CASO CLINICO

Se trata de paciente masculino de 36 aos de edad que consulto por cuadro de

dolor lumbar de 2 meses de evolucin, de moderada intensidad, que se irradia a
miembro inferior derecho, mejora levemente con el reposo y empeora con el
movimiento, refiere adems ansiedad asociado al padecimiento del cuadro y
consumo crnico de AINES sin mejora.

ANTECEDENTES PERSONALES

Apendicectoma a los 12 aos.

Paciente obeso con ndice de masa corporal de 36.3 con talla de 1,70 m,
con peso de 105 kilos (obesidad tipo II), presenta dislipidemia mixta sin
tratamiento.
Consumo ocasional de alcohol, niega otras toxicomanas.

Examen fsico

Tensin Arterial 130 /80, Frecuencia Cardiaca 75xmin, Frecuencia Respiratoria 16

x min Saturacin 98%, temperatura 37 C

Cabeza: A la inspeccin se observa normocefalo, simtrica, sin lesiones en

piel y cuero cabelludo, cabello opaco y abundante, con canicie y signos de
alopecia andrognica.
Ojos: Prueba de confrontacin por campimetra, sin alteraciones en la
acomodacin. Reflejos pupilares a la luz directa y consensual positiva.
Boca: Presenta pequeas aftas bucales, mucosa oral hidratada, vula
centrada y mvil, encas no congestivas y no presenta estigmas de
sangrado.
Cuello: Simtrico, a la palpacin, no se perciben adenopatas, sin atrofias
musculares. Adems por medio de maniobras de palpacin del tiroide, no
se palpan anomalas.
Trax: Ruidos cardiacos normales sin signos sobre agregados. Pulsos de
buena amplitud, sin alteracin en la frecuencia, ritmo e intensidad,
 concordantes con los ruidos cardiacos, llenado capilar menor de 2
segundos, choque de la punta en quinto espacio intercostal.
Ruidos respiratorios: A la auscultacin, murmullo vesicular presente en
ambos campos pulmonares, sin presencia de ruidos sobreagregados.
Abdomen: simtrico, sin presencia de cicatrices, no se observa circulacin
colateral. A la inspeccin, se aprecia respiracin de predominio abdominal,
sin alteracin en la frecuencia. Ausencia de latido abdominal epigstrico
visible, movimientos peristlticos presente. A la inspeccin activa, no hay
signos de distasis de msculos rectos anteriores del abdomen, ni
eventraciones ni hernias, no se palpan vsceromegalias ni signos de
irritacin peritoneal.
Extremidades: Miembro eutrficos, disminucin de movilidad en miembro
inferior derecho, prdida de fuerza muscular
Neurolgico: Glasgow 15/15, orientado en las 3 esferas, parestesias en
miembro inferior derecho.
Marcha: dificultad marcada para la marcha, apoya el cuerpo al miembro no
afectado.
Examen mental: Orientacin: el paciente est orientado en persona, tiempo
y lugar. Memoria: conservada. Juicio y raciocinio: ante diversas situaciones,
la paciente reaccionaria de manera lgica y adecuada. Clculo: el paciente
es capaz de realizar operaciones sencillas, segn su nivel de escolaridad
sin dificultades. Informacin general: de acuerdo a su nivel de escolaridad,
maneja muy poco o no recuerda informacin sobre datos generales, como
nombre del presidente actual y acontecimientos recientes. Abstraccin: es
capaz de diferenciar y relacionar componentes de diferentes objetos y
situaciones. Respuesta emocional: Afecto inadecuado. se encuentra en
estado de afliccin por su enfermedad. Percepcin: se encuentra en estado
lucido sin presentar ilusiones o alucinaciones.

EXAMENES

Se realiz RMN de columna lumbar que revelo hernia de disco entre L3 Y L4,
asociada a leve compresin nerviosa de lado derecho.
SECUELAS
Paciente con lumbalgia crnica secundaria a hernia de disco documentado por
RMN, con afectacin sensitiva de miembro inferior derecho, asociado a cambios
en el estado de nimo, la calidad del sueo y del comportamiento debido a dolor
crnico, perdida de trabajo y afectacin del crculo social y laboral.

Diagnsticos por CIF

CORE SETS Lumbalgia crnica-

Cdigo Alteracin
b320 Funciones articulares.
b1268 Temperamento, funciones de la personalidad, otro.
b1340 Cantidad de sueo.
b1470 Control psicomotor.
b1471 Calidad de las funciones psicomotoras
d430 Levantar y llevar objetos
d210 Realizar una tarea simple.
d4500 Caminar cortas distancias.
d4550 Escalar.
d640 Realizar los quehaceres de la casa
s120 Medula espinal y estructuras relacionadas
d5101 Baarse todo el cuerpo.

d760 Funciones relacionadas con los movimientos voluntarios

d770 Relaciones intimas
d920 Tiempo libre y ocio