Dr.

Cuéllar/23
 Complicaciones de la Primera Mitad
del Embarazo

http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-SS-026-20/ER.pdf

http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/IMSS-088-08/ER.pdf

http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/IMSS-088-08/RR.pdf

Dr. Cuéllar/23
 Objetivos de esta clase
• ¿Cuales son las complicaciones de la primera mitad del embarazo?
• Definición de Aborto y tipos de aborto .
• Epidemiología básica del aborto.
• Factores de riesgo para aborto (Ant. Heredofamiliares, No patológicos, Patológicos, G.O.)
• Etiología más frecuente de aborto espontáneo.
• ¿Cuales son los 7 tipos de aborto espontáneo?.
• Aborto inducido. Motivos y marco legal.
• Diagnóstico clínico de aborto.
• Exámenes de laboratorio o imagen para el Dx. de aborto.
• Tratamiento del aborto. Cuando hospitalizar
• Hiperemesis gravídica.(C.clínco, Dx. y tratamiento)
• Factores de riesgo para embarazo ectópico.
• Cuadro clínico de embarazo ectópico.
• Diagnóstico de embarazo ectópico.
• Tratamiento del embarazo ectópico.
• Factores de riesgo para Enfermedad Molar.
• ¿Cuales son los Tipos de embarazo molar?
• Cuadro clinico de la Mola Completa
• Etiopatogenia de mola completa
• Dx. de mola Completa
• Posibilidad de malignización de Mola Completa
• Cuadro clínico de la Mola Incompleta
• Etiopatogenia de mola incompleta
• Dx y Tratamiento general de las molas
• Tipos de Neoplasia trofoblástica.
• Factores de buen pronostico en la neoplasia metastásica.
Dr. Cuéllar/23
 Complicaciones de la Primera Mitad del Embarazo

1 mes 2 mes 3 mes 4 mes 5 mes 6 mes 7 mes 8 mes 9

4 sem 8 sem 12 sem 16 sem 20 sem 24 sem 28 sem 32 sem 36 sem

Embrión 11 sem. Feto

Aborto Obito

Hiperemesis gravídica
Embarazo ectópico Dr.Cuéllar

Enfermedad trofoblástica

Dr. Cuéllar/23
 Caso Clínico

Mujer de 33 años, acude por sangrado

transvaginal en manchas, escaso y dolor leve en
hipogastrio. Desde hace 24 hr..
Amenorrea de 8 sem. Antecedentes-
Escolaridad: preparatoria. Casada.
G-3, P-0,C-2, A-0. Tabaquismo: fuma 10 cigarros al
día.

Dr. Cuéllar/23
 Aborto
• Es la expulsión del producto o terminación del
embarazo antes que el producto sea viable. Antes o
hasta la semana 22* de gestación o con peso menor a
500 gr.*
• Amenaza de aborto temprana <14 sem. de gestación.
• Amenaza de aborto tardía 14-22 sem. de gestación.

Espontáneo
Existen dos tipos de aborto:
Provocado o
Inducido
http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-SS-026-20/ER.pdf

*Guías CENETEC Dr. Cuéllar/23

Aborto Espontáneo Epidemiología

• 80% suceden en las primeras 13 Sem.

embarazos tempranos*.
• México 20-25%* Guía Cenetec pag.8 .

• 20% tienen sangrado en embarazo de las cuales 3-16%

abortarán.

• Ocurre en 15 % de embarazos (EU)

(Sind. Down 1/200 en embarazadas de 35 años o más). *Guía CENETEC pag. 8

http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-SS-026-20/ER.pdf

Dr. Cuéllar/23
 Aborto -Factores de Riesgo* Anegret Raunigk
65 años 13 hijos
+ Embarazo cuatrillizos

1. Edad materna y paterna mayor a 35 años (por aneuploidias)

2. IMC mayor a 25 k/m2 (sobrepeso u obesidad)
3. Tabaquismo, alcohol, cafeína, cocaína.
4. Alteraciones Anatómicas uterinas. Como
Miomatosis. Adherencias uterinas no hay evidencia.
5. Pólipos mayores a 2 cm
6. Aborto previo (5% más posibilidad de otro aborto)
7. Diabetes M. con descontrol
8. Disfunción tiroidea (en duda).
9. Anticuerpos Antifosfolípidos
más aborto recurrente, (Ac. anticardiolipinas) *

NO se ha demostrado riesgo con

• actividad sexual
• estrés
• ni marihuana
http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/IMSS-088-08/ER.pdf

Dr. Cuéllar/23
 Etiología Aborto Espontáneo
Etiología o causa principal: http://locosxla100cia.blogspot.mx

Alteraciones cromosómicas
esporádicas (60%).
• Las Trisomías Autosómicas es lo
más frecuente (40%*- otros autores 75%)
Sind. Down (trisomía 21).
• Después Monosomías 45X
(anomalía simple más común, Sind. Turner).
Otras:
Triploidias 69XXY, Tetraploidias 92,
Translocaciones, Mosaicismo.
*Guias CENETEC Dr. Cuéllar/23
Aborto Espontáneo 7 TIPOS de Cuadro Clínico
Sangrado transvaginal cualquier cantidad y/o Dolor
tipo cólico (hasta la Sem. 20).
1. AMENAZA de aborto (threatened abortion) :
Sangrado sin dilatación cervical, ni pérdida de
tejido. 25% “manchan” en el primer trimestre y 3-
16% de ellas abortarán. ECO en la sem. 6 para ver
viabilidad del producto.
2. Aborto INEVITABLE o Inminente*: Sangrado puede
ser abundante, con ruptura de membranas
pero SIN dilatación del cervix. (unavoidable abortion)

3. Aborto en EVOLUCIÓN: Sangrado más abundante,

CON modificación Cervical (borramiento y dilatación).
4. Aborto INCOMPLETO: Expulsión parcial del
producto.
http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/IMSS-088-08/ER.pdf
Pag 36 19-08 Spontaneus pregnancy loss. Current McGrawHill 2023
Dr. Cuéllar/23
 Pag. 36

“Imnevistable”

http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/IMSS-088-08/ER.pdf

Dr. Cuéllar/23
Dr. Cuéllar/23
 Aborto Espontaneo puede ser:
5. Aborto COMPLETO. Expulsión del producto y toda la
decidua.
6. Aborto FALLIDO o Diferido: Muerte fetal sin
expulsión en un período largo de tiempo (missed
abortion). Desparecen los síntomas de embarazo.
Puede no tener dolor. Útero más pequeño.
7. Aborto RECURRENTE, HABITUAL o de REPETICIÓN: 3
o más abortos espontáneos consecutivos. (*2
espontáneos o más es aborto recurrente o
repetido Cenetec)
Investigar después de 2 o 3 abortos
si es de mayor edad.

• Miscarriage= aborto espontáneo.

• Fetal demise= muerte del feto (óbito) después de la sem. 20. *Guía CENETEC

http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/IMSS-088-08/ER.pdf
Dr. Cuéllar/23
Aborto Espontaneo puede ser:

Dr. Cuéllar/23
Aborto Inducido

Dr. Cuéllar/23
Dr. Cuéllar/23
 Diagnóstico del aborto

1.- Examen Físico: Dolor o sensibilidad a la

presión en la sínfisis del pubis.
• Examinar la condición del cérvix (¿cerrado?,
¿abierto? Cantidad de sangrado?).
2. Cuantificar gonadotrofinas coriónicas,
normalmente deben duplicarse cada 2 o 3
días. Y logran un máximo a los 80 días de
embarazo (casi 12 sem.) Si no suben así, el
producto NO es viable.
3.- ECO debe demostrar producto viable.
Ver Anillo gestacional, embrión, latido cardiaco,
saco vitelino.
Si el saco gestacional es menor para la edad, el
aborto es inevitable (es un estudio complementario).
http://diariodeunmedicoii.blogspot.mx
Dr. Cuéllar/23
 Tratamiento del aborto
Amenaza de aborto:
1.- Reposo Relativo en cama (puede pararse
al baño) NO es reposo absoluto.
2.- Legrado uterino. En todos los demás abortos.
Tratar vaginitis o vaginosis
Antes del legrado*.
3.- Abortos menores de 7 sem. puede darse
Mifepristona 600 mg. y Misoprostol 800μgr. Oral. *
Metrotexate y Misoprostol en mayores de 9 sem. 1 mes
para aborto completo (no tan aceptado por la paciente)
4.- No dar antibióticos profilácticos*.

*Guías CENETEC

Dr. Cuéllar/23
Cuando hospitalizar a la paciente

• Cérvix dilatado
• Sangrado vaginal abundante
• Salida de líquido amniótico

Current 2023
Dr. Cuéllar/23
• HIPEREMESIS GRAVÍDICA

esmas.com

Dr. Cuéllar/23
 Hiperemesis gravídica Cuadro clínico, Tx.
Náusea y VOMITOS en la sem. 4-10
hasta la 20.
Frecuentes, sin horario que llevan a la
deshidratación, perdida de peso y
desequilibrio hidroelectrolítico ,
alcalosis hipoclorémica e hipopotasemia
(sin fiebre, sin dolor abdominal, sin cefalea, sin datos
neurológicos).
Hospitalizar cuando NO tolera ningún
alimento, ni agua, deshidratación,
perdida de peso o con mola H..
Rehidratar y dar Antieméticos:
Piridoxina B6 50-100 mg /dia con Doxilamina
(Festomar®), Metoclopramida 10 mg./6 hr VO o IV
Prometazina 25 mg, cada 4-6 hr. Rectal o IV,
Dr. Cuéllar/23
 Primperan® Tab. 10 mg.

Festomar® caps. 10 mg.

Hospitalizar
Jennifer R. Niebyl, MD Solución salina IV, K de
The Pharmacologic Management
of Nausea and Vomiting of Pregnancy acuerdo a electrolitos
The Journal of Familly Practice, Vol 63,No. 2

Dr. Cuéllar/23
 Embarazo Ectópico
o Tubario

http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/IMSS-182-09/ER.pdf

Dr. Cuéllar/23
 Embarazo Ectópico
Factores de riesgo: 50% NO tienen F. Riesgo
• Tabaquismo (32%)
• DIU (13 %)
• Enf. Pélvica Inflamatoria (2-4%)
• Endometriosis
• Embarazo ectópico previo (7-10%)
• Cirugía tubárica (13%)
• Técnicas de reproducción
artificiales (5%)
• Exposición a Dietiletilbestrol
http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/IMSS-182-09/ER.pdf
Dr. Cuéllar/23
 Embarazo Ectópico
El E. Ectópico ha crecido en prevalencia con un 2% en E.U.
Primera causa de muerte materna (3-4%) en el primer trimestre
en E.U..
En México prevalencia 1/200 a 1/500 embarazos (2007)
Síntomas: una paciente con E.E. puede presentar
1.- Escaso Sangrado transvaginal o manchado en
el primer trimestre (12 sem.) es el síntoma más
común de embarazo ectópico. Generalmente
entre el día 7 y 14 de la Amenorrea (se puede
confundir con menstruación o aborto).
2.- Dolor abdominal unilateral pungitivo (2º
síntoma en frecuencia), severo, intenso , puede
hacerse difuso e irradiado al hombro.
3.- Mareo, palpitaciones y Síncope. Masa Anexial
J Fam Plann Repr 2011
Laboratorio: Prueba de embarazo positiva, pero
GhC baja Triada: Amenorrea, sangrado y dolor.

Dr. Cuéllar/23
 Embarazo Ectópico
Implantación del embrión fuera del útero.
99%

80%

1. Trompa 99%
1.1 Ampula 80%
1.2 Istmo, Fimbria e Intersticial.
2. Ovario
3. Cervical
4. Abdominal
5. Heterotópico (1/100 en fert. In vitro) dos
ovulos, uno intrauterino otro extrauterino
Dr. Cuéllar/23
 Diagnóstico Embarazo ectópico
• Los síntomas y signos NO son
suficientes para el diagnóstico.
(sangrado 70%, masa anexial
palapable 10-50%, dolor variable)

Exploración puede ser normal si no se

ha roto.
• Puede llegar en choque 20% , por
hemorragia e hipotensión si hay
ruptura.

Dr. Cuéllar/23
 Diagnóstico Embarazo ectópico
Realizar 2 exámenes para el diagnóstico:
• Primero ECO transvaginal en toda sospecha de
E. Ectópico y también cuantificar hGCβ
Gonadotrofina Coriónica Humana sub unidad β

Toda mujer en
edad fertil
con DOLOR
ABDOMINAL
Pedir prueba de
embarazo.

Dr. Cuéllar/23
 Embarazo Ectópico E.E.
• En el embarazo ectópico, la concentración de
hCG es ligeramente menor que en un
embarazo normal (1,000 a 2,000 UI/ml abajo).
• Si hay HGCβ negativa excluye el E.E. Con
embrión vivo. O sea si embarazo producto ya no es viable.
• Cuando las concentraciones ya son
mayores a 1500-2000 UI* debe observarse por
ultrasonido V. el saco gestacional (concepto
establecido por Kadar, llamada “zona de
discriminación”.
2 mil a 6 mil UI debe haber saco gestacional en el
útero, si no está, buscar masa anexial por ECO
vaginal (High ultrasound definition) es más sensible.

*Guia CENETEC
http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/IMSS-182-09/ER.pdf
Pag.16 Dr. Cuéllar/23
masa útero
Anexo vacio

Dr. Cuéllar/23
Zona de Kadar o
discriminación
Debe haber saco gestacional
en útero. Si no es EE

Dr. Cuéllar/23
 Tratamiento Embarazo ectópico
Tratamiento
• Laparoscopía. Pacientes estables
• Laparotomía en pacientes inestables hemodinamicamente o que
se sospecha E.E. abdominal.
• Salpingectomía. Quitar la trompa si está muy dañada.
• Salpingostomía linear mujeres con paridad NO satisfecha.
• Resección cornual. E.E. intersticial.
• Ooferectomía. E.E. en ovario.
• Metrotrexate. E. Ectópico pequeño (saco gestacional <3.5 cm) no
complicados y menos de 2,000 UI/l de HGCβ.
Sin Choque.
• Post tratamiento: Hacer cuantificaciones seriadas HGCβ sube 30% aprox.
Desde el inicio y debe estar Negativa con Tx. a los 28 días.
Molina,A. Tratamiento conservador, laparoscópico y médico del embarazo ectópico.
Ginecol Obstet Mex 2007
Dr. Cuéllar/23
 Embarazo ectópico

-2000 UI/l GFC β

+2000 UI/l GFC β

Obstetrics and Gynecology ,Peifer, Lippincott

Dr. Cuéllar/23
• Enfermedad Trofoblástica

http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/228GER.pdf

http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/228GRR.pdf

Dr. Cuéllar/23
 Enfermedad trofoblástica molar

• Factores de Riesgo para Mola*

1.- Mujer añosa de 40-50 años (40-50%)
(Inst. Nacional del Cancer USA tambien Menores de 20 años)

2.- Mola previa 10 veces más riesgo. (50%)

3.- Aborto previo (25 %)
4.- Embarazo previo de término (20%)
5.- Embarazo ectópico previo (5%)

*Guia CENETEC
Pag. 11
http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/228GER.pdf
Dr. Cuéllar/23
 Tipos de enfermedad Trofoblástica molar

• Proliferación anormal del trofoblasto de la placenta.

Se clasifica en:
1.- Embarazo Molar (mola hidatidiforme) 1/1,500 emb. en E.U. En Asia 1/125
emb.

Mola Completa o Clásica. La más Común (SIN embrión)

Mola Incompleta o Parcial más Rara (CON embrión).

2.- Neoplasia trofoblástica gestacional.

– No metastásica
– Metastásica (alto riesgo y mal pronóstico o bajo riesgo y
buen pronóstico)

Dr. Cuéllar/23
 Mola hidatidiforme o embarazo molar
Completa o clásica
Cuadro clínico:
• Sangrado en el primer trimestre del embarazo, puede
ser intenso (90%).
• Utero mayor a lo esperado para la edad gestacional
(40%)
• Sin foco fetal (sem.10 con Doppler).
• Puede tener datos de hiperemesis. Preeclampsia,
hipertiroidismo. Quistes ováricos.
• Puede arrojar vesículas trans vaginales.
• El dolor abdominal es raro y poco intenso &.
• Hiperemesis &.

&INH Instituo Nacional del Cáncer USA

Dr. Cuéllar/23
 Mola hidatidiforme o embarazo molar
Etiopatogenia
• Completa o clásica: Es la más Diploidia paterna
frecuente 90%. Espermatozoide en
“Ovulo vacio” sin DNA. DNA del
padre (46XX o 46XY) todos derivan
del padre. No hay feto.

Factores de riesgo : Obstetrics and Gynecology ,Peifer, Lippincott

• Mujer añosa (40 o más años)

• Dieta baja en vitamina A.
• Alta en grasas animales.
• Pronóstico malo si dura más
de 4 meses.

Dr. Cuéllar/23
Mola hidatidiforme Completa Diagnóstico
– Gonadotrofinas coriónicas, más de
100 mil UI/ml.
– Ultrasonido muestra útero lleno de
vesículas. Degeneración hidrópica de
las vellosidades
– Complicación de malignidad* en 2-
32 % CENETEC
Dra. Luz C. González

La histología muestra:
– Vellosidades aumentadas y
edematosas.
– SIN los vasos de las vellosidades
– Proliferación difusa del lecho velloso
– NO hay feto Wikipedia Creative commons

Dr. Cuéllar/23
*Otros autores 15-20% maligniza
 Mola hidatidiforme o embarzo molar

Mola Incompleta o Parcial:

• Etiología: Un óvulo normal fertilizado por
DOS espermas. Resulta un cariotipo Triploidia
69XXX, 69XXY o 69XYY.
• Factores de riesgo :
• Mujer añosa (40 o más años)
• Dieta baja en vitamina A
• Alta en grasas animales.

Obstetrics and Gynecology ,Peifer, Lippincott

Dr. Cuéllar/23
 Mola hidatidiforme o embarazo molar
Incompleta o parcial
Cuadro clínico:
• Sangrado en el primer trimestre del embarazo-
• Más raro que sea abundante o que presente
hiperemesis, preeclampsia, quistes ováricos o
hipertiroidismo.
• ECO: SI HAY FETO. GCH: menos elevadas.
• Puede terminar en aborto espontáneo.
• Complicación: de malignidad en 5 %.

Dr. Cuéllar/23
 Diagnóstico y tratamiento de las MOLAS
B.H, Gonadotrofina CH, Pruebas tiroideas, función renal y hepática.
Rx. deTórax.(metástasis?) Eco Uterino.

Tratamiento: Dilatación cervical y legrado uterino.

Con ECO DE CONTROL, para valorar el legrado completo.
Histerectomía si ya no desea embarazo.
Seguimiento: 20 % la M. Completa pasa a neoplasia trofoblastica y
4-5% de la M. Incompleta.
• En 9-11 sem., las GCHβ deben estar normales.
• Seguimiento: Después hacer cada Sem/3 sem, cada mes /6 meses
y luego cada año.
Si se eleva la GCH en este seguimiento, amerita quimioterapia.
Puede embarzarse después de un año si no hay elevación de GCH.
Riesgo de segunda mola 1%.

Dr. Cuéllar/23
 Neoplasia trofoblástica gestacional
Diagnosticarla cuando después de un embarazo
molar y legrado Persiste o se vuelve a Elevar la
GCHβ. Generalmente por 3 semanas.
Puede ser:
• NO METASTÁSICO (lo más común )
No metastásico 100% curable con Metrotexate
(inhibe síntesis de purina) y después Leucovorin
(ácido folínico) 24 hr después del metrotexare.
No dar ácido fólico.

• METASTÁSICO.
Dr. Cuéllar/23
 Neoplasia trofoblástica gestacional
• METATASTÁSICO
Factores de BUEN pronóstico:
• Duración menor a 4 meses.
• Títulos bajos de GCHβ previo al Tratamiento
40 mil UI/ml o menos.
• SIN metástasis cerebrales ni hepáticas.
• SIN quimioterapia previa.
Factores de mal pronóstico exactamente lo contrario a lo
anterior.
Tx. Multiquimio (etoposide,metrotexate, actinomicina,
ciclofosfamida y vincristina) MÁS Cirugía y Radiación.

Dr. Cuéllar/23
• FIN
• Estudien
complicaciones
de la segunda
mitad del
embarazo

Dr. Cuéllar/23