ANEXO B1

FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL PARTICIPANTE

Datos de la Institución Educativa/CEBA

DRE LA LIBERTAD UGEL 01 EP
Nombre I.E.A.C “VIRGEN DEL CARMEN”- PARROQUIAL
Código Modular 0216077 Tipo de Gestión CONVENIO
Modalidad MENORES Teléfono
Dirección Mz. 5 Lt. 2 III ETAPA – SECTOR VICTOR RAUL
Región LA LIBERTAD Provincia TRUJILLO
Distrito EL PORVENIR
Datos del concurso
Nombre del LAS PALOMAS Y EL TORITO
trabajo
Categoría FÁBULA Castellano / Lenguas castellano
Originarias
Pseudónimo Enlace web del
La Dama. trabajo
Datos de la/del estudiante
Tipo de DNI Número de 81001137
documento documento
Apellido Paterno JUAREZ Apellido Materno REYES

Nombre (s) DAMARIS GRISSEL Sexo FEMENINO

EDITH
Edad 10 Nivel/Ciclo V
Grado/Año 5° Sección “B”
Teléfono fijo - Celular 944675816
Correo electrónico milagrosreyesgarcia540@gmail.com

En caso de tener discapacidad, precisar el tipo:

Necesita intérprete (Lengua originaria y/o Lengua de Señas SI / NO
Peruana)
Datos del/de la docente asesor/a
Tipo de DNI Número de 40969472
documento documento
Apellido Paterno RODRIGUEZ Apellido Materno CHINCHAY
Nombre (s) YOLANDA Especialidad PRIMARIA
Teléfono fijo - Celular 978 381 640
Correo electrónico yorocchi81@gmail.com

Datos del padre, madre o Apoderada/o

Tipo de DNI Número de 47095726
documento documento
Apellido Paterno REYES Apellido Materno GARCIA
Nombre MILAGROS EDITH Parentesco MAMÁ
Teléfono fijo x Celular 944675816
Correo electrónico milagrosreyesgarcia540@gmail.com

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Para el caso de las/los participantes de la EBA esta información es opcional.