ANEXO B1

FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL

PARTICIPANTE

Datos de la Institución Educativa/CEBA

DRE ANCASH UGEL SANTA
Nombre CEBA ”REPÚBLICA ARGENTINA”
Código Modular 0606319 Tipo de Gestión PÚBLICA
Modalidad EBA Teléfono 988006479
Dirección Av. Pacífico S/N
Región ANCASH Provincia SANTA
Distrito CORREO
NUEVO CHIMBOTE ricardo_31_07@hotmail.com
ELECTRÓNICO
Datos del concurso
Nombre del HISTORIETA “SOÑANDO CON ANGELA”
trabajo
Categoría HISTORIETA EN Castellano / Lenguas
LENGUA originario o
Originarias
castellana
Pseudónimo HOPE Enlace web del
trabajo
Datos de la/del estudiante
Tipo de Número de 80608408
DNI
documento documento
Apellido Paterno ALVA Apellido Materno ALVARADO
Nombre (s) YULIANA ELIZABETH Sexo FEMENINO
Edad 44 Nivel/Ciclo AVANZADO
Grado/Año SEGUNDO Sección UNICA
Teléfono fijo -------------- Celular 998158237
Correo electrónico alvayulianna@gmail.com
En caso de tener discapacidad, precisar el tipo:
Necesita intérprete (Lengua originaria y/o Lengua de Señas SI / NO
Peruana)
Datos del/de la docente asesor/a
Tipo de DNI Número de 32905493
documento documento
Apellido Paterno SALDAÑA Apellido Materno CORNEJO
Nombre (s) ANTONIA DEL PILAR Especialidad COMUNICACIÓN
Teléfono fijo ---------------- Celular 998844606
Correo electrónico brendacalonges@gmail.com
Datos del padre, madre o Apoderada/o9
Tipo de Número de
documento documento
Apellido Paterno Apellido Materno
Nombre Parentesco
Teléfono fijo Celular
Correo electrónico

9
Para el caso de las/los participantes de la EBA esta información es opcional.
 ANEXO B1
FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL
PARTICIPANTE

Datos de la Institución Educativa/CEBA

DRE ANCASH UGEL SANTA
Nombre CEBA ”REPÚBLICA ARGENTINA”
Código Modular 0606319 Tipo de Gestión PÚBLICA
Modalidad EBA Teléfono 988006479
Dirección Av. Pacífico S/N
Región ANCASH Provincia SANTA
Distrito CORREO
NUEVO CHIMBOTE ricardo_31_07@hotmail.com
ELECTRÓNICO
Datos del concurso
Nombre del Ensayo Literario: Arguedas en el tiempo globalizado
trabajo
Categoría Ensayo escrito en lengua Castellano / Lenguas
originaria o castellano
Originarias
Pseudónimo FRANCIS Enlace web del
trabajo
Datos de la/del estudiante
Tipo de Número de
DNI
documento documento
Apellido Paterno MORON Apellido Materno GARCIA
Nombre (s) FRANCY Sexo FEMENINO
Edad 21 Nivel/Ciclo AVANZADO
Grado/Año CUARTO Sección UNICA
Teléfono fijo -------------- Celular 927839717
Correo electrónico
Francymoron01@icluod.com
En caso de tener discapacidad, precisar el tipo:
Necesita intérprete (Lengua originaria y/o Lengua de Señas SI / NO
Peruana)
Datos del/de la docente asesor/a
Tipo de DNI Número de 32905493
documento documento
Apellido Paterno SALDAÑA Apellido Materno CORNEJO
Nombre (s) ANTONIA DEL PILAR Especialidad COMUNICACIÓN
Teléfono fijo ---------------- Celular 998844606
Correo electrónico brendacalonges@gmail.com
Datos del padre, madre o Apoderada/o9
Tipo de Número de
documento documento
Apellido Paterno Apellido Materno
Nombre Parentesco
Teléfono fijo Celular
Correo electrónico
9
Para el caso de las/los participantes de la EBA esta información es opcional.