“Decenio de la igualdad de oportunidades para mujeres y hombres”

“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

ANEXO E 1
FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL PARTICIPANTE (SICE)

Datos de la Institución Educativa/CEBA

DRE JUNIN UGEL CHANCHMAYO
Nombre SANTA ANA
Código Modular 0369561 Tipo de Gestión ESTATAL
Modalidad PRIMARIA Teléfono
Dirección
Región JUNIN Provincia CHANCHAMAYO
Distrito PERENÉ
Datos del concurso
Nombre del trabajo REUTILIZACIÓN DE MATERIALES RECICLABLES

Categoría A Español / Lenguas ESPAÑOL

Originarias
Pseudónimo Enlace web del trabajo

Datos del Estudiante

Tipo de documento DNI Número de documento 62520104

Apellido Paterno GARMA Apellido Materno ESTRADA

Nombre Anali Admerly Sexo FEMENINO
Edad 11 Nivel/Ciclo V
Grado/Año 5 Sección B
Teléfono fijo Celular 925422685
Correo electrónico

En caso de tener discapacidad, precisar el tipo:

Necesita intérprete (Lengua originaria y/o LSP) NO
Datos del Docente Asesor (a)
Tipo de documento DNI Número de documento 40929403

Apellido Paterno RAFAEL Apellido Materno ALLCCA

Nombre RUBEN Especialidad PRIMARIA
Teléfono fijo Celular 929238435
Correo electrónico Rafael1204@hotmail.com
 “Decenio de la igualdad de oportunidades para mujeres y hombres”
“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

Datos del padre, madre o Apoderado1

Tipo de documento Número de documento 45098564

Apellido Paterno ESTRADA Apellido Materno PUQUI

Nombre Soledad Parentesco Madre
Teléfono fijo Celular 925422685
Correo electrónico

1 Para el caso de los participantes de EBA esta información es opcional.