ANEXO B1

FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL

PARTICIPANTE

Datos de la Institución Educativa/CEBA

DRE UGEL
Nombre
Código Modular Tipo de Gestión
Modalidad Teléfono
Dirección
Región Provincia
Distrito
Datos del concurso
Nombre del
trabajo
Categoría Castellano / Lenguas
Originarias
Pseudónimo Enlace web del
trabajo
Datos de la/del estudiante
Tipo de Número de
documento documento
Apellido Paterno Apellido Materno
Nombre (s) Sexo
Edad Nivel/Ciclo
Grado/Año Sección
Teléfono fijo Celular
Correo electrónico
En caso de tener discapacidad, precisar el tipo:
Necesita intérprete (Lengua originaria y/o Lengua de Señas SI / NO
Peruana)
Datos del/de la docente asesor/a
Tipo de Número de
documento documento
Apellido Paterno Apellido Materno
Nombre (s) Especialidad
Teléfono fijo Celular
Correo electrónico
Datos del padre, madre o Apoderada/o9
Tipo de Número de
documento documento
Apellido Paterno Apellido Materno
Nombre Parentesco
Teléfono fijo Celular
Correo electrónico