ANEXO B1

FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL PARTICIPANTE

Datos de la Institución Educativa/CEBA
DRE Lima Metropolitana UGEL 02
Nombre I.E 3094 RAMIRO PRIALE PRIALE
Código Modular 305992 Tipo de Gestión
Modalidad BASICA –REGULAR Teléfono
Dirección Av. Indoamèrica s/n Asoc. Víctor Raúl Haya de la Torre
Región Lima Provincia Lima
Distrito Independencia
Datos del concurso
Nombre del trabajo La discriminación
Categoría HISTORIETA Castellano / Lenguas Español
Originarias
Pseudónimo EYCO Enlace web del
trabajo
Datos del Estudiante
Tipo de documento DNI Número de documento 60998618

Apellido Paterno CHUQUIHUANGA Apellido Materno OCHOA

Nombre YACKELINE Sexo FEMENINO
Edad 15 Nivel/Ciclo Secundaria
Grado/Año 3ro Sección A
Teléfono fijo Celular 924639618
Correo electrónico Yackeline06ch@gmail.co
m
En caso de tener discapacidad, precisar el tipo:
Necesita intérprete (Lengua originaria y/o Lengua de Señas Peruana) SI / NO

Datos del Docente Asesor (a)

Tipo de documento DNI Número de documento 09741151

Apellido Paterno RAMIREZ Apellido Materno MENDOZA

Nombre DORA CLEMENTINA Especialidad LENGUAJE Y
LITERATURA
Teléfono fijo Celular 980403517
Correo electrónico dorame_245@hotmail.com
Datos del padre, madre o Apoderado19
Tipo de documento DNI Número de documento 80037660

Apellido Paterno OCHOA Apellido Materno GAMBOA

Nombre DINA MARISOL Parentesco MAMÁ
Teléfono fijo Celular 946421463
Correo electrónico dinamarisolochoagamboa@gm
ail.com