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Infecciones del sitio quirúrgico
Una actualización
Bronwen H. Garner, MD, MPH, Deverick J. Anderson, MD, MPH*
PALABRAS CLAVE
Infección del sitio quirúrgico Infección adquirida en la atención de la salud Prevención de riesgos
Resultado
PUNTOS CLAVE
Las infecciones del sitio quirúrgico (SSI, por sus siglas en inglés) conducen a resultados adversos para el paciente, incluida la
hospitalización prolongada y la muerte.
La contaminación de la herida ocurre con cada incisión, pero existen estrategias comprobadas para disminuir el riesgo de ISQ.
En particular, una mejor adherencia a las medidas preventivas basadas en la evidencia relacionadas con la profilaxis antimicrobiana
adecuada puede disminuir la tasa de ISQ.
Se necesita un desbridamiento quirúrgico agresivo y una terapia antimicrobiana eficaz para optimizar el tratamiento de la ISQ.
INTRODUCCIÓN
Los intentos de reducir la tasa de infección del sitio quirúrgico (SSI, por sus siglas en inglés) datan de principios del siglo XIX con
el estudio de la epidemiología y la prevención de la “fiebre quirúrgica” por parte de James Young Hamilton.1 Posteriormente,
Joseph Lister fue pionero en el uso de antisépticos para la prevención de la “fiebre quirúrgica” . SSI ortopédicas en 1865.
Afortunadamente, se han logrado muchos otros avances en el campo de la cirugía y el control de infecciones durante los últimos
150 años. Sin embargo, a medida que la medicina ha avanzado, se han desarrollado nuevos tipos de riesgos de infección. Por
ejemplo, durante los últimos 50 años, la frecuencia de los procedimientos quirúrgicos ha aumentado, los procedimientos se han
vuelto más invasivos, una mayor proporción de procedimientos quirúrgicos incluyen la inserción de objetos extraños y los
procedimientos se realizan en una población de pacientes cada vez más mórbida.
Como resultado, las ISQ siguen siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en la atención médica moderna.
EPIDEMIOLOGÍA Y RESULTADOS
Epidemiología
Las SSI son una complicación común y devastadora de la hospitalización, que ocurre en 2% a 5% de los pacientes que se
someten a cirugía en los Estados Unidos.2 Aproximadamente 160,000 a
División de Enfermedades Infecciosas, Centro Médico de la Universidad de Duke, Durham, NC, EE.
UU. * Autor para la correspondencia. Centro Médico de la Universidad de Duke, DUMC Box 102359, Durham, NC
27710.
Dirección de correo electrónico: dja@duke.edu
Infect Dis Clin N Am 30 (2016) 909–929 http://
dx.doi.org/10.1016/j.idc.2016.07.010 08915520/16/ id.theclinics.com
ª 2016 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
910 garner y anderson
300,000 SSI ocurren cada año. La ISQ es el tipo más común de infección relacionada con la atención de la salud.3,4
Staphylococcus aureus es la causa más común de la ISQ y ocurre
en el 20 % de las SSI entre los hospitales que informan a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
(CDC) (Tabla 1),5 y causa hasta el 37 % de las SSI que ocurren en la comunidad
hospitales.6 S. aureus resistente a la meticilina (MRSA) sigue siendo un patógeno común en
entornos tanto de atención terciaria como de atención comunitaria; sin embargo, la tasa de prevalencia de
MRSA SSI está cayendo.7 Las SSI debidas a bacilos gramnegativos continúan comprendiendo aproximadamente
30% del total de SSI.
Resultados
Costo de infecciones del sitio quirúrgico
Las SSI conducen a una mayor duración de la hospitalización, costo y riesgo de muerte. Cada SSI
conduce a más de 1 semana de días postoperatorios adicionales en el hospital.8,9 Los costos
atribuibles a SSI varían de $10,000 a $43,000 por paciente por SSI, dependiendo
dependiendo del tipo de procedimiento y organismo involucrado.10,11 En total, las SSI le cuestan al sistema de salud de EE. UU.
sistema de atención médica aproximadamente $ 10 mil millones anuales. 10 SSI aumenta el riesgo de mortalidad de 2 a 11
fold.12 Además, el 77% de las muertes en pacientes con ISQ se atribuyen directamente a la
SSI.13 Las SSI causadas por organismos resistentes como MRSA conducen a peores
resultados.14,15
DIAGNÓSTICO
La mayoría de las ISQ que no involucran implantes se diagnostican dentro de las 3 semanas posteriores a la cirugía.16
La Red Nacional de Vigilancia de la Atención Médica (NHSN) de los CDC ha desarrollado
criterios para definir la ISQ (Cuadro 1).17 Las ISQ se clasifican como incisionales u orgánicas.
espacio (Fig. 1). Las ISQ incisionales se clasifican además en superficiales (que involucran solo
piel o tejido subcutáneo de la incisión) o profundo (que involucra fascia y/o músculo
capas). Las ISQ de órganos/espacios incluyen infecciones en el tejido profundo de la fascia que fue
abiertos o manipulados durante la cirugía. Para todas las clasificaciones, la infección puede ocurrir
dentro de los 30 días posteriores a la operación si no se colocó ningún implante o dentro de los 90 días si se
se colocó el implante y la infección está relacionada con la incisión.18 NHSN define
tabla 1
Diez patógenos más comunes en las infecciones del sitio quirúrgico entre los hospitales que reportan al
Centros de Control y Prevención de Enfermedades
Patógeno Porcentaje de infecciones
estafilococo aureus 23
Estafilococos coagulasa negativos 17
enterococos 7
Pseudomonas aeruginosa 5
Escherichia coli 5
Estreptococos 4
Especies de enterobacterias 3
especies de proteo 3
Klebsiella pneumonia/Klebsiella oxytoca 3
Especies de serratia 3
Datos de BerriosTorres SI, Yi SH, Bratzler DW, et al. Actividad de los regímenes de profilaxis antimicrobiana de uso común
contra los patógenos que causan infecciones en el sitio quirúrgico del injerto de derivación de la arteria coronaria y la artroplastia
en los Estados Unidos, 20062009. Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35(3):231–9.
Infecciones del sitio quirúrgico 911
Caja 1
Criterios para definir una infección del sitio quirúrgico
ISQ incisional
Superficial: la infección afecta la piel o el tejido subcutáneo de la incisión y al menos uno de los
siguiente:
1. Drenaje purulento, con o sin confirmación de laboratorio, de la incisión superficial
2. Organismos aislados de un cultivo obtenido asépticamente de la incisión superficial
3. Al menos uno de los siguientes signos o síntomas: dolor, hinchazón localizada, eritema o calor
y la incisión superficial, es abierta deliberadamente por el cirujano, a menos que la incisión tenga un cultivo
negativo.
4. Diagnóstico de ISQ incisional superficial por parte del cirujano
Profunda: la infección afecta a los tejidos blandos profundos (p. ej., capas fasciales y musculares) de la incisión y en
menos uno de los siguientes:
1. Drenaje purulento de la incisión profunda, excluyendo órgano/espacioa
2. Una incisión profunda que se desprende espontáneamente o que un cirujano abre deliberadamente cuando se
el paciente tiene uno o más de los siguientes signos/síntomas: fiebre (>38C), dolor localizado,
a menos que el sitio sea culturalmente negativo
3. Se encuentra un absceso u otra evidencia de infección en el examen directo, durante la repetición
cirugía, o por examen histopatológico o radiológicob
4. Diagnóstico de una ISQ incisional profunda por parte del cirujano
SSI de órgano/espacio: la infección involucra cualquier parte de la anatomía (p. ej., órganos o espacios de órganos), que
fue abierto o manipulado durante una operación y al menos uno de los siguientes:
1. Drenaje purulento de un drenaje que se coloca a través de la herida punzante en el órgano/espacio
2. Organismos aislados de un cultivo obtenido asépticamente del órgano/espacio
3. Un absceso u otra evidencia de infección que involucre un órgano/espacio que se encuentre en
examen (físico, histopatológico o radiológico) o durante la cirugía repetida
4. Diagnóstico de una ISQ de órgano/espacio por parte del cirujano
Para todas las clasificaciones, la infección se define como la que ocurre dentro de los 30 días posteriores a la operación si no
se coloca el implante o dentro de los 90 días si se coloca un implante y la infección está relacionada con el
incisión.
a
Reporte la infección que involucra sitios de incisión tanto superficial como profunda como una incisión profunda.
SSI.b
Informar una SSI de órgano/espacio que drena a través de la incisión como una SSI incisional profunda.
Adaptado de Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, et al. Definiciones de CDC de infecciones nosocomiales del sitio
quirúrgico, 1992: una modificación de las definiciones de CDC de infecciones de heridas quirúrgicas. Infectar
Control Hosp Epidemiol 1992;13(10):606–8.
“implante” como un cuerpo extraño implantable no derivado de humanos (p. ej., corazón protésico
válvula, injerto vascular no humano, corazón mecánico o prótesis articular) que se coloca de forma permanente
en un paciente. NHSN redujo el intervalo de tiempo de 1 año a 90 días
después de la cirugía para procedimientos de implantes en 2013. Aproximadamente el 90 % de las ISQ todavía
se identifican con esta nueva definición.19
Las pruebas de laboratorio en suero pueden sugerir pero ninguna es específica para SSI. Para
ejemplo, anomalías hematológicas básicas, incluido el aumento del recuento de glóbulos blancos
y la concentración de neutrófilos, son sugestivos de infección. Más específicamente, leucocitosis de más de 15
000/mm3 en el contexto de hiponatremia (sodio <135 mEq/L)
es predictivo de infección necrotizante de tejidos blandos. 20 Es importante señalar, sin embargo, que
muchas SSI ocurren sin anomalías hematológicas o serológicas de laboratorio. Se deben enviar cultivos en
todos los casos sospechosos de infecciones de incisiones profundas y de órganos/espacios para guiar la
terapia y determinar la susceptibilidad de la infección.
organismo. Idealmente, los cultivos se obtienen en el entorno operatorio y herida externa
se evitan los hisopos. Los estudios radiográficos pueden ser complementarios para el diagnóstico de
Figura 1. Clasificación CDC de SSI (dominio público). (De Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ,
et al. Definiciones de CDC de infecciones nosocomiales del sitio quirúrgico, 1992: una modificación de las
definiciones de CDC de infecciones de heridas quirúrgicas. Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13(10):606–8.)
SSI. La tomografía computarizada es más confiable que las radiografías simples para la detección de
aire libre en tejidos blandos y presencia de absceso profundo.
El diagnóstico de ISQ en el contexto de un implante o prótesis articular puede ser un desafío. Para
Por ejemplo, las radiografías suelen ser difíciles de interpretar en presencia de material protésico o metal.
Sin embargo, los cultivos directamente del material explantado pueden ayudar al diagnóstico.21 Un ensayo
que compara el cultivo de tejido convencional con el cultivo de especímenes después
La sonicación de las articulaciones explantadas demostró que las muestras sonicadas tenían una mayor
sensibilidad para el diagnóstico de infección de prótesis articular (IPP) que el tejido periprotésico
cultura (79% vs 61%, con una diferencia aún mayor en el subgrupo de pacientes que
habían recibido antibióticos antes del explante) y especificidad similar.22 Sin embargo, pocos laboratorios
de microbiología tienen la capacidad de realizar cultivos sonicados y transporte de
especímenes evitando la contaminación puede ser difícil. Alternativamente, periprotésico
el tejido se puede inocular en frascos de hemocultivo, lo que mejora la sensibilidad con respecto a los
cultivos de agar convencionales en un 47 % (93 % en comparación con 62 %, respectivamente).23
PATOGENIA DE LA INFECCIÓN
La probabilidad de que ocurra una ISQ es una relación compleja entre (1) características microbianas (p.
ej., virulencia y carga de patógenos), (2) características del huésped (p. ej., inmunidad
estado, diabetes) y (3) características de la herida (p. ej., hemostasia, presencia de
material, y la cantidad de tejido desvitalizado).24 Similar a los impuestos y la muerte, microbiana
la contaminación de los sitios quirúrgicos es universal a pesar del uso de tecnología de punta
y técnica experta. Los patógenos que conducen a SSI se adquieren de la flora endógena del paciente o,
con menor frecuencia, de forma exógena del entorno del quirófano (OR).
Contaminación Endógena
El período de mayor riesgo de infección ocurre mientras la herida quirúrgica está abierta:
es decir, desde el momento de la incisión hasta el momento del cierre de la herida.25 Veinte por ciento
de la flora bacteriana de la piel residen en los apéndices de la piel, como las glándulas sebáceas,
los folículos pilosos y las glándulas sudoríparas.26 Por lo tanto, los métodos modernos de antisepsia
preoperatoria y perioperatoria pueden reducir, pero no eliminar, la contaminación del sitio quirúrgico
por la flora endógena de la piel del tejido quirúrgico. paciente. Como resultado, los cocos
grampositivos de la flora endógena de los pacientes en o cerca del sitio de la cirugía siguen siendo
la principal
causa de SSI.27 La inoculación del sitio quirúrgico por la flora endógena de sitios remotos del
paciente también puede ocurrir con poca frecuencia. Los experimentos que utilizaron microesferas
de albúmina como partículas trazadoras revelaron que el 100 % de las heridas quirúrgicas están
contaminadas con partículas (células escamosas de la piel) de sitios del paciente quirúrgico (p. ej.,
cabeza, ingle) que están distantes en ubicación a la herida quirúrgica.28 Finalmente , la inoculación
posquirúrgica del sitio quirúrgico secundaria a un foco infeccioso remoto (como la neumonía por S.
aureus ) es una causa aún menos frecuente de ISQ29.
Contaminación exógena
En ocasiones, las fuentes exógenas de contaminación están implicadas en la patogénesis de la
ISQ, incluido el personal quirúrgico colonizado o infectado, el entorno del quirófano y los instrumentos
quirúrgicos. Las infecciones debidas a fuentes exógenas ocurren con mayor frecuencia de forma
esporádica, pero se han informado varios brotes de fuentes puntuales exógenas.30–34 El personal
quirúrgico colonizado con S. aureus se identifica ocasionalmente como fuentes de S. aureus que
causan ISQ.35 Portación de estreptococos del grupo A por parte del personal de quirófano ha sido
implicado como causa de varios brotes de ISQ.30,36,37 Es importante recordar, sin embargo, que la
gran mayoría de las ISQ no se contraen de fuentes exógenas.
Finalmente, los patógenos ambientales inusuales están ocasionalmente implicados en SSI de
fuentes en el quirófano. Por ejemplo, Rhodococcus bronchialis estuvo implicado en un brote de SSI
después de una cirugía de derivación de la arteria coronaria debido a la colonización de una
enfermera de quirófano por su perro.31 Otros patógenos inusuales que causan SSI incluyen
Legionella pneumophila después de la contaminación de una válvula protésica con agua del
grifo,32,38 Mycobacterium chelonae y Mycobacterium fortuitum después del aumento de senos,33,39
Rhizopus rhizopodiformis después de la contaminación de apósitos adhesivos,34 Clostridium
perfringens contaminación de vendajes elásticos,40 y Pseudomonas multivorans contaminación de
una solución desinfectante.41
Carga de inoculación
Aunque muchos otros factores contribuyen al riesgo de SSI, la carga de patógenos inoculados en
una herida quirúrgica durante la operación sigue siendo uno de los factores de riesgo más aceptados.
De hecho, cuanto mayor sea el grado de contaminación de la herida quirúrgica, mayor será el riesgo
de infección. En el marco de una profilaxis antimicrobiana apropiada, se requiere la contaminación
de la herida con más de 105 microorganismos para causar SSI.42 El inóculo bacteriano requerido
para causar SSI, sin embargo, puede ser mucho menor cuando hay cuerpos extraños presentes.43
Por ejemplo, la presencia de suturas quirúrgicas disminuye el inóculo requerido para SSI SSI en dos
tercios (de 106 a 102 organismos).44 Otros modelos han demostrado que el inóculo mínimo para
SSI debido a patógenos virulentos como S aureus es tan bajo como 10 UFC en el presencia de
injertos vasculares de politetrafluoroetileno45 y 1 UFC en la proximidad de perlas de dextrano.46
Virulencia del patógeno
Muchos patógenos SSI potenciales tienen factores de virulencia intrínsecos o características que
contribuyen a su capacidad para causar infección. Varios organismos grampositivos,
incluyendo S. aureus, estafilococos coagulasa negativos y Enterococcus faecalis,
poseen componentes de superficie microbiana que reconocen moléculas de matriz adhesiva
(MSCRAMM) que permiten una mejor adhesión al colágeno, fibrina, fibronectina y otros
proteínas de la matriz extracelular.47–49 La mayoría de estos mismos organismos también tienen la capacidad
para producir una biopelícula rica en glucocáliz que protege a los organismos tanto del sistema inmunitario
y la mayoría de los agentes antimicrobianos. Además, una vez en la herida, algunos Staphylococcus y
Streptococcus producen exotoxinas que dañan el tejido del huésped,50 interfieren con la fagocitosis,51 y alteran
el metabolismo celular.52 Muchos gramnegativos
Los patógenos producen endotoxinas que estimulan la producción de citoquinas y, a menudo, el síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica.53 Finalmente, varias bacterias poseen cápsulas de polisacárido u otros
componentes de la superficie que inhiben adicionalmente la opsonización.
y fagocitosis.
La historia natural de la respuesta inmunitaria del huésped después de una lesión es bien conocida y la
inflamación es necesaria para la remodelación adecuada de la herida. Si el paciente es inmune
respuesta es insatisfactoria, él o ella es incapaz de producir un inflamatorio eficaz
respuesta después de la cirugía. Esta respuesta inflamatoria es importante no solo para la cicatrización
adecuada de heridas, sino también para superar la contaminación microbiana que se produce.
durante la cirugía. La incisión a través de la piel en el tejido subcutáneo inicia la respuesta inflamatoria a través
de la activación plaquetaria, cascada de coagulación, mastocitos
desgranulación y cascada del complemento. Aumento de la vasodilatación y la movilización
de células fagocíticas ocurren. Los contaminantes microbianos de la operación son ingeridos
y se digiere de forma sistemática, lo que permite eliminar la contaminación de la herida.
Aproximadamente 24 horas después de la incisión inicial, los monocitos ingresan al sitio quirúrgico y no
1 de 2 cosas: (1) iniciar la cicatrización de heridas a través de la quimiotaxis o (2) liberar el factor de necrosis
tumorala para regular al alza la respuesta inflamatoria local si el neutrófilo
la respuesta no ha sido la adecuada.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo para SSI generalmente se separan en relacionados con el paciente (preoperatorios),
relacionadas con el procedimiento (perioperatorio) y categorías posoperatorias (Tabla 2). En general, los
factores de riesgo relacionados con el paciente para el desarrollo de SSI pueden clasificarse como
ya sea inmodificable o modificable. El factor de riesgo no modificable más prominente es
edad. En un estudio de cohortes de más de 144 000 pacientes, el aumento de la edad de forma independiente
predijo un mayor riesgo de ISQ hasta los 65 años, pero a partir de los 65 años,
el aumento de la edad predijo de forma independiente un menor riesgo de ISQ.54 Modificable
Los factores de riesgo relacionados con el paciente incluyen diabetes mellitus mal controlada,55 obesidad,56
consumo de tabaco,57 uso de medicamentos inmunosupresores,58 y duración de la hospitalización
preoperatoria.25
Los factores de riesgo perioperatorios relacionados con el procedimiento incluyen el tipo de herida,59 la
duración de la cirugía,60 el afeitado del cabello,61 la hipoxia,62 y la hipotermia.63 Cabe destacar que el acto
de la cirugía en sí conduce a un mayor riesgo de infección. La actividad microbicida de los neutrófilos
recolectado después de la cirugía es 25% menos que los neutrófilos recolectados antes de la cirugía64; la
cirugía conduce a niveles reducidos de antígenos HLADR circulantes65 y a una disminución de
proliferación y respuesta de células T,66 y los neutrófilos exhiben una quimiotaxis reducida y
disminución de la producción de superóxido en el marco de la hipotermia perioperatoria.67 Hay recomendaciones
específicas disponibles con respecto al tráfico en el quirófano y los parámetros del quirófano.
como la ventilación para reducir el riesgo de siembra exógena de la herida quirúrgica
como resultado del personal en el quirófano.13 Como regla general, el grado de contaminación microbiana
La contaminación del aire del quirófano es directamente proporcional al número de personas en el
habitación68; por lo tanto, el tráfico de entrada y salida de la habitación debe limitarse tanto como sea posible.
Tabla 2
Factores de riesgo y recomendaciones actuales para disminuir el riesgo de infección del sitio quirúrgico
Factor de riesgo Recomendación
Intrínseco, relacionado con el paciente (preoperatorio)
Edad Sin recomendación formal: relación con
el aumento del riesgo de SSI puede ser secundario a
comorbilidades o
inmunosenescencia54,60,123
Control de glucosa, diabetes mellitus Controlar los niveles séricos de glucosa en sangre124
Obesidad Aumentar la dosificación de perioperatorio
agente antimicrobiano para la obesidad mórbida
pacientes125
Dejar de fumar Fomentar el abandono del hábito de fumar dentro de los 30 días de
procedimiento124
Medicamentos inmunosupresores Sin recomendación formal124; en general,
evitar los medicamentos inmunosupresores en
período perioperatorio si es posible
Nutrición No demore la cirugía para mejorar la nutrición.
apoyo124
Sitios remotos de infección Identificar y tratar todas las infecciones remotas
antes de procedimientos electivos124
Hospitalización preoperatoria Mantenga la estadía preoperatoria lo más corta posible124
Extrínseco, relacionado con el procedimiento (perioperatorio)
Preparación del paciente
Depilación No lo elimine a menos que la presencia de cabello
interferir con la operación124; si el pelo
la eliminación es necesaria, eliminar mediante recorte
y no se afeite inmediatamente antes
cirugía
preparación de la piel Lave y limpie la piel alrededor del sitio de la incisión124
Clorhexidina nasal y orofaríngea Ninguna recomendación formal en los últimos
enjuagar directrices124; ECA reciente de cardiología
cirugías mostraron una disminución de la incidencia de
infecciones nosocomiales postoperatorias110
Exfoliante quirúrgico (manos de cirujano y Use un exfoliante antiséptico apropiado para realizar
antebrazos) Lavado quirúrgico preoperatorio de 2 a 5 min13
sitio de la incisión Use un exfoliante de clorhexidina a base de alcohol a menos que
contraindicado106
Profilaxis antimicrobiana Administrar cuando esté indicado124
Momento Administrar dentro de 1 h de la incisión para maximizar
concentración tisular124**
Elección Seleccione los agentes apropiados en función de la cirugía
procedimiento, patógenos más comunes
causando SSI para un procedimiento específico, y
recomendaciones publicadas124
Duración de la terapia Suspender el agente dentro de las 24 h posteriores a la
procedimiento124,126
Habilidad/técnica del cirujano Manejar el tejido con cuidado y erradicar los muertos.
espacio124
(Continúa en la siguiente página)
Tabla 2
(continuación)
Factor de riesgo Recomendación
Tiempo de incisión Ninguna recomendación formal en las guías más
recientes124; minimizar tanto como sea
posible127
Optimice la oxigenación de los tejidos con Los ECA respaldan principalmente el uso de una FiO2 alta
O2 suplementario para optimizar la oxigenación tisular.74,75,110–116
Mantener la normotermia Evitar la hipotermia en pacientes quirúrgicos
siempre que sea posible calentando activamente al
paciente a >36C, particularmente en cirugía colorrectal88
O características
Ventilación Siga las recomendaciones del Instituto Americano
de Arquitectos124,128
Tráfico Minimice el tráfico OR124
Superficies ambientales Use un desinfectante hospitalario aprobado por la
Agencia de Protección Ambiental para limpiar
superficies y equipos visiblemente sucios o
contaminados124
** 2 horas para dosis de vancomicina o ciprofloxacina.
Varios factores de riesgo que ocurren durante el período perioperatorio, incluida la
hiperglucemia y la diabetes mellitus,55,69 siguen siendo importantes durante el período
posoperatorio inmediato. Dos variables de riesgo adicionales que están presentes exclusivamente
en el postoperatorio son el cuidado de la herida y las transfusiones de sangre postoperatorias. El
cuidado postoperatorio de la herida está determinado por la técnica utilizada para el cierre del
sitio quirúrgico. La mayoría de las heridas se cierran primariamente (es decir, los bordes de la piel
se aproximan con suturas o grapas), y estas heridas deben mantenerse limpias cubriéndolas con
un apósito estéril durante 24 a 48 horas después de la cirugía.70 Finalmente, un metanálisis de
20 estudios de el riesgo asociado de ISQ después de recibir hemoderivados demostró que los
pacientes que recibieron incluso una sola unidad de sangre en el período posoperatorio inmediato
tenían un mayor riesgo de ISQ (odds ratio 5 3,5).71
PREVENCIÓN
Los métodos para prevenir las SSI se resumieron recientemente en las Estrategias para prevenir
las infecciones del sitio quirúrgico en los hospitales de cuidados intensivos de la Society for
Healthcare Epidemiology of America/Infectious Disease Society of America.72 En particular, se
hizo hincapié en la importancia de la profilaxis antimicrobiana perioperatoria, evitando el afeitado ,
control de la glucosa, uso de agentes preparatorios de la piel preoperatorios que contienen
alcohol, mantenimiento de la normotermia y medición y retroalimentación de las tasas de ISQ a
los cirujanos. Finalmente, si es factible, deben abordarse los factores de riesgo modificables de
ISQ. La Tabla 2 resume los factores de riesgo importantes y las pautas actuales para abordar
cada factor de riesgo para disminuir el riesgo de ISQ.
Profilaxis antimicrobiana perioperatoria
El uso apropiado de profilaxis antimicrobiana perioperatoria es una intervención bien probada
para reducir el riesgo de SSI en procedimientos electivos.13,42,73 El objetivo de la profilaxis
antimicrobiana quirúrgica es reducir la concentración de patógenos potenciales en o cerca de la
incisión quirúrgica. Cuatro principios fundamentales dictan la profilaxis
uso de antimicrobianos: (1) usar profilaxis antimicrobiana para todas las operaciones electivas que
requieren la entrada en una víscera hueca, las operaciones que implican la inserción de un intravascular
dispositivo protésico o articulación protésica, u operaciones en las que una SSI representaría
riesgo catastrófico74; (2) usar agentes antimicrobianos que sean seguros, rentables y
bactericida contra patógenos esperados para procedimientos quirúrgicos específicos13; (3)
cronometrar la infusión de modo que una concentración bactericida del agente esté presente en el tejido
y suero en el momento de la incisión73; y (4) mantener los niveles terapéuticos del agente en
tejido y suero a lo largo de toda la operación (es decir, hasta el cierre de la herida).74 Por lo tanto,
los principales componentes de la profilaxis antimicrobiana perioperatoria adecuada están utilizando
el agente apropiado en la dosis apropiada y dando el agente en el momento apropiado
tiempo.
La administración de profilaxis antimicrobiana poco antes de la incisión reduce la tasa de
SSI.73 El agente elegido debe administrarse en un momento que permita la máxima concentración de
tejido en el momento de la incisión. El momento óptimo de administración suele ocurrir
dentro de las 2 horas antes de la cirugía.75 En un estudio retrospectivo de aproximadamente 3000 pacientes
que se sometieron a varios procedimientos hospitalarios electivos, las tasas más bajas de SSI
ocurrido en el grupo de pacientes que recibieron profilaxis antimicrobiana dentro
1 hora antes de la incisión.73 La elección del agente antimicrobiano varía según el procedimiento y el
paciente. La cefazolina se recomienda comúnmente para muchos procedimientos; sin embargo, los pacientes
puede ser alérgico a las cefalosporinas o requerir cobertura adicional contra grampositivos o gramnegativos.
En ese entorno, la vancomicina se usa a menudo como reemplazo. Sin embargo, si se usa vancomicina
debido al riesgo de MRSA y no a la alergia, no debe usarse como
monoterapia La vancomicina no cubre bacilos gramnegativos. Ponce et al.76 evaluaron las tasas de SSI
en pacientes que recibieron monoterapia con cefazolina, monoterapia con vancomicina, vancomicina más
cefazolina y monoterapia con clindamicina. El
tasa no ajustada de SSI en la monoterapia con vancomicina fue del 2,3%, en comparación con
1,3% con monoterapia con cefazolina.
Las medidas del proceso regulatorio actual establecen que comenzar la infusión de antimicrobianos
la profilaxis dentro de 1 hora antes de la incisión maximiza el beneficio (y para la vancomicina
y fluoroquinolonas, dentro de las 2 horas antes de la incisión).77 Por lo tanto, la profilaxis puede ser
comenzó tan pronto como 1 minuto antes de la incisión, y el equipo de quirófano todavía "obtiene crédito" de
una perspectiva regulatoria. Aunque esta práctica puede seguir la letra de la ley,
ciertamente no sigue el espíritu. Para la mayoría de los agentes, la profilaxis antimicrobiana es
es más eficaz si la infusión se inicia entre 60 y 30 minutos antes de la cirugía. Para
Por ejemplo, en un estudio observacional prospectivo de 3836 pacientes quirúrgicos, la profilaxis
antimicrobiana administrada de 0 a 29 minutos antes de la cirugía fue menos efectiva que la terapia
comparable administrada entre 30 y 59 minutos antes de la cirugía, incluso después de la cirugía.
ajuste estadístico para otros factores de riesgo de confusión, como la American Society
de Anestesiólogos, duración de la cirugía y clase de herida.78 En otro estudio
involucrando a 2048 pacientes sometidos a cirugía de derivación cardíaca, pacientes que recibieron
la vancomicina de 0 a 15 minutos antes del comienzo de la cirugía tuvo tasas más altas de infección
posoperatoria que aquellos que recibieron vancomicina de 16 a 60 minutos
antes de la operación.79
Si se espera que un procedimiento dure varias horas, se deben administrar agentes profilácticos.
redosificado intraoperatoriamente.13 Por ejemplo, la cefazolina se debe reinfundir si un procedimiento dura
más de 3 a 4 horas. Un estudio retrospectivo de 1548 pacientes
sometidos a procedimientos cardíacos prolongados (> 400 minutos) demostraron que los pacientes que
recibieron una nueva dosificación intraoperatoria de cefazolina tuvieron significativamente menos
SSI que los pacientes que no recibieron redosificación, incluso después de ajustar la línea de base
riesgo (7,7 frente a 16,0 %; razón de probabilidad ajustada 0,44, intervalo de confianza [IC] del 95 %
0,23–0,86).80
Aunque no está directamente relacionado con la prevención de la ISQ, una medida adicional
relacionada con la profilaxis quirúrgica perioperatoria es el número de dosis administradas. La
profilaxis antimicrobiana de dosis única es equivalente a múltiples dosis perioperatorias para la
prevención de la ISQ. Un metanálisis de más de 40 estudios que compararon dosis únicas de
antimicrobianos parenterales con placebo o dosis múltiples en histerectomías, cesáreas,
procedimientos colorrectales, operaciones gástricas, biliares, transuretrales y procedimientos
cardiotorácicos demostró que la administración de dosis múltiples de antibióticos no proporcionó
ningún beneficio para la prevención de SSI sobre una sola dosis. 81 De manera similar, una revisión
sistemática más reciente de 28 estudios prospectivos y aleatorizados que compararon dosis únicas
versus múltiples de antimicrobianos perioperatorios también concluyó que no hubo beneficio
adicional de más de una dosis profiláctica única, y las dosis múltiples pueden conducir a un
aumento de las infecciones por Clos tridium difficile.82 Por lo tanto, aunque las recomendaciones
actuales permiten hasta 24 horas de terapia antimicrobiana después de la operación, no hay datos
convincentes de que cualquier terapia antimicrobiana después del cierre de la incisión produzca beneficios para
Los hospitales que mejoran el cumplimiento de los diferentes componentes de la profilaxis
antimicrobiana adecuada disminuyen las tasas de ISQ. Por ejemplo, el Centro de Servicios de
Atención Médica y Medicaid creó el Proyecto de Prevención de Infecciones Quirúrgicas y realizó
un gran estudio sobre el impacto de las medidas mejoradas del proceso de profilaxis antimicrobiana.
El estudio, que incluyó 34 133 procedimientos realizados en 56 hospitales, condujo a una mejora
del 27 % en el momento oportuno de los antibióticos, una mejora del 6 % en la elección del
antibiótico, una mejora del 27 % en la interrupción de la profilaxis dentro de las 24 horas posteriores
a la incisión y, lo que es más importante, una reducción del 27 % en la tasa promedio de SSI.83 Un
estudio reciente incluyó estas 3 medidas del proceso de profilaxis antimicrobiana como parte de
una lista de verificación global para mejorar los resultados después de los procedimientos
quirúrgicos.84 Este estudio prospectivo cuasiexperimental de aproximadamente 8000 pacientes
operados demostró que la implementación de un lista de verificación de elementos en 8 instituciones
en todo el mundo condujo a tasas más bajas de complicaciones posoperatorias y muerte. Además,
la tasa de profilaxis antimicrobiana administrada adecuadamente mejoró en un 60 % y la tasa de
SSI disminuyó a la mitad.
Evite afeitarse
El afeitado preoperatorio conduce a un aumento de las tasas de SSI al causar abrasiones
microscópicas de la piel que se convierten en focos de crecimiento bacteriano.9,61 Sin embargo,
algunos estudios sugieren que cualquier forma de depilación: afeitado, depilación o recorte, conduce
a un aumento de las tasas de SSI y, por lo tanto, debe evitarse cuando sea posible.61,85 Por lo
tanto, las recomendaciones actuales establecen que no se debe eliminar el vello del sitio quirúrgico
a menos que interfiera con el procedimiento.13 Si es necesario eliminar el vello, el vello debe
eliminarse con maquinillas eléctricas inmediatamente antes de la cirugía.
Control de glucosa
Como se describió anteriormente, la diabetes mellitus está claramente asociada con un mayor
riesgo de ISQ.55,69 La glucosa sérica elevada tanto en el período preoperatorio como en el
posoperatorio se ha asociado con un mayor riesgo de ISQ.55,86 Por ejemplo, en un estudio de
8910 pacientes sometidos a cirugía cardíaca, las tasas de ISQ disminuyeron sustancialmente
después de implementar un régimen de insulina intravenosa para mantener la glucosa posoperatoria
por debajo de 200 mg/dl durante las primeras 48 horas después de la cirugía.55 En cambio, el
control estricto de la glucosa (<130 mg/dl) en el período intraoperatorio No se ha demostrado que
disminuya el riesgo de ISQ y, de hecho, puede causar daño.87 Por lo tanto, las recomendaciones
actuales establecen que (1) se debe hacer todo lo posible para mejorar el control de la diabetes
mellitus antes de la cirugía y (2) se debe medir la concentración de glucosa sérica posoperatoria.
mantuvieron menos de 180 mg/dL durante las primeras 48 horas después de la cirugía.
normotermia
Los beneficios de mantener la normotermia en pacientes quirúrgicos se han estudiado en ensayos
controlados aleatorios (ECA), y uno de estos beneficios es la reducción del riesgo de ISQ. Incluso los
grados leves de hipotermia pueden aumentar las tasas de ISQ. Por ejemplo, una disminución de 2°C en
la temperatura corporal en pacientes sometidos a anestesia general puede triplicar la tasa de infección de
una herida posoperatoria. Se postula que la hipotermia altera la función de los neutrófilos ya sea directa o
indirectamente a través de la vasoconstricción y la hipoxia tisular. Además, la hipotermia altera la función
plaquetaria, lo que provoca una mayor pérdida de sangre y hematomas en las heridas, los cuales pueden
aumentar las tasas de ISQ.88,89
Suplemento de oxígeno perioperatorio Siete ECA
han evaluado la utilidad de una fracción de oxígeno inspirada alta (80% FiO2) en el entorno perioperatorio.
Cinco de los 7 ensayos informaron una disminución aproximada del 40% en la tasa de SSI en el grupo de
fracción de oxígeno alta. Estos 5 ensayos incluyeron 3 ensayos que evaluaron pacientes sometidos a
resección colorrectal electiva62,90,91; un ensayo incluyó pacientes sometidos a gastrectomía total con
anastomosis esofagoyeyunal,92 y un ensayo incluyó pacientes sometidos a apendicectomía abierta.93
Uno de los 7 ensayos evaluó el efecto de la FiO2 alta en pacientes con laparotomías, y los investigadores
concluyeron que no hubo diferencia en SSI entre el grupo recibió 80% FiO2 y 30% FiO2.
El último de los 7 ensayos fue un ensayo pequeño sin protocolo perioperatorio estandarizado.
Este ensayo comparó las tasas de ISQ entre el 80 % de FiO2 y el 35 % de FiO2 en una población
quirúrgica mixta. Los investigadores observaron un aumento en SSI en el grupo de 80% FiO2 ; sin
embargo, el grupo con 80 % de FiO2 incluyó más pacientes con un índice de masa corporal alto, mayor
pérdida de sangre, más uso de cristaloides y operaciones más prolongadas que el grupo con 35 % de
FiO2 . Los investigadores de un metanálisis reciente que incluyó 5 de los ensayos anteriores (incluido el
estudio negativo) concluyeron que el oxígeno inspirado alto disminuyó el riesgo de ISQ, aunque se
observaron diferencias metodológicas significativas entre los estudios.94 Finalmente, no aumentó el riesgo
de SSI . Se observó daño en el RCT que evaluó rigurosamente los resultados adversos.95 En conclusión,
el oxígeno suplementario parece reducir el riesgo de SSI en ciertas cirugías, como la cirugía colorrectal y
abdominal.
Uso de la lista de verificación perioperatoria
La Organización Mundial de la Salud (OMS) creó una lista de verificación de seguridad quirúrgica de 19
elementos para mejorar el cumplimiento de las mejores prácticas. Un estudio cuasiexperimental global
multicéntrico evaluó la mortalidad y las complicaciones quirúrgicas, incluida la ISQ, antes y después de la
implementación de la lista de verificación de la OMS.84 Los investigadores encontraron que las ISQ y la
mortalidad disminuyeron significativamente después de la implementación de la lista de verificación de la
OMS. Otros dos estudios cuasiexperimentales han confirmado los hallazgos de SSI reducida y mortalidad
general asociada con el uso de la lista de verificación.96,97
Vigilancia y retroalimentación a los cirujanos
La vigilancia y el informe de las tasas de infección a los cirujanos reducen la tasa de ISQ para todas las
clases de procedimientos.9,98,99 Se pueden utilizar dos métodos principales para realizar la vigilancia de
las ISQ, el método directo y el método indirecto. El método directo con observación diaria del sitio
quirúrgico por parte del cirujano, una enfermera capacitada o un profesional de control de infecciones es
el método más preciso de vigilancia.99–101 El método indirecto de vigilancia de ISQ consiste en una
combinación de lo siguiente: revisión de informes de microbiología, encuestas de cirujanos y/o pacientes,
y tamizaje para readmisión de pacientes quirúrgicos. El método indirecto de vigilancia de SSI requiere
menos tiempo, puede ser realizado fácilmente por el personal de control de infecciones durante las rondas
de vigilancia y es confiable
(sensibilidad 5 84%–89%) y específico (especificidad 5 99,8%) en comparación con el “oro
estándar” de vigilancia directa.102,103 Sistemas de datos automatizados que utilizan bases de datos hospitalarias
con datos de reclamos administrativos, días de antibiótico, reingreso al hospital, regreso a quirófano, y/o mediante
la implementación de un sistema que importe datos microbiológicos automatizados.
datos de cultivo, datos de procedimientos quirúrgicos e información demográfica general pueden ser
se utiliza para ampliar la vigilancia indirecta de SSI y puede obviar la vigilancia directa.104,105
El histórico estudio SENIC realizado por Haley y colegas98 mostró que establecer un
programa de control de infecciones que incluye la retroalimentación de las tasas de SSI a los cirujanos puede reducir
la tasa general de SSI hasta en un 35% y sigue siendo uno de los estudios en los que se basan los programas
modernos de control de infecciones. Ningún estudio ha revelado aún el mecanismo exacto por el cual la
retroalimentación a los cirujanos reduce la tasa de ISQ. Posibles explicaciones para
esta reducción de la retroalimentación incluye (1) una mayor conciencia del problema de las ISQ, (2)
ansiedad creada por la conciencia de que los resultados del paciente están siendo monitoreados, o (3) introspección
sobre posibles errores sistemáticos, de procedimiento o técnicos potencialmente
lo que lleva a discusiones con pares sobre prácticas óptimas.25
Las tasas simples de SSI proporcionan información mínima para los cirujanos. En cambio, las tasas de SSI
primero debe estratificarse por riesgo utilizando la Vigilancia Nacional de Infecciones Nosocomiales
Índice de riesgo. Luego, las tasas de SSI para un cirujano y un procedimiento específico deben compararse con
estándares internos y externos. Es decir, las tasas estratificadas por riesgo de SSI para un
el procedimiento específico se puede comparar con las tarifas anteriores del cirujano, otros cirujanos de la institución
y las tarifas nacionales publicadas por los CDC.
El uso de clorhexidinaalcohol para la preparación del paciente es superior a otras formas de
Antisepsia Quirúrgica
Un ECA reciente comparó clorhexidinaalcohol versus povidinayodoalcohol para la preparación preoperatoria de
la piel entre 1147 mujeres que se sometieron a cesárea. Las pacientes que se sometieron a una cesárea se
aleatorizaron en una proporción de 1:1 para recibir
ya sea clorhexidinaalcohol o yodoalcohol exfoliante. La tasa de SSI general se redujo significativamente en el
grupo de clorhexidinaalcohol. El grupo de clorhexidina tuvo 23
pacientes con ISQ (4%) a los 30 días en comparación con el grupo yodoalcohol que tuvo
42 (7,3%) (riesgo relativo 0,55 [0,340,9, P 5,02]). Después de ajustar por procedimientos emergentes, obesidad,
tipo de cierre de la piel, comorbilidades y diabetes, la reducción del riesgo
asociado a clorhexidinaalcohol permaneció.106
CUESTIONES NO RESUELTAS EN LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES DEL SITIO QUIRÚRGICO
Baño preoperatorio
Ducharse o bañarse con un agente antiséptico como el gluconato de clorhexidina,
el jabón medicado con povidona yodada o triclocarbán disminuye la cantidad de flora microbiana endógena en la
piel.107,108 Desafortunadamente, esta intervención aún no ha
se ha demostrado claramente que reduce las tasas de ISQ en ensayos clínicos. De hecho, una prospectiva,
ensayo aleatorizado, controlado, doble ciego que compara las duchas preoperatorias con
jabón que contiene gluconato de clorhexidina a las duchas preoperatorias con agua no medicada
jabón en 1400 pacientes no encontró diferencias significativas en las tasas de infección entre los 2
grupos Lo más probable es que la falta de beneficio esté relacionada con el método de aplicación del
antiséptico; por ejemplo, el gluconato de clorhexidina generalmente requiere varias aplicaciones
y debe dejarse secar sobre la piel para obtener el máximo beneficio de reducción microbiana.109
Descolonización de Staphylococcus aureus Carriage
Los estudios que examinan la utilidad de la descolonización nasal preoperatoria de S. aureus con agentes
antimicrobianos han producido resultados inconsistentes. Un ECA examinó la utilidad de
enjuagues orales y nasales con gluconato de clorhexidina (0,12%) antes del cardiotorácico
cirugía para la prevención de infecciones nosocomiales postoperatorias.110 Aunque el
número total de SSI no fue diferente en los 2 grupos, el número de SSI profundas
disminuyó significativamente en el grupo que recibió clorhexidina (1,9% vs 5,2%,
P5.002 ). Dado el beneficio comprobado, la baja toxicidad y la falta de resistencia emergente en
estudios clínicos a largo plazo de clorhexidina,111 el tratamiento preoperatorio con clorhexidina representa una
intervención prometedora para la prevención de las ISQ.
Los estudios que examinan la eficacia de la descolonización de S. aureus con mupirocina han
En general, se ha demostrado que la mupirocina es eficaz en la descolonización, pero el impacto en SSI sigue sin
estar claro. Un estudio con controles históricos informó que la aplicación preoperatoria de mupirocina en las fosas
nasales de pacientes operados condujo a una disminución del 67 % en la tasa de
ISQ tras cirugía cardiotorácica (del 7,3% al 2,8%), independientemente del portador de S. aureus
estatus.112 Además, un análisis separado no aleatorizado de casi 1900
Los procedimientos cardiotorácicos mostraron que la tasa general de SSI fue más baja en pacientes que
recibieron descolonización con mupirocina (2,7 % frente a 0,9 %, p = 0,005).111 Estos hallazgos,
sin embargo, no se corroboraron en un ECA doble ciego en el que 1933 pacientes quirúrgicos aleatorizados para
recibir mupirocina preoperatoria se compararon con 1931 aleatorizados para recibir placebo.113 El tratamiento con
mupirocina condujo a tasas más bajas de S. aureus
colonización y tasas más bajas de infecciones postoperatorias generales adquiridas en el hospital debido
a S. aureus (3,8 % de los pacientes que recibieron mupirocina frente al 7,6 % de los pacientes que recibieron
placebo, P 5 0,02). La intervención, sin embargo, no condujo a una disminución significativa en la
tasa de ISQ debida a S. aureus (3,6 % de los pacientes que recibieron mupirocina frente al 5,8 % de los pacientes
que recibieron placebo, razón de probabilidad 5 2,9 [IC 95 % 0,8–3,4]).113
Desafortunadamente, la resistencia de S. aureus a la mupirocina ha surgido rápidamente en algunas
instituciones.114 Por ejemplo, el uso extensivo de mupirocina se correlacionó con un aumento en
resistencia a la mupirocina entre las cepas de S. aureus del 3 % al 65 % durante un período de 4 años
en una institución europea.115 La aparición de resistencia a la mupirocina es preocupante
y claramente negará la eficacia de la descolonización preoperatoria. Así, muchos expertos
recomendar que la descolonización se limite a poblaciones específicas de alto riesgo y/o
procedimientos (por ejemplo, procedimientos ortopédicos y cardiotorácicos) y no administrados
universalmente
Uso de paquetes para garantizar el cumplimiento de las mejores prácticas
Los "paquetes" perioperatorios para prevenir las ISQ se han evaluado en una variedad de entornos de prueba
para ver si estos protocolos pueden reducir las ISQ.83,116,117 La mayoría de los ensayos de intervención agrupados
sugieren, pero no demostraron, una reducción en SSI por S. aureus . Por lo general, las intervenciones agrupadas
incluyen (1) la detección de pacientes portadores nasales de S. aureus y la descolonización de
portadores y (2) profilaxis perioperatoria con vancomicina. Schweizer y col.117 evaluaron recientemente la reducción
de SSI después del uso de un paquete de intervención en un
Estudio cuasiexperimental en 20 hospitales. Más de 42.000 operaciones y 38.000 únicas
los pacientes fueron incluidos en el análisis. En el período previo a la intervención, 101 pacientes tuvieron
complejo S aureus SSI en comparación con 29 pacientes durante el período de intervención. Lleno
la adherencia al paquete fue del 39% y la adherencia parcial al paquete fue del 44% durante la intervención. Después
del ajuste de riesgo, la implementación del paquete se asoció con una reducción estadísticamente significativa en el
complejo SSI aureus (odds ratio 0,60, [0,370,98]).117
Este importante estudio demuestra que un enfoque combinado puede mejorar la atención y
disminuir el riesgo, pero no está claro si este paquete debe adoptarse universalmente.
TRATAMIENTO
La apertura quirúrgica de la incisión con eliminación del tejido necrótico es la principal y más
aspecto importante de la terapia para muchas ISQ.118 La terapia antimicrobiana es una
complemento del desbridamiento quirúrgico. El tipo de desbridamiento y la duración de la terapia
antimicrobiana posoperatoria dependen del sitio anatómico de la infección y de la invasividad de la ISQ,
aunque las infecciones de incisión profunda y de órganos/espacios casi siempre requieren el drenaje
quirúrgico del pus acumulado. Una consideración clave tanto para la necesidad de desbridamiento quirúrgico
como para la duración de la terapia antimicrobiana es si el material protésico está presente e infectado.
La ISQ superficialincisional generalmente se puede tratar sin desbridamiento, con antibióticos orales.
Los pacientes posoperatorios con sospecha de ISQ profunda o de órgano/espacio, fiebre (temperatura >38,5
°C) o taquicardia (frecuencia cardíaca de 110 latidos/min) generalmente requieren antibióticos además de
la apertura de la línea de sutura.118 Existen pocos datos publicados que respalden el uso de agentes
antimicrobianos específicos o duraciones terapéuticas específicas para el tratamiento de SSI. Las decisiones
sobre el agente antimicrobiano y la duración de la terapia para SSI están influenciadas por la ubicación de la
infección (p. ej., mediastino, cavidad abdominal, articulación), la profundidad de la infección, la adecuación o
la integridad del desbridamiento quirúrgico y los patrones de resistencia del patógeno. Como regla general,
la terapia antimicrobiana sistémica efectiva debe iniciarse tan pronto como se sospeche una ISQ en un
órgano/espacio de incisión profunda. Por ejemplo, en un estudio, los pacientes con mediastinitis que
recibieron una terapia antimicrobiana activa contra el patógeno infeccioso dentro de los 7 días posteriores al
desbridamiento tuvieron una reducción del 60 % en la mortalidad en comparación con los pacientes que no
recibieron una terapia antimicrobiana eficaz.119
La IAP es un problema único que generalmente requiere desbridamiento quirúrgico y terapia
antimicrobiana prolongada. El tratamiento quirúrgico de la IAP incluye las siguientes estrategias diferentes:
desbridamiento con retención de la prótesis, cambio en 1 o 2 etapas con reimplantación, artroplastia de
resección y amputación.120 Eliminación de materiales extraños, como alambres, cera ósea y tejidos
desvitalizados , mejora en gran medida la probabilidad de curación.121 Tradicionalmente, un intercambio de
2 etapas ha sido la modalidad de tratamiento estándar utilizada para curar una prótesis infectada. El
intercambio en dos etapas implica el desbridamiento y la extracción de la prótesis infectada, seguido de una
terapia antimicrobiana prolongada (a menudo hasta 6 a 8 semanas) y la posterior reimplantación de una
nueva prótesis. El intercambio en una etapa implica el desbridamiento, la extracción de la articulación
protésica y la reimplantación inmediata de una nueva prótesis. En algunos casos de SSI, la prótesis infectada
puede salvarse mediante un desbridamiento quirúrgico temprano en combinación con una terapia
antimicrobiana efectiva.122 La probabilidad de salvar con éxito una prótesis infectada mejora si se cumplen
las siguientes condiciones: se detectan signos y síntomas de IAP. dentro de las 3 semanas posteriores a la
implantación, el implante permanece estable y funcional, el tejido blando circundante permanece en buenas
condiciones y el paciente recibe tratamiento con antimicrobianos sistémicos apropiados.120 La mayoría de
los pacientes con IAP deben recibir de 6 a 8 semanas de terapia antimicrobiana intravenosa.120
RESUMEN
Las SSI conducen a un exceso de gastos de recursos de atención médica, sufrimiento del paciente y muerte.
Una mejor adherencia a las medidas preventivas basadas en la evidencia, en particular las relacionadas con
la profilaxis antimicrobiana adecuada, puede disminuir la tasa de ISQ. En general, para infecciones profundas
de la incisión y de órganos/espacios, se necesita un desbridamiento quirúrgico intensivo en combinación
con una terapia antimicrobiana eficaz para optimizar el tratamiento.
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