Caso clínico 1: Paciente que ha sufrido un ictus en la arteria

cerebral media
Acude a consulta de fisioterapia neurológica un paciente que tiene 66
años. Sufrió un ictus isquémico aterotrombótico en la arteria cerebral
media derecha

Datos subjetivos:
El paciente refiere dolor en la movilización de miembro superior
izquierdo (MSI), en los movimientos de abducción de hombro y en la
extensión de dedos al final de su recorrido articular, calificado como 6
sobre 10 en la escala EVA (Escala Visual Analógica). Cuando su MSI se
encuentra en reposo no siente dolor, siendo calificado de 0 sobre 10 en
la EVA.

En las actividades de la vida diaria, presenta grandes dificultades: En la

vivienda se desplaza con ayuda de un bastón en el lado derecho y su
mujer como apoyo, siendo los trayectos cortos por fatiga. Para
desplazarse por la calle utiliza la silla de ruedas trasladado por su
mujer. Para acudir al fisioterapeuta se traslada en ambulancia desde
su casa al hospital. En el cuarto de baño ha cambiado la bañera por un
plato de ducha para poder acceder mejor, aunque necesita ayuda. Para
vestirse y desvestirse necesita ayuda de su mujer. En cuanto a la
comida, necesita ayuda para partir la misma pero no para llevársela a
la boca porque es diestro.

 Conocimiento del entorno:
Medio laboral: Jubilado en la actualidad, tras haber trabajado durante
40 años en una fábrica de plásticos.
Medio físico-ambiental: Vive en un 5º piso con ascensor con su mujer,
adaptado para la silla de ruedas.
Medio socio-cultural: Le gustaba salir a la calle, caminar y jugar a las
cartas con sus amigos pero ahora apenas sale por el trabajo que implica
el uso de silla de ruedas e ir acompañado siempre de su mujer.
 Antecedentes personales:
Antecedentes familiares: Ningún ICTUS anterior en la familia.
Antecedentes personales: Es hipertenso y presenta hipercolesterolemia,
tratadas farmacológicamente. Actualmente también presenta artrosis de
rodilla bilateral.
 Fármacos:
Simvastatina 20 mg: para el tratamiento de la hipercolesterolemia. Una
pastilla al día.

Seguril 40 mg: sulfonamida. Diurético para el tratamiento de la HTA.

Una pastilla al día.

 Objetivo del paciente: Poder caminar sin ayuda y salir solo a la

calle.
 Examen físico:
El paciente a nivel general presenta un buen estado neuropsicológico
con alto nivel cognitivo. Se muestra colaborador y participativo con el
fisioterapeuta. Sólo podríamos apreciar una posible ligera
heminegligencia basándonos en los últimos datos de su historia clínica
y dada la falta de atención que presta a su lado afecto.

OBSERVACIÓN:
 ESTÁTICA: En sedestación, en una vista anterior podemos
observar la cabeza inclinada hacia la derecha. El hombro derecho
está más alto que el izquierdo. El MSI se encuentra a lo largo del
cuerpo en aducción, rotación interna, flexión de codo, pronación del
antebrazo, desviación cubital de muñeca y flexión de dedos. El
tronco se encuentra inclinado hacia el lado derecho, y la hemipelvis
izquierda está más descendida. El MI izquierdo (MII) apoya el pie
por su borde externo y está más adelantado.
En la vista posterior se puede observar que la escápula izquierda se
encuentra descendida y posteriorizada, además hay una ligera báscula
interna.
           En la vista lateral izquierda vemos la cabeza adelantada
ligeramente. El tronco se encuentra en flexión. Además la pelvis está en
retroversión. En la vista lateral derecha vemos que el tronco está rotado
hacia ese lado.
           En bipedestación, en una vista anterior podemos observar una
inclinación hacia el lado derecho de la cabeza. El tronco está inclinado
hacia el mismo lado. El hombro izquierdo está más descendido, y la
hemipelvis izquierda también. El pie izquierdo se encuentra más
adelantado.
En la vista posterior observamos la escápula izquierda más descendida
y en ligera báscula interna. Se aprecia un desigual reparto de cargas en
MMII, quedando todo el peso en el MI menos afecto (derecho).
En la vista lateral encontramos que la cabeza está ligeramente
adelantada. Tanto el tronco superior (raquis dorsal) como el inferior
(raquis lumbar) están flexionados. La pelvis está en retroversión. El pie
izquierdo se mantiene siempre por delante del derecho.
 DINÁMICA: La fase de apoyo monopodal con el MII es muy corta.
Realiza el apoyo con el borde externo del pie. Además, el pie derecho
no avanza sobre el izquierdo, tiende a igualar el paso. No realiza
ataque de talón con el pie izquierdo.
En cuanto a las transferencias, para realizar el paso de sedestación a
bipedestación necesita la ayuda de alguien. Realiza apoyo en su lado
derecho pasando todo su peso a éste. El paso de sedestación a supino
lo realiza con ayuda también. El paso de bipedestación a sedestación no
es controlado, “se tira”.

REACCIONES
En sedestación: las reacciones de equilibrio son correctas. La reacción
de enderezamiento hacia el lado derecho es correcta, en cambio hacia el
lado izquierdo es muy dificultosa debido a que no hay movilidad en su
MS y no traslada el peso hacia ese lado. La reacción hacia anterior la
realiza con alguna dificultad. Las reacciones de apoyo hacia ambos
lados son correctas.
En bipedestación: tanto las reacciones de equilibrio como las de
enderezamiento hacia ambos lados se encuentran alteradas. Lo mismo
ocurre con las de enderezamiento.
Palpación
1.  TONO MUSCULAR
La palpación del tono en MSI indica una hipotonía de la cintura
escapular. En cuanto a la musculatura del brazo y antebrazo, hay una
hipertonía que se hace más notable a la palpación de los flexores
palmares de muñeca y los pronadores del antebrazo. Encontramos
hipotonía en la musculatura paravertebral.

En cuanto a la palpación del MII, localizamos la hipertonía a nivel del

pie, en los flexores plantares.

2.  SENSIBILIDAD
La sensibilidad superficial es correcta en MMSS y MMII. La sensibilidad
profunda se valora mediante la técnica del Mirroring. Se encuentra
alterada tanto en MS como en MI, no sabiendo colocar los miembros
menos afectos en la posición de los más afectos.
La realización del Placing y Holding tanto en MS como MI nos indica
que su tono no es capaz de adaptarse, ni consciente ni
inconscientemente.
Movilización
 1.  TONO (según la escala de Asworth modificada)
Extensores de hombro: 3;

Rotadores internos de hombro: 4;

Flexores de codo: 3;

Pronadores de antebrazo: 3;

Flexores palmares de muñeca: 4;

Extensores de los dedos: 2;

Flexores de rodilla: 1;

Flexores plantares de tobillo: 4;

Hipotonía severa en cintura escapular.

No es capaz de subir el brazo activamente.

Hipotonía de tronco moderada.

AMPLITUD DE MOVIMIENTO

La amplitud de movimientos es completa en todas las articulaciones,

siendo en alguna ocasión limitada por la hipertonía (como en la flexión
dorsal de tobillo).

FUERZA MUSCULAR

No se realizan pruebas de fuerza muscular debido a que la hipertonía e

hipotonía muscular presentes lo impiden.

Instrumentos de medida y escalas de valoración

 Escala Barthel (nivel de independencia del individuo en relación
a las AVD) Puntuación de 20 sobre 100. Severa incapacidad
funcional.
 Escala MIF (grado de ayuda para el desarrollo de distintas
actividades). 68 sobre 126.
 Problemas de fisioterapia neurológica:
Alteración del tono: Hipotonía severa en cintura escapular. Hipotonía de
tronco moderada. Hipertonía severa en rotadores internos de hombro,
pronadores de antebrazo, flexores de codo, flexores palmares de muñeca
y de dedos a nivel de MSI. Hipertonía severa en flexores plantares de
tobillo y extensor del primer dedo e hipertonía moderada en flexores de
rodilla a nivel de MII.
Alteración del control postural: Debido a la alteración en la alineación y
el desigual reparto de cargas entre una hemipelvis y otra, además de la
mala reacción de enderezamiento hacia el lado izquierdo y hacia
anterior en sedestación, hay dificultad en la realización de actividades
funcionales y traslados básicos.
Alteración de la sensibilidad: Se encuentra disminuida la sensibilidad
profunda, cursando con dificultad para reconocer la posición relativa de
cada una de las partes del cuerpo respecto a las demás.
 Objetivos de fisioterapia neurológica:
A corto plazo: que el paciente sea capaz, en una sesión con el
fisioterapeuta, de realizar una reacción de enderezamiento anterior en
sedestación erguida con extensión de tronco, y mantenerla durante 5
segundos para alcanzar un vaso que se encuentra en una estantería por
delante y por encima de él.
A medio plazo: que el paciente sea capaz, en seis sesiones de
rehabilitación, de realizar una reacción de enderezamiento lateral hacia
la izquierda en bipedestación, transfiriendo el peso hacia el MII (más
afecto), para alcanzar un vaso con el MS derecho, disociando cinturas.
A largo plazo: que el paciente sea capaz, en veinte sesiones de
rehabilitación, de realizar la marcha de su habitación al cuarto de baño
con ayuda de su mujer en el lado afecto (izquierdo)
Caso clínico 2: Accidente cerebrovascular isquémico: a propósito
de un caso clínico
Varón de 65 años de edad, sufre un infarto cerebral isquémico lacunar
derecho (síndrome sensitivo-motor) durante el descanso nocturno, tras
el cual aparece una hemiplejia izquierda.

ANAMNESIS.

Varón de 65 años de edad, sufre un infarto cerebral isquémico lacunar

derecho (síndrome sensitivo-motor) durante el descanso nocturno, tras
el cual aparece una hemiplejia izquierda.

Anteriormente, como factor de riesgo, presentaba dislipemia, la cual

estaba bien controlada por el tratamiento habitual; Atorvastatina 20 mg
(reducir los lípidos en sangre y prevención cardiovascular). A las tres
semanas recibe el alta hospitalaria (NIH: 5 puntos, Escala Rankin: 3
puntos) recomendándole la siguiente medicación: Clopidogrel 75 mg
(inhibe la agregación plaquetaria), Thervan 20 mg (reducir lípidos en
sangre), Pantoprazol (inhibe la secreción de ácido en el estómago) y
Atorvastatina como hacia anteriormente.

Al mes del accidente cerebro vascular (ACV), el paciente comienza el

tratamiento de fisioterapia, recibe 5 sesiones a la semana de 1 hora de
duración, las cuales se complementan en la 5ª semana con sesiones de
terapia ocupacional (30 minutos).

El paciente está jubilado desde hace 3 meses, era electricista. Durante

su tiempo libre era muy activo, realizaba; ciclismo de montaña,
escalada y baile entre otras.

OBSERVACIÓN – IMPRESIÓN GENERAL.

 El paciente acude en silla de ruedas, acompañado del profesional

de la ambulancia. Él puede manejarla.
 Se encuentra apoyado e inclinado en el lado menos afecto. Todo el
hemicuerpo afecto se encuentra flácido.
 Voz y forma de hablar. Habla claramente, tiene conservado el
lenguaje, se le entiende perfectamente. El tono y la modulación de
la voz son correctas y la longitud y la calidad de las frases
también.
 Expresión facial. Es adecuada a las circunstancias y el paciente
es capaz de adaptarse a las mismas. No tiene ningún problema
para mantener el contacto visual.
 Comprende el problema y su pronóstico.
 La memoria está intacta. Muestra una actitud muy dispuesta
ante la actuación, coopera en todo momento y admite que es difícil
afrontar el cambio que ha sufrido.
TONO MUSCULAR.

El paciente se encuentra en la etapa flácida, no existe tono en el

hemicuerpo afecto.

AMPLITUD ARTICULAR.

La falta de tono hace que no haya restricción de movimiento en las

articulaciones; excepto en el hombro que empieza a referir dolor y se
encuentran limitados los últimos grados en todos los planos.

PATRONES POSTURALES Y DE MOVIMIENTO.

 El paciente es capaz de mover libremente la cabeza en todas las

posiciones y de mantenerla sin ayuda en contra de la gravedad.
 Miembros superiores. La dificultad de estas acciones aumenta
cuando éstas se realizan en contra de la gravedad, ya que además
de realizar la función debe mantener el equilibrio. La mano no
tiene tono.
 Miembros inferiores. La rodilla no puede moverse independiente
de la cadera y el pie no tiene tono.
 Sedestación. Mantiene una sedestación activa sin apoyos, la
carga del cuerpo recae sobre el lado menos afecto.
 Bipedestación. Es estable pero no puede repartir las cargas de
manera homogénea entre los dos lados, más en el lado menos
afecto.
 Transferencias de peso y reacciones de equilibrio. La
transferencia de los pesos es posible y es capaz de mantener el
equilibrio en distintas posiciones.
 Se inclina hacia el lado más sano y va hacia posterior; en el MS
afecto aumenta el patrón flexor, en el MS menos afecto realiza una
torsión a la hora de adelantarlo en el balanceo; el MI afecto no
controla la rodilla, la mantiene en hiperextensión y el pie al
despegar arrastra ligeramente la punta en circunducción. El MI
menos afecto hace un apoyo externo, para controlar el equilibrio
de la carga excesiva que recae en el mismo.

o Bastante buena, tanto la táctil como la propioceptiva.

o No hay alteraciones neuropsicológicas.

PALPACIÓN. A nivel óseo y muscular.

Dolor durante las movilizaciones del hombro y a la palpación de ciertos

músculos de la misma región (trapecio, infraespinoso, supraespinoso,
redondo menor, dorsal ancho, pectoral mayor).