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Hospital General de Subzona No.

12
General Miguel Alemn, Atoyac,
Veracruz

ESTADOS HIPERTENSIVOS
EN EL EMBARAZO
Coordinador del tema: M.G.O. JAVIER SOLIS
EXPONENTES:

Ana Dominguez Lopez


Francisco Palmeros Perez
Berenice Solano Barrios
Mildred Montero Vela

CLASIFICACIN DE ESTADOS
HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
Hipertensin
Inducida por el
Embarazo
(HIE)

Hipertensi
n
Crnica

HTC con
preeclampsia
agregada

Leve
Preeclampsi
a
Eclampsia

Severa
HELLP

Hipertensin
Gestacional

PREECLAMPSIA

Se desarrolla despus de la 20
SDG
Hipertensi
n arterial

Asociacin

Proteinuria

ECLAMPSIA

>30 mmHg sistlica y


> 15 mmHg diastlica
>140/90 si no se
conocan
las cifras previas

> 300mg/24hrs
> 30mg/dl en
muestras aisladas

Aparicin de convulsiones en una paciente con


preeclampsia sin que pueda ser causa de otras
causas.

Hipertensin
Crnica
Es aquella que existe previamente a la gestacin o antes de la
20 SDG o 12 SDG despus de la terminacin del embarazo.
Hipertensin Crnica con preeclampsia
agregada
HAS Crnica acompaada de proteinuria y edema
generalizado.
Hipertensin
Gestacional
Elevacin de la tensin arterial despus de la 20 SDG, parto
o puerperio sin otros signos de preeclampsia.

EPIDEMIOLOGA
1. Durante el ao 2004, en Mxico, se report la mortalidad
materna en 62.6 muertes maternas por cien mil nacidos, mas
frecuente en primparas, multparas aosas y en las mujeres de
raza negra.
2. La HAS ocurre en 6-10% de los embarazos en Mxico, 6-8% en
UK y 6-8% en USA.
3. Las EHE y en especial la preeclampsia son la principal causa de
morbimortalidad perinatal y materna en Mxico y 2da en pases
desarrollados
4. La preeclampsia ocurre en 7% de las mujeres embarazadas;
siendo en 70% nulparas y 30% multparas. En la preeclampsia
severa se asocia hasta en un 20% a la microangioptica
trombtica y hemlisis intravascular, conocido tambin como
sndrome de HELLP

Sin placenta no hay preeclampsia

ETIOLOGA
Es desconocida.
Los factores mas aceptados son:
Desarrollo anormal de la placenta (factor
placentario)
Remodelacin anormal de arterias espirales
Defectuosa diferenciacin del trofoblasto
Hipoperfusin, hipoxia, isquemia
Factores inmunolgicos
Mala adaptacin materna a los antgenos
paternos/fetales
Una forma de rechazo inmunolgico de la madre al
injerto que son el feto y la placenta

Factores genticos

Mujeres primigestas con antecedentes familiares de preeclampsia


tienen un riesgo de 2 a 5 veces mayor de desarrollar la enfermedad
que las mujeres primigestas sin antecedentes.

El riesgo de preeclampsia se multiplica por ms de 7 veces en las


mujeres que han tenido preeclampsia en un embarazo anterior.

Las esposas de los hombres que eran el producto de un embarazo


complicado con preeclampsia son ms propensas a desarrollar
preeclampsia que esposas de hombres sin historia de madres con
preeclampsia.

Una mujer que quede embarazada por un hombre cuya pareja


anterior tuvo preeclampsia tiene mayor riesgo de padecer este
trastorno.

Disfuncion endotelial sistmica

Todas las manifestaciones clnicas de la preeclampsia pueden explicarse


como una respuesta a la disfuncin endotelial sistemica.

La hipertensin es causada por un control alterado endotelial del tono


vascular, la proteinuria y el edema son causados por el aumento de la
permeabilidad vascular, y la coagulopata es el resultado de la expresin
endotelial anormal de procoagulantes.

Dolor de cabeza, convulsiones, sntomas visuales, dolor epigstrico, y la


restriccin del crecimiento fetal son las secuelas de la disfuncin
endotelial en la vasculatura de los rganos diana, tales como el cerebro, el
hgado, el rin, y la placenta.

Inflamacion e infeccin
Una respuesta inflamatoria excesiva sera causante de la disfuncin
endotelial
En estudios realizados utilizando anticuerpos antitrofoblasto se han
encontrado cantidades de micropartculas de sincitiotrofoblasto 3
veces mayores en las mujeres con preeclampsia que en las gestantes
normales (41 ng/ml frente a 16 ng/ml). Estas micropartculas llevan
protenas anti-angiognicas como sFlt1 y sEng fuertemente
relacionadas al estado preeclamptico.
Adems se ha demostrado un mayor riesgo de preeclampsia en
gestantes con con infeccines del tracto urinario y enfermedad
periodontal.

Factores Maternos:
- Edad Mayor de los 40 aos
- Raza negra
- Antecedente de HAS Crnica
- Enf. Renal Crnica
- Diabetes
- Obesidad
- Embarazo Gemelar
- Sx. Antifosfolpido.

FISIOPATOLOGA
Compromiso de
placentaria

la

circulacin

tero

Liberacin de tromboplastina
(microcogulos y
vasoconstriccin)
Dao Renal
(Endotelosis)

Prdida
de
protenas
en orina
Disminucin de
la presin
coloidosmtica

Microinfarto
s
en SNC
Cefalea
Fosfnos
Convulsin

Infarto Heptico

Elevacin de
transaminasas

Distensin
de la
capsula

Trombosis
Intravascular
Anemia
Microangiopti
ca
(Hemlisis)

Destrucci
n de
Plaquetas

Epigastralgia
Dolor en HD
Ruptura
Heptica

Edema

HELLP

CLNICA
SNTOMAS DE ALARMA PARA
PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA
Nausea, vmito, cefalea.
Epigastralgia o dolor en el cuadrante
superior derecho del abdomen
Trastornos de la visin
Hiperreflexia generalizada
Estupor
Irritabilidad

CLNICA
HAS: Definida como TA > 140/90 en 2 tomas con un intervalo
al menos de 6 horas o el aumento de >30mmHg en la
sistlica y >15mmHg en la diastlica sobre los valores
normales.
PROTEINURIA: Igual o mayor de 300mg en orina de 24hrs o
30mg/dl en muestra aislada. Desaparece despus del
parto.

CLNICA
EDEMA GENERALIZADO (no imprescindible): En cara y
manos de carcter persistente a pesar del reposo, pudiendo
generalizarse y en su grado ms extremo, producir EAP.
FILTRADO GLOMERULAR:
- Suele ser normal con niveles de angiotensina y renina
bajos.
- Se produce edema extracelular debido a la
hipoproteinemia y a
la lesin vascular.
-Debido a la disminucin del aclaramiento del acido
rico se
produce la hiperuricemia, al igual que la
retencin de sodio.

Preeclampsia
Leve

1. >140/90 en paciente normotensa. Se requieren al


menos 2 tomas con diferencia de 6 hrs entre cada una
con la paciente en reposo.
2. Proteinuria: >300mg en una coleccin de orina de 24hrs
o reporte de tira reactiva de por lo menos 30mg/dl en
dos muestras tomadas al azar no en un lapso mayor de
7 das.

Colegio real de Ginecologa y Obstetricia (RCOG por sus siglas en ingls Royal College of Obstetricians and Gynaecologist)

Preeclampsia
Severa
Si uno o mas de los siguientes criterios est presente:
1. Presencia de TA >160/110 en 2 ocasiones con un intervalo de
6hrs
2. Proteinuria de 2gr *# o mas en orina de 24 hrs o bien 3+ en
examen cuantitativo con tira reactiva en una muestra de orina
tomada al azar
3. Oliguria: <500ml en 24hrs
4. Creatinina srica >1.2mg/dl
5. Trastornos cerebrales o alteraciones visuales persistentes
(escotoma o visin borrosa)
6. Edema Agudo de Pulmonar (por sobrecarga hdrica)
7. Dolor epigstrico o en cuadrante superior derecho del abdomen.
8. Disfuncin heptica con elevacin al doble de la TGO o de la
TGP
9. Trombocitopenia (< 100.000)
10.CID
11.RCIU

Sx. De HELLP
Se considera una variante atpica de la preeclampsia que consiste
en:
Hemolisis microangioptica,
Elevacin de las enzimas hepticas (TGO/AST >70U/L LDH >600U/L,
Bilirrubina total > 1.2 mg/dl )
Trombocitopenia (<100.000)

CRITERIOS DE
GRAVEDAD

TA sistlica >160 mmHg


TA diastlica >110 mmHg
Proteinuria 2gr o mas /24 hrs
Creatinina >1.2mg/dl
Hiperuricemia >6mg/dl es pronostico de complicacin perinatal
(JOGC 2008)
Plaquetas <100.000 o anemia microangioptica
Elevacin de enzimas hepticas (TGO >70 UI/l, LDH >600 UI/l)
dolor epigstrico o vmitos.
Cefalea intensa o alteraciones visuales (Fosfnos)
Edema pulmonar
Oliguria (<600ml/24 hrs)
Hemorragia retiniana, papiledema o exudado en fondo de ojo.
Sndrome de HELLP: Hemlisis, elevacin de transaminasas y
trombocitopenia

TRATAMIENTO
El tratamiento definitivo es la terminacin del embarazo.
MEDIDAS GENERALES
Se debe mantener a la gestante en decbito lateral izquierdo
con una dieta normosdica rica en protenas; controlando la
tensin arterial y la diuresis.
Tratar de evitar estmulos luminosos y acsticos fuertes para no
desencadenar convulsiones

TRATAMIENTO
HIPOTENSORES
Se utilizan cuando la TA diastlica es mayor a 100 mmHg, sin
modificar el curso de la enfermedad (son solo tratamiento
sintomtico)
a) Vasodilatadores Arteriales:
- ALFAMETILDOPA ORAL: Accin lenta, es el de eleccin
como tratamiento ambulatorio en casos leves.
-

HIDRALACINA PARENTERAL: Accin rpida,


eleccin intrahospitalario en casos graves.

es

el

de

LABETALOL: (alfa y beta bloqueantes) y NIFEDIPINO


(Calcioantagonista) son tratamiento alternativos NO
definitivos.

TRATAMIENTO
ESTAN CONTRAINDICADOS
IECAS (Son teratgenicos, pueden producir Oligohidramnios,
falla renal)
DIURETICOS (Disminuye el flujo tero placentario)
DIAZOXIDO ( Teratgeno)
SEDANTES
Se suelen utilizar las benzodiacepinas como tratamiento de las
convulsiones agudas.

TRATAMIENTO
ANTICONVULSIVANTES
Sulfato de Magnesio IV

Tx de eleccin en la profilaxis de convulsiones y tratamiento


de las mismas.

Bloquea la accin del calcio en la placa neuromuscular y en


las clulas miometriales.

Efecto:
cerebral.

A dosis altas, es txico, produce disminucin de ROT, oliguria


y depresin respiratoria. Bajo estricta vigilancia de la uresis y
FR.

En caso de intoxicacin el antdoto es gluconato de calcio 1gr


IV

Hipotensor,

diurtico,

tocoltico

y vasodilatador

TRATAMIENTO
Se puede utilizar en los siguientes esquemas de administracin:
A) Esquema IM de Pritchard:
Impregnacin: 4G IV en 3-5 minutos + 10g IM
Mantenimiento: 5 g IM c/4hrs (en concentracin al 50%)
B) Esquema IV de Zuspan:
Impregnacin: 4G IV en 3-5 minutos + 10g IM
Mantenimiento: 1-2 g IV por hora.
C) Esquema IV de Sibal:
Impregnacin: 6G IV en 10 minutos
Mantenimiento: 2-3 g IV por hora.
D) Esquema Zuspan modificado:
Impregnacin: 4G diluidos en 250ml de gluc5% en 20 minutos
Mantenimiento: 1-2G IV/hr en infusin IV continua

TRATAMIENTO
Nivel normal de magnesio (Mg) en plasma: 1.52.5 mg/dl
Nivel de Mg teraputico recomendado: 4.8 a 8.4 mg/dl
Nivel del Mg con dosis de impregnacin: 5-8mg/dl
Nivel de Mg con dosis de mantenimiento de 1g por hora:
3-4mg/dl

ALERTA DE SIGNOS.!!! Toxicidad del sulfato


de Mg
ROT (-)
9-12mg/dl
Uresis dismuda <30ml/hr
Paro respiratorio
14.6mg/dl
Parlisis
15mg/dl
Paro Cardaco
30mg/dl

CONDUCTA
OBSTTRICA

VIA VAGINAL

Se induce en EAT o Pto >34 SDG, cuando hay madurez pulmonar y


no existe descompensacin materna. Salvo si existe un FTDP,
empeora el estado de la madre o se sospecha SFA en los cuales se
indica cesrea.
CESAREA URGENTE
Independiente de la edad gestacional una vez controlada
situacin materna.

la

Casos graves:
- Preeclampsia en donde no hay control de las TA.
- Eclampsia (VA permeable, O2, Anticonvulsivante IV)
- DPPNI.
La TAC o RMN indicadas cuando las convulsiones son atpicas o se
prolonga el coma.

CONDUCTA
OBSTTRICA

INDUCTORES DE LA MADURACION
-Si el feto es <34 SDG y hay estabilidad materna se debe iniciar
esquema de maduracin pulmonar ya que disminuye la mortalidad
respiratoria fetal considerando una ventana de 24 hrs al termino
del esquema.
-Si el feto es >34 SDG la interrupcin del embarazo una vez
estable la madre es la mejor opcin. Se pueden utilizar
prostaglandinas cervicales incrementaran el porcentaje de xito
para parto.
-Los esquemas son:
Dexametasona: 6 mg IM cada 12 horas, 4 dosis
Betametasona: 12 mg IM cada 24 horas, 2 dosis

CONDUCTA
OBSTTRICA
ESTADO FETAL
AMNIOCENTESIS: Madurez Pulmonar
US: Crecimiento fetal, mediciones fetales, cantidad de LA
insercin y grado de madurez placentaria.
PSS: Trazo cardiotocogrfico
PBF: PSS y US con deteccin de datos adicionales del feto en
cuanto a movimientos respiratorios, corporales, etc.)

SEGUIMIENTO
- Aunque la TA disminuya inicialmente, usualmente en las
siguientes 24hrs se vuelve a elevar.
- Se debe tener en cuenta el riesgo de convulsiones tardas
(44%)
-La incidencia de eclampsia y preeclampsia severa disminuye
en el 4to da posparto.
- Se debe continuar con el tratamiento antihipertensivo hasta
por 3 meses teniendo como objetivo TA < 160/100.

SEGUIMIENTO
-Mujeres que continan en la 6ta semana posparto con
hipertensin y proteinuria se debe descartar la posibilidad de
dao renal.
-El uso de AMD en el posparto puede causar depresin en las
pacientes, se puede utilizar labetalol, atenolol, nifedipino y
enalapril individuales o combinados.
Planificacin familiar:
El antecedente de preeclampsia, es el factor con mayor peso
predictivo de repeticin en embarazos subsecuentes.

COMPLICACIONES
MATERNAS
FETALES
Sndrome de Hellp
Nacimiento prematuro
Hemorragia obsttrica
RCI
DPPNI
Oligohidramnios
Convulsiones
SFA
Coagulacin intravascular diseminada
Evento cerebral vascular
Insuficiencia renal aguda
Edema pulmonar agudo
Estado de coma

PRONSTICO
- MATERNO
- En caso de eclampsia muerte materna es de
1.8%.
- 3era causa de muerte materna.
- Predispone a HAS crnica.

PREVENCI
N
- Administracin de ASA (100mg) desde los primeros meses de
gestacin ayuda a la disminucin de la incidencia de
preeclampsia. (JOGC, 2008)
-Ingesta de Calcio (<600mg/da) es recomendable suplementar
con calcio oral (al menos 1gr/d) disminuye la incidencia de
preeclampsia en embarazadas con factores de riesgo (JOGC, 2008)

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