ANEXO A1

FICHA DE INSCRIPCIÓN

Datos de la Institución Educativa/CEBA/CEBE

DRE CUSCO UGEL CHUMBIVILCAS

Nombre 56261
Código Modular 1540970 Tipo de Gestión PGD
Modalidad EBR Teléfono

Dirección CENTRO POBLADO DE HUASCABAMBA

Región CUSCO Provincia CHUMBIVILCAS
Distrito CCAPACMARCA

Datos del Director/a

Tipo de documento DNI Número de documento 02038672

Nombre MARINA Apellido Paterno SANCHO

Apellido Materno CORI Celular 950772250
Correo Electrónico

Datos del concurso

Título de la obra “BRAVURA EN LA TRANQUILLA”

Categoría B Disciplina ARTES VISUALES-

PINTURA
Castellano o Lengua CASTELLANO Seudónimo REBE
originaria o LSP

Variantes del quechua

Url (Enlace web del trabajo) https://www.youtube.com/watch?v=D3_COMgBim8

Datos del Estudiante

Tipo de documento DNI Número de documento 60580911

Apellido Paterno VALDEZ Apellido Materno CASTRO

Nombre REBECA Sexo MUJER
Edad 13 Nivel/Ciclo VI
2
Grado/Año 2 Sección A
Teléfono fijo Celular 921257964
Correo electrónico

Dirección CENTRO POBLADO DE HUASCABAMBA

Tiene una discapacidad (SI/NO) NO
Tipo de discapacidad

Necesita intérprete (Lengua originaria y/o LSP) SI ( ) NO (X )

Datos del Docente Asesor/a

Tipo de documento DNI Número de documento 29641770

Apellido Paterno OROSCO Apellido Materno VERA

Nombre GILBERTO Especialidad ARTE Y CULTURA
Teléfono fijo Celular 959198721-
967075547
Correo electrónico g.oroscov10@gmail.com

Dirección ASC. VIV. ONCE DE MAYO-CAYMA-AREQUIPA

Datos del padre, madre o tutor o Apoderado

Tipo de documento DNI Número de documento 45699722

Apellido Paterno CASTRO Apellido Materno VÁSQUEZ

Nombre ERNESTINA Parentesco MADRE
Teléfono fijo Celular 921257964
Correo electrónico