“Decenio de la igualdad de oportunidades para mujeres y hombres”

“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

ANEXO B1
FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL PARTICIPANTE

Datos de la Institución Educativa/CEBA

DRE CAJAMARCA UGEL CAJAMARCA
Nombre INSTITUCIÓN EDUCATIVA IVA SA
SAN RAMÓN
Código Modular 0390591 Tipo de Gestión PÚBLICA
Modalidad EBR Teléfono 076 343427
Dirección AV. 13 DE JULIO N° 275
Región CAJAMARCA Provincia CAJAMARCA
Distrito CAJAMARCA
Datos del concurso
Nombre del EL VALIENTE JOSÉ
trabajo
Categoría CUENTO EN LENGUA Español / Lenguas ESPAÑOL
ORIGINARIA O CASTELLANA originarias
Pseudónimo EL NONIS O
Enlace web del trabajo

Datos del Estudiante

Tipo de PDF Número de
documento documento 61260212
Apellido Paterno HERAS
HE Apellido Materno CALDERÓN
Nombre RONALDHINIO Sexo MASCULINO
Edad 13 Nivel/Ciclo VI
Grado/Año 2° Sección A
Teléfono fijo - Celular 974610022
Correo ronalheras21f@gmail.com
electrónico
En caso de tener discapacidad, precisar el tipo:
Necesita intérprete (Lengua originaria y/o LSP) SI / NO
Datos del Docente Asesor (a)
Tipo de DNI Número de
documento documento 47514275
Apellido Paterno SORIANO Apellido Materno RAMÍREZ
Nombre MILAGROS DEL PILAR Especialidad LENGUAJE Y LITERATURA
Teléfono fijo Celular 952352737
Correo milagritossoriano@gmail.com
electrónico
Datos del padre, madre o Apoderado10
Tipo de Número de 45658611
documento DNI documento
Apellido Paterno CALDERÓN Apellido Materno ALAYA
Nombre JULIANA Parentesco MAMÁ
Teléfono fijo - Celular 973040772
Correo
electrónico

10 Para el caso de los participantes de EBA esta información es opciona

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