg
diastólica de sus presiones previas. NO necesita
estar en 140/90mm Hg.
• Edema leve + (pretibial, maleolar, pies) o ausente.
• Proteinuria: ≥300 mg/L pero menos de 2 gr.
O tirilla reactiva 1+ (30mg/dl)
Cociente Proteina/Creatinina
http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/IMSS-058-08/ER.pdf
Dr. Cuéllar/23
 Clasificación de la Preeclampsia
2. Preeclampsia SEVERA*:
• (Cefalea , acufenos,
fosfenos, visión borrosa, amaurosis, diplopia).
• Dolor epigástrico cuadrante derecho en “barra”, edema
pulmonar, cianosis.
mm/hg. En reposo DOS tomas en 6 hrs. de
diferencia.
(lumbosacro, manos, cara o anasarca).
o menos en 24 hr.
en orina de 24 hr. (con +++ o ++++ en tirilla
reactiva muestras de orina).
• Creatinina sérica: > 1.2 mg/dL., solicitar depuración de creatinina
en orina de 24 hr.
• Transaminasas elevadas al doble o más.
• Trombocitopenia: <150 mil cel/mm3 *Guia CENETEC
Dr. Cuéllar/23
 Síntomas Vasculoespasmodicos
2. Preeclampsia SEVERA*:
• (Cefalea , acufenos,
fosfenos, visión borrosa, amaurosis, diplopia).
• Dolor epigástrico cuadrante derecho en “barra”, edema
pulmonar, cianosis.
Dolor abdominal epigástrico
Bisión borrosa, diplopia, o en “Barra”
Cefalea
amaurosis

Acufenos
fosfenos

*Guia CENETEC
Dr. Cuéllar/23
 3.- ECLAMPSIA
• Embarazada que presenta Convulsiones y/o
Coma, con uno más datos de hipertensión,
edema o proteinuria.

Factores que pueden alterar las proteínas en orina

SIN ser Preeclampsia:
• Ejercicio.
• Infección de Vías Urinarias (IVU)
• Densidad de la orina alta 1.030 da falsos positivos
o baja 1.010 da falsos negativos.
• Ph 8 o más da falso positivo.

Dr. Cuéllar/23
 Hipertensión arterial

Elevación de Tensión Arterial Media TAM

• 20 mmHg o más sobre cifras previas o
• TAM 105 o más absoluta.

• ¿Como se obtiene la TAM?=

Dos Diastólicas+1 Sistólica entre 3.
• ejemplos: TA120/80. 80 +80=160 +120= 280
280/3= 93. TAM=93
TA 140/90- 90+90=180+140= 320/3= TAM = 106.6

Dr. Cuéllar/23
 Edema*
• Acúmulo de líquido en espacio intersticial.
• Signo de Godete positivo presión pretibial por
30 seg.
• + es igual a pretibial, pies, maleolar.
• ++ es igual a pared abdominal o lumbosacro.
• +++ lo anterior más facial y manos.
• ++++ anasarca o ascitis.

*Guia IMSS Preeclampsia eclampsia

Dr. Cuéllar/23
 Peso en el embarazo

• El aumento de peso puede ser el primer

signo de preeclampsia.
Peso normal:
• Primer trimestre: sube 1-1.5 Kg en
todo el trimestre.
• Segundo trimestre: 1- 1.5 Kg por mes
• Tercer trimestre: 1.5 a 2 Kg por mes
• Total 8.5 a 12 kg en todo el embarazo.
• Riesgo subir 1 kg por Semana o 15 Kg o
más en todo el embarazo.

*Guia IMSS Preeclampsia eclampsia

Dr. Cuéllar/22
 Tratamiento de la Preclampsia Moderada
• Enviar con cita preferente a segundo nivel. Checar con
Trabajo Social que fue a la consulta.
• Cita diaria con M. Gral.
• Si tiene 37 sem. o más hospitalizar* 37 sem +
• Reposo diurno 3 a 4 veces al día por 20 min.
una cucharada en vaso de leche
• Dieta 6 gr. de sal son 2.4 gr de sodio.
Una cucharadita de sal tiene 2,400 mg de sodio.
No restringir la sal. Una Michelada tiene 2000 mg. de Na.
cada 8 hr
o hidralazina 20 mg /8 hr.
.
• Corticoesteroides solo en embarazos de 27-34 sem. para
maduración pulmonar.

*Guias CENETEC
Dr. Cuéllar/23
 Tratamiento de Preeclampsia severa
• Envío en ambulancia a segundo nivel.
• No alimentos por vía oral.
• Decúbito lateral izquierdo.
• Vena permeable.
• Sol. Fisiológica o Hartman 250 ml en 15 min.
• Luego 1 lt para 8 hr.
• Sonda Foley. Cuantificar orina y proteinuria con
tirillas.
• Toma de TA cada 10 min. y FC fetal.

Dr. Cuéllar/21
 Complicaciones posibles en la Eclampsia

• Síndrome de HELLP (Hemolisis, Enzimas del Liver,

Low Platelets)
• CID coagulación intravascular diseminada
• AVC .
• Edema cerebral
• Edema agudo pulmonar cardiogénico
• Insuficiencia cardiaca
• Hemorragia hepática por isquemia.
• Insuficiencia renal aguda
• Desprendimiento prematuro de placenta (DPP)
Dr. Cuéllar/23
 Tratamiento de la Eclampsia
• Sulfato de Magnesio 4 gr IV diluidos en 250
ml de glucosado en 20 min. como
impregnación.
• Principal Tx. para prevenir convulsiones
si aun es Preclampsia severa.

Dr. Cuéllar/23
 Sangrados antepartum

http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-589-19/ER.pdf

Dr. Cuéllar/21
 Cuadro clínico Placenta Previa P.P.
• SANGRADO vaginal rojo claro u obscuro brillante.
(sangrado silencioso)
• INDOLORO en el 2º o 3er. trimestre (29-32 sem.*
80%). Esto es característico para P.P.
• Sangrado súbito intermitente, con o sin ejercicio.
Puede ser posterior a coito, trauma o tacto vaginal.
• El tono uterino es normal y sin hipersensibilidad
• NO Tactos vaginales. Se puede aplicar espejo solo en
2º nivel de atención.
• Sufrimiento fetal solo al final con
el choque hipovolémico de la mamá.

“PePe sangrón no te duele,

no me toques”
*Guía CENETEC
http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-589-19/ER.pdf

Dr. Cuéllar/22
Sangrados antepartum Placenta previa

• Placenta implantada en el segmento bajo del útero

en lugar del fondo uterino. Se localiza cerca de el
orificio interno o sobre el cérvix.
Cuatro tipos:
1. P.P. Total. Cubre todo el cérvix.
2. P.P. Parcial: Cubre parcialmente el cérvix.
3. P.P. Marginal: El borde de la placenta llega al margen
del orificio cervical.
4. La Placenta baja o inserción Baja. En el segmento
inferior a menos de 3-7* cm del orificio cervical.

Dr. Cuéllar/23
 Placenta Previa

Niebyl JR, Livingston

Dr. Cuéllar/21
 Factores de riesgo Placenta Previa (P.P.)
Incidencia en E.U. 1/200 nacidos vivos.
Factores de Riesgo:
• Edad mayor a 35 años. (R.R. 4.7)*
• Tabaquismo*
• Consumo de cocaína o anfetaminas*
• Multiparidad 80 % de P.P. Es en multípara.*
• Cesárea previa 1-4%.* (más cesáreas más riesgo)
• Gestación múltiple*
• Aborto previo o Legrado*
• Cicatrices en el endometrio*
• Miomectomía
• Mujer asiática o afroamericana
*Guia CENETEC
http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-589-19/ER.pdf
Dr. Cuéllar/23
Diagnóstico Placenta Previa 20-28 sem
• Ecografía pélvica (20 sem.
tamizaje*) (28& sem. confirmatoria)
y localizar la implantación
placentaria. 95% de sensibilidad. Fetosur

Sospechar:
• Si el producto esta en situación
Transversa o Pélvica.
• Gestación Múltiple.
• Multípara o embarazada añosa.

*Tamizaje a la sem. 20 & Obstetrics and

Ginecology Pfeifer
CENETEC Pag. 89
Dr. Cuéllar/21
 Tratamiento Placenta Previa
• Todo dx. de PP en primer nivel debe ser enviada a
2º nivel. Tx. más común Cesárea cuando hay
hemorragia intensa.
El obstetra decide si:
• Es Expectante: si es un embarazo antes de la semana 37
Hospitalizar, monitorear al bebé, y sangrado escaso.
• Parto electivo y Placenta Marginal, sangrado escaso,
producto maduro por Eco y el Radio lecitina/
esfingomielina.

Dr. Cuéllar/22
 Complicaciones de Placenta Previa

.
• Placenta Acreta porque el trofoblasto invade
una musculatura que es más delgada en el
segmento bajo.
• Insuficiencia renal aguda.
• Sind. e Sheehan necrosis de hipófisis anterior.
• Agalactia postparto.

Dr. Cuéllar/22
Desprendimiento Prematuro de
Placenta normo-inserta
DPP
Clínica: “D,D,D”

Dr. Cuéllar/22
 Desprendimiento de placenta
• Ocurre en E.U. en 1/120-150 nacimientos.
• Muerte fetal 1-500 -750 con DPP

Abruptio placentae . Desprendimiento de la

placenta antes del parto. Son placentas
normoinsertas en el fondo uterino.
• SINTOMAS. Hemorragia vaginal.
• o Hemorragia oculta o contenida.
Entre la placenta y la pared uterina.

Dr. Cuéllar/22
 Diagnóstico Desprendimiento de placenta
Cuadro Clínico:
• Sangrado vaginal en cantidad variable.
• Dolor abdominal (calambre o intenso).
• Contracciones uterinas prematuras.
Que NO se controlan con tocolíticos.
• Hipertonía uterina mantenida
§ Polisistolia . Monitoreo de contracciones.
Contracciones más continuas con menor período o
incompleto de relajación. +5 contracciones en 10
minutos. http://www.imagui.com/a/1-ecografia-iA6GkpB7o

Imagen: ECO muestra coágulo

retroplacentario*.(Ver más signos radiográficos)

“Desprendimiento, Dolor, Duro” 3 Des

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/162_GPC_HEMORRAGIA_OBSTETRICA/Imss_162RR.pdf

Dr. Cuéllar/22
Diagnóstico Desprendimiento de placenta

http://www.imagui.com/a/1-ecografia-iA6GkpB7o
Dr. Cuéllar/21
 Desprendimiento de placenta
• Etiología: es la ruptura de los vasos placentarios con sangrado y
coágulo.
Factores de riesgo:
• Mujer añosa 35 años o más.
• Tabaquismo.
• Cocaína.
• Antecedente de abruptio.
• Trauma.
• Hipertensión arterial materna. 50% de las causas
• Cordón corto.
• Polihidramnios con ruptura de membranas.
• Mioma uterinos.
• Colagenopatías.
Dr. Cuéllar/23
 Grados Desprendimiento de placenta

• Desprendimiento Leve: Sangrado escaso, dolor

leve tipo calambre, SIN sufrimiento fetal y TA
materna normal.

• Desprendimiento Moderado: Sangrado

moderado, dolor abdominal moderado y CON
sufrimiento fetal demostrado en la FCF.

• Desprendimiento : lo más raro,

sangrado y dolor intenso, contracciones uterinas
continuas.

Dr. Cuéllar/23
 Tratamiento Desprendimiento de placenta
• Si el embarazo
es de término.
El Obstetra decide:
• Parto inducido dependiendo de las condiciones del monitoreo fetal.
• Parto si ya está en trabajo de parto.
Complicaciones:
• Shock hemorrágico.
• CID coagulación intravascular diseminada.
trombocitopenia. Hipofibrinogenemia.
• Insuficiencia renal.
• Sind. Seehan
• Utero de Couvelaire muy raro.
Infiltración hemorrágica de todo el miometrio

Dr. Cuéllar/23
 FIN

• Estudien Distopias y
Tumoraciones
mamarias

Dr. Cuéllar/22