Terapia Ocupacional en Disfunciones Físicas.

Teoría y
práctica | Material Complementario del Estudiante
Índice:
Caso Web 1. Accidente cerebrovascular de origen
hemorrágico
Caso Web 1. Accidente cerebrovascular de origen
hemorrágico
M. J. Laguna Cañadilla
• Introducción
• Presentación del caso
• Proceso de terapia ocupacional
• Conclusiones y análisis crítico
• Referencias
INTRODUCIÓN
Las enfermedades vasculares cerebrales son definidas por la Organización Mundial de
la Salud como el desarrollo rápido de síntomas clínicos indicativos de un trastorno local
o generalizado de la función cerebral, con síntomas que persisten 24 horas o más o que
conducen a la muerte sin que exista otra causa aparente que la vascular.
Según la naturaleza de la lesión, la enfermedad cerebral vascular aguda se puede
clasificar en isquémica o hemorrágica. En la isquémica hay una disminución del flujo
sanguíneo, y representa el 80 % de los casos. En la hemorrágica, existe una
extravasación de sangre por ruptura de algún vaso. Esta modalidad es menos frecuente
que la anterior, representa el 20 % de los casos diagnosticados, pero es más invalidante.
Las secuelas que el daño cerebral adquirido produce son de gran importancia para la
rehabilitación y se pueden clasificar en cuatro grupos:
• Problemas en las funciones cognitivas y en la comunicación.
• Problemas de control motor.
• Problemas en las emociones.
• Problemas en la recepción de la información.
Estas secuelas pueden generar una ruptura en el desempeño de las actividades de la vida
diaria y, por tanto, desequilibrar la rutina de la persona.
La plasticidad cerebral demuestra que el sistema nervioso central enlaza distintos
procesos de adaptación funcional, lo que abre nuevas posibilidades a la rehabilitación.
Gracias a ella, se minimizan los efectos de las alteraciones estructurales o fisiológicas,
desencadenadas por causas exógenas o endógenas. Está demostrado que la plasticidad
cerebral, en mayor o en menor grado, está presente en todas las etapas de la vida.
El proceso de rehabilitación que a continuación se expone se basa en las características
de las personas que sufren un ictus y en el uso de terapias que inducen a una mayor
plasticidad cerebral, con el fin de conseguir la máxima autonomía personal e
independencia en las actividades ocupacionales de las personas que sufren esta
afección.
PRESENTACIÓN DEL CASO
JLA es un varón de 56 años. En julio de 2013 sufrió un ictus hemorrágico secundario a
la rotura de una fístula arteriovenosa dural de grado IV de Cognard (Cognard, Oobin,
Pierot, et al., 1995), tratada endovascularmente. Como consecuencia sufre hemiplejía
izquierda, úlcera sacra por presión y taquiarritmia revertida a ritmo sinusal con
tratamiento con amiodarona.
Tres semanas más tarde, acompañado de su hijo, llega al departamento de terapia
ocupacional en silla de ruedas. Se levanta con apoyo en antebrazos, pero no puede
realizar deambulación.
Tras informarle de los motivos de derivación al departamento, el paciente muestra
buena disposición para colaborar con el tratamiento. Se detecta buen nivel de
comprensión.
PROCESO DE TERAPIA OCUPACIONAL
Derivación y motivo de consulta
El médico rehabilitador deriva al paciente a terapia ocupacional con prioridad urgente,
aportando la siguiente exploración física:
• Leve paresia facial izquierda.
• Actividad en miembro superior 2+/5, salvo a nivel proximal.
• Inicia actividad proximal en miembro inferior: 2/5.
• Sensibilidad aparentemente conservada.
• Buen control de tronco en sedestación.
Justificación del modelo y marcos de referencia utilizados
El modelo de práctica utilizado pretende promover el cambio a través de la organización
del comportamiento ocupacional, facilitando la participación del paciente en su proceso
de rehabilitación, en un ambiente adecuado que permita expresar sus impulsos de
exploración, competencia y logro.
Se combinan distintos métodos y técnicas, en función de la sintomatología del paciente,
encuadrados dentro de los marcos de referencia biomecánico, del neurodesarrollo y
rehabilitador.
Valoración inicial
Anamnesis
JLA es un hombre de 56 años, viudo y con tres hijos de 25, 23 y 19 años. Antes del
ictus, vivía en el domicilio familiar junto con su hijo y la hija menor. Desde que
enviudó, adquirió el rol de cuidador principal: era él quien se encargaba de llevar a cabo
tareas domésticas, elaboración de comidas, etc. Desde que recibió el alta hospitalaria,
JLA vive en una residencia de ancianos de su misma localidad.
Primera entrevista
En la primera sesión llevada a cabo se citó a JLA y a su hijo. Se les explicó en qué
consiste la terapia ocupacional y la metodología de trabajo que se seguiría. Como datos
de interés para destacar, se observó una buena autopercepción de sus déficits y unos
objetivos de rehabilitación realistas. Muestra un nivel muy alto de motivación y de
implicación en el tratamiento.
Evaluaciones formales
Se utilizaron el Índice de Barthel, la Escala de Lawton y Brody, la Escala de
Independencia Funcional (FIM), la Escala de Tinetti, el Miniexamen del Estado Mental
(Mini-Mental State Examination, MMSE), el Test de Orientación-Memoria-
Concentración, la Escala de Depresión Geriátrica en su versión reducida de ocho ítems
(GDS-8) y la Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg. A continuación, se
describen los resultados obtenidos en cada una de ellas en las áreas respectivas que
evalúan.
Análisis e interpretación de datos
Análisis de las habilidades de desempeño ocupacional
A. Habilidades sensoriales:

• A.1. Procesamiento sensorial:

o No presenta déficit sensorial.
o La visión está conservada; no utiliza lentes.
o No tiene déficit auditivo y la sensibilidad es normal según la prueba de
monofilamentos de Semmes-Weinstein.
• A.2. Percepción:
o JLA presenta menor conciencia de las relaciones entre las diferentes
partes de su cuerpo, que suele dar lugar a descuidos del lado afectado y
una asimetría entre el hemicuerpo derecho y el izquierdo cuando se
encuentra en bipedestación.
o Tiene incapacidad para realizar movimientos voluntarios con destreza.
B. Habilidades motoras y neuromusculares:

• La actividad del miembro superior izquierdo es nula en su parte proximal y

activa en la distal. En el hombro tiene contracción sin movimiento: 1/5 (según el
balance muscular de Daniels). El codo realiza movimiento incompleto sin
gravedad (2-/5). La muñeca y los dedos realizan movimientos incompletos
contra gravedad y sin resistencia (3-/5).
• El balance articular activo en el hombro izquierdo es nulo. De forma pasiva se
consigue un recorrido casi completo (flexo/extensión: 120/60°; abducción/
aducción: 90/30°); aparece dolor en los últimos grados. La flexoextensión del
codo es pasiva (110/20°) y a nivel radiocubital, la pronosupinación se realiza
activamente (80/60°). Con la muñeca y los dedos es capaz de realizar
 movimientos funcionales activos de flexoextensión (50/35°) y desviación radial
y cubital (10/15°).
• La fuerza de agarre y las pinzas lateral, bidigital y tridigital son débiles (Tabla
web caso 1-1).

Tabla web caso 1-1. Registro de la fuerza de agarre y de las diferentes pinzas,
medidas con el dinamómetro de puño y el pinzómetro
Miembro superior izquierdo Miembro superior
Tipo de fuerza
(kg) derecho
Agarre 8 30
Pinza lateral 2,5 7
Pinza bidigital 1 6
Pinza tridigital 1 6
• No presenta edema.
• El control postural en sedestación es estable. En bipedestación, es asimétrico
entre ambos hemicuerpos. Puede pasar de una posición a otra de forma
autónoma, con ayuda de su lado sano.
• El equilibrio en bipedestación es inestable. Necesita de apoyo con el miembro
superior.
• No realiza la marcha. Los desplazamientos los realiza en silla de ruedas.
• Escala de Tinetti: 8/28 (marcha: 0/16 y equilibrio: 8/12).
• La resistencia a la actividad está disminuida.
• Realiza pinza fina y gruesa con la mano izquierda, con un nivel de destreza muy
deficitario.
• Su mano dominante es la derecha.
C. Habilidades cognitivas:

• Conservadas. No se detectan déficits en las funciones superiores.

• Mini-Mental State Examination: 33. Sin deterioro cognitivo.
• Test de Orientación-Memoria-Concentración: 2. No sugestivo de deterioro
cognitivo.
D. Habilidades psicosociales:

• Tiene control de sus emociones y de su estado anímico. En ocasiones muy

específicos, sufre episodios de ansiedad que no le limitan en el desarrollo de sus
actividades de la vida diaria.
• Mantiene activo el rol de padre y ha perdido el rol de cuidador de su familia.
• Identifica sus propios valores e intereses.
• Escala de Depresión Geriátrica-8: 1 punto.
 • Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg: subescala de ansiedad: 5;
subescala de depresión: 1.
Análisis de las áreas del desempeño ocupacional
A. Actividades básicas de la vida diaria:

• JLA no realiza ninguna actividad básica de la vida diaria de manera autónoma.

Necesita ayuda para la alimentación, las transferencias y los volteos en la cama.
Es totalmente dependiente para el vestido/desvestido, aseo y baño,
desplazamientos y uso del inodoro.
• Índice de Barthel: 35/100.
• Escala de Independencia Funcional: 75/126.
B. Actividades instrumentales de la vida diaria:

• Es totalmente dependiente, excepto en el uso del teléfono.

• Escala de Lawton y Brody: 1/8.
C. Ocio y participación social:

• Ha dejado de realizar actividades lúdicas dentro de su comunidad.

•
Análisis del entorno
• El entorno físico en el que habita actualmente está adaptado a sus necesidades.
• Dispone de un buen soporte familiar y social.
Diagnóstico ocupacional
JLA presenta una limitación grave en las actividades de la vida diaria. La restricción en
la participación en tareas que requieren el uso del miembro superior se debe,
principalmente, a la retracción de la escápula, hombro contraído y deprimido y húmero
en aducción. De forma paralela, en el miembro inferior, la restricción es consecuencia
de la rotación de la pelvis hacia atrás y hacia arriba, con caderas extendidas en aducción
y rotación interna, rodilla extendida y pie ligeramente invertido
Planificación de la intervención
Objetivos
El objetivo general es lograr un nivel de autonomía lo más parecido posible al que tenía
antes de sufrir el ictus. Como objetivos específicos, se plantean los siguientes:
• Conseguir control postural en bipedestación:
o Cargar peso de forma alternativa en la pierna izquierda y derecha durante
la bipedestación.
o Cargar peso de forma compartida con las dos piernas en bipedestación,
mientras realiza una
actividad con miembro superior.
o Corregir en bipedestación la retracción de la escápula y flexión del
tronco hacia el lado izquierdo.
• Mantener el equilibrio en bipedestación sin apoyo del miembro superior:
 o Desarrollar la capacidad de retorno a la posición neutra, tras realizar
rotaciones voluntarias del tronco.
o Desarrollar la respuesta de agarre inmediato frente a impactos externos.
• Conseguir deambulación de forma autónoma:
o Inhibir el patrón postural del miembro inferior patológico.
o Iniciar la marcha con un dispositivo de apoyo específico.
• Evitar que desarrolle un hombro doloroso:
o Relajar la musculatura del hombro.
o Trabajar sin superar el rango articular en el que aparece dolor.
• Aumentar la destreza de manipulación fina:
o Fortalecer la musculatura intrínseca y extrínseca de los dedos.
o Afianzar la coordinación oculomanual.
• Fomentar la independencia en vestido, alimentación y aseo personal:
o Aprender la secuencia a seguir del vestido/desvestido.
o Entrenar la capacidad de coordinación bimanual para el uso de los
cubiertos.
o Entrenar la capacidad gestual para facilitar el afeitado.
o Valorar la necesidad de uso de dispositivos de apoyo y adaptación del
entorno.
• Evitar la sobreprotección al regresar a su domicilio:
o Informar a la familia sobre las repercusiones del ictus en el desempeño
ocupacional.
o Dar a conocer el rol de cuidador.
Elección de abordajes, métodos y técnicas
Dadas las características del caso, se van a utilizar diferentes abordajes: restaurador,
compensatorio y preventivo. Las técnicas que se utilizarán para lograr los objetivos,
son:
• Terapia físico-funcional.
• Técnica Bobath.
• Terapia de realidad virtual.
• Crioterapia.
• Técnica de vendaje neuromuscular.
• Entrenamiento en actividades de la vida diaria
.
• Programa de dispositivos de apoyo y adaptación del entorno.
• Programa de familia.
Diseño del plan terapéutico
JLA realiza cinco sesiones semanales de 1 hora de duración en el departamento de
terapia ocupacional. El médico rehabilitador le ha pautado 15 sesiones iniciales tras las
cuales se valora la consecución de objetivos hasta ese momento. Dicho especialista
decide la continuidad del tratamiento en terapia ocupacional o el alta del paciente.
Puesta en práctica del plan de tratamiento
Todas las actividades que se llevan a cabo en el departamento de terapia ocupacional
tienen un objetivo y un propósito. Se van graduando y adaptando en dificultad, según la
consecución de los objetivos marcados. El paciente es informado de todo el proceso,
buscando el máximo nivel de motivación e implicación en la intervención.
En la tabla web caso 1-2 se exponen algunas de las actividades incluidas en las técnicas
aplicadas.

Tabla web caso 1-2. Técnicas y actividades utilizadas en el tratamiento

Técnic
Actividades
a
Actividad 1. Integración del brazo izquierdo:
• Ejercitador de hombro y pinza (Fig. web caso 1-1 y Fig. web caso
1-2)

Figura web caso 1-1. Ejercitador de hombro y pinza.

 Actividad 1. Adaptación postural y equilibro:
• Inclinaciones laterales apoyando el miembro superior afectado en
rotación externa o interna
• Balanceos de tronco
• Subir a plano inestable y buscar el equilibrio en él
• Mantener bipedestación 10 segundos, con rodilla en posición
correcta
• Toma de conciencia del apoyo bipodal y unipodal, según se le
indique
• Control postural del miembro inferior afectado, realizando
simultáneamente una actividad con el miembro superior (Fig. web
caso 1-5)

Técnic
a
Bobath
Terapia
de
• Wii Fit.
realida • Wii Sport.
d • Wii Resort Sport.
virtual
• Técnica 1: relajar músculo deltoides (Fig. web caso 1-6)

Técnic
a de
vendaj
e
neurom
uscular

Figura web caso 1-6. Relajación del músculo deltoides y sujeción de

la escápula.
• Técnica 2: sujeción de la escápula (Fig. web caso 1-6)
 Actividad 1. Vestido:
• Poner camiseta: siempre comenzar a pasar la prenda por el lado
afectado y terminar por el lado sano
• Quitar camiseta: siempre comenzar a quitar la prenda por el lado
sano y terminar por el lado afectado
Actividad 2. Volteos en cama. Giro del lado hemipléjico:
• Retirar hacia abajo el miembro superior
• Flexión y rotación de la cabeza en el sentido de la rotación
• Balanceo del miembro superior afectado con disociación de las
cinturas
• Empuje del miembro inferior hacia arriba
Actividad 3. Entrenamiento de la marcha:
• Automatismo de la marcha con apoyo y asistencia para la
dorsiflexión del tobillo (Fig. web caso 1-7)

Entren
amient
o en
activid
ades de
la vida
diaria
 Actividad 1. Ictus. Situación de dependencia:
• Definición de ictus y neuroplasticidad
• Análisis funcional
• Repercusión en el día a día (actividades de la vida diaria)

Progra Actividad 2. Papel del cuidador:

ma de • Adaptación de actividades y tareas
familia Actividad 3. Apoyo y promoción de la autonomía personal:
• Técnicas de manejo de las actividades básicas de la vida diaria
• Productos de apoyo
Actividad 4. Decálogo para el cuidado:
• Cuidar al cuidador

Evolución y análisis de resultados

Después de 15 sesiones de tratamiento rehabilitador en el departamento de terapia
ocupacional, se observan los siguientes resultados:
• Ha mejorado la simetría corporal en bipedestación y marcha.
• Ha aprendido a repartir el peso corporal entre los dos hemicuerpos.
• El equilibrio y la estabilidad han evolucionado favorablemente.
• El hombro continúa sin actividad y persiste la espasticidad.
• Inicia la marcha con apoyo en la mano derecha.
• Aumenta la participación en las actividades básicas de la vida diaria, aunque
continua necesitando ayuda para su realización. Consigue autonomía en el uso
del inodoro.
Recomendaciones al alta
Teniendo en cuenta el nivel de independencia adquirido al alta, se le recomienda seguir
en el domicilio unas pautas básicas:
• Se le facilitan una serie de ejercicios de mantenimiento para realizar en casa.
• Se le aconseja que continúe las pautas dadas para fomentar la autonomía en las
actividades básicas de la vida diaria.
• Se le recomienda el uso de dispositivos de apoyo compensatorios.
• Se le motiva para que retome las actividades de ocio.
CONCLUSIONES Y ANÁLISIS CRÍTICO
Según los datos estadísticos, el ictus es el diagnóstico más frecuente en los
departamentos de terapia ocupacional pertenecientes a las unidades de rehabilitación
física y neurológica. Sabemos que el ictus es una afección con un alto grado de
complejidad, porque afecta a capacidades de diferentes categorías y, como consecuencia
de ello, genera limitaciones funcionales graves.
Estos pacientes están sometidos a períodos largos de rehabilitación, por lo que además
de realizar un buen trabajo en equipo y, desde nuestra competencia, una buena
valoración y un adecuado plan de intervención, son necesarios dos elementos de gran
relevancia: por un lado, empatizar con el paciente y conseguir una relación terapéutica,
y, por otro, lado cultivar a diario un buen nivel de motivación que le proporcione la
fuerza suficiente para superar las barreras con las que la persona se enfrenta día a día.
En nuestra experiencia, junto con la alta incidencia de casos, podemos afirmar que este
tipo de pacientes es un motor para nuestra profesión, ya que requieren de una
actualización continua de conocimientos, del aprendizaje de nuevas técnicas de
intervención, etc. Ser testigos de cómo retoman las riendas de su vida las personas que,
a consecuencia de un ictus, las perdieron de un día para otro, es una lección para todos
los profesionales que participamos en este escenario.
REFERENCIAS
• Bayón, M., y Martínez, J. (2008). Plasticidad cerebral inducida por algunas
terapias aplicadas en el paciente con ictus. Rehabilitación, 42(2), 86-91.
• Cognard, C., Oobin, Y.P., Pierot, L., et al. (1995). Cerebral dural arteriovenous
fistulas: clinical and angiographic correlation with a revised classification of
venous drainage. Radiology, 194, 671-680.
• Egido, J.A., y Díez-Tejedor, E. (2003). Después del ictus. Guía práctica para el
paciente y sus cuidadores. Barcelona: Casanova.
• Hopkins, H., y Smith, H. (1998). Terapia ocupacional. Madrid: Médica
Panamericana.
• Morris, R.G., Moser, E.I., Riedel, G., et al. (2003). Elements of a
neurobiological theory of the hippocampus: the role of activity-dependent
synaptic plasticity in memory. Philosophical Transactions of the Royal Society
of London. Series B: Biological Sciences, 358, 773-786.
• Organización Mundial de la Salud (2001). Clasificación Internacional del
Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud. Ginebra: OMS.
• Polonio, B. (2002). Terapia ocupacional en geriatría: 15 casos prácticos.
Madrid: Médica Panamericana.
• Sijmonsma, J. (2007). Taping neuromuscular manual. Edición Española.
Portugal: Aneid Press.
• Turner, A., Foster, M., y Johnson, S. (2003). Terapia ocupacional y disfunción
física. principios, técnicas y práctica. Elsevier.
• Valero, E., y San Juan, M. (2010). Manual teórico práctico de terapia
ocupacional. Intervención desde la infancia a la vejez. España: Monsa-Prayma
Ediciones.

Tabla web caso 1-2. Técnicas y actividades utilizadas en el tratamiento

Técni
Actividades
ca
Actividad 1. Integración del brazo izquierdo:
• Ejercitador de hombro y pinza (Fig. web caso 1-1 y Fig. web caso 1-2)

Figura web caso 1-1. Ejercitador de hombro y pinza.

 Actividad 1. Adaptación postural y equilibro:
• Inclinaciones laterales apoyando el miembro superior afectado en
rotación externa o interna
• Balanceos de tronco
• Subir a plano inestable y buscar el equilibrio en él
• Mantener bipedestación 10 segundos, con rodilla en posición correcta
• Toma de conciencia del apoyo bipodal y unipodal, según se le indique
• Control postural del miembro inferior afectado, realizando
simultáneamente una actividad con el miembro superior (Fig. web
caso 1-5)

Técni
ca
Bobat
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Terapi
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virtua • Wii Resort Sport.
l
• Técnica 1: relajar músculo deltoides (Fig. web caso 1-6)

Técni
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Figura web caso 1-6. Relajación del músculo deltoides y sujeción de

la escápula.
• Técnica 2: sujeción de la escápula (Fig. web caso 1-6)
 Actividad 1. Vestido:
• Poner camiseta: siempre comenzar a pasar la prenda por el lado
afectado y terminar por el lado sano
• Quitar camiseta: siempre comenzar a quitar la prenda por el lado sano
y terminar por el lado afectado
Actividad 2. Volteos en cama. Giro del lado hemipléjico:
• Retirar hacia abajo el miembro superior
• Flexión y rotación de la cabeza en el sentido de la rotación
• Balanceo del miembro superior afectado con disociación de las
cinturas
• Empuje del miembro inferior hacia arriba
Actividad 3. Entrenamiento de la marcha:
• Automatismo de la marcha con apoyo y asistencia para la dorsiflexión
del tobillo (Fig. web caso 1-7)

Entre
namie
nto en
activi
dades
de la
vida
diaria
 Actividad 1. Ictus. Situación de dependencia:
• Definición de ictus y neuroplasticidad
• Análisis funcional
• Repercusión en el día a día (actividades de la vida diaria)
Progr
ama Actividad 2. Papel del cuidador:
de • Adaptación de actividades y tareas
famili Actividad 3. Apoyo y promoción de la autonomía personal:
a
• Técnicas de manejo de las actividades básicas de la vida diaria

• Productos de apoyo
Actividad 4. Decálogo para el cuidado:
• Cuidar al cuidador
Tabla web caso 1-1. Registro de la fuerza de agarre y de las diferentes pinzas,
medidas con el dinamómetro de puño y el pinzómetro
Tipo de
Miembro superior izquierdo (kg) Miembro superior derecho
fuerza
Agarre 8 30
Pinza
2,5 7
lateral
Pinza
bidigita 1 6
l
Pinza
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Figura--caso-1-01
Figura--caso-1-02

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