“Decenio de la igualdad de oportunidades para mujeres y hombres”

“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

ANEXO B1
FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL PARTICIPANTE
Datos de la Institución Educativa
DRE LIMA UGEL 02
Nombre IE N° 2002 Virgen María del Rosario
Código Modular 0732255 Tipo de Gestión Pública
Modalidad EBR Teléfono 5288075
Dirección Mz F Lt 7 Cooperativa de Vivienda Naranjal
Región Lima Provincia Lima
San Martín de
Distrito
Porres

Datos del concurso

Nombre del trabajo
Español / Lenguas
Categoría
originarias
Enlace web del
Pseudónimo
trabajo

Datos del Estudiante

Número de
Tipo de documento
documento
Apellido Paterno Apellido Materno
Nombre Sexo
Edad Nivel/Ciclo
Grado/Año Sección
Teléfono fijo Celular
Correo electrónico
En caso de tener discapacidad, precisar el tipo:
Necesita intérprete (Lengua originaria y/o LSP) SI ( ) NO ( )

Datos del Docente Asesor (a)

Número de
Tipo de documento
documento
Apellido Paterno Apellido Materno
Nombre Especialidad
Teléfono fijo Celular
Correo electrónico

Datos del padre, madre o Apoderado

Número de
Tipo de documento
documento
Apellido Paterno Apellido Materno
Nombre Parentesco
Teléfono fijo Celular
Correo electrónico