INFECCIONES EN CIRUGIAS

I. INTRODUCCION

La lucha contra la infección es una de las tareas más antiguas del cirujano. Personajes
como Lister, con el descubrimiento de la antisepsia; Billroth, con su pionera descripción
de los estreptococos; Halsted, con la introducción de los guantes quirúrgicos y la
esterilidad estricta, o Salvador Cardenal, difusor del “listerismo” en España, destacan en
la historia de la cirugía aportando su ciencia en dicha lucha. En la actualidad, el cirujano
sigue enfrentándose día tras día a la infección. A pesar de disponer de potentes
antibióticos, los cirujanos siguen interviniendo peritonitis, drenando abscesos y tratando
la infección quirúrgica dondequiera que se encuentre: la cirugía de la infección. Al mismo
tiempo, deben dirigir sus esfuerzos a prevenir la infección de la cirugía, que se presenta
como efecto indeseable tras operaciones por otros motivos, en contextos cada vez más
complicados y en pacientes más frágiles. La infección postoperatoria merece especial
atención y se discuten con amplitud los métodos para su prevención, detección y control.

El tratamiento antibiótico de las infecciones quirúrgicas debe recaer, sin duda, en el

cirujano. Nadie como él sabe cómo fue la intervención de una diverticulitis complicada,
qué aspecto tenía la anastomosis al final de la intervención o qué tipo de infección de
partes blandas encontró en el desbridamiento quirúrgico. Sin embargo, si bien esta
información es importante, no es suficiente para establecer un tratamiento óptimo. Para
ello, el cirujano debe conocer los principios de la microbiología clínica: la correcta toma
de muestras, la interpretación de los resultados y del antibiograma y los patrones
actualizados de sensibilidad antimicrobiana, parámetros que explican una gran parte de
los fracasos terapéuticos.

La infección del sitio quirúrgico (ISQ) es la complicación más frecuente de la cirugía y

una importante fuente de problemas clínicos y económicos para los sistemas de salud. La
reducción de su incidencia es importante por su impacto en el confort de los pacientes y
en los recursos sanitarios utilizados. En la actualidad, tanto en los Estados Unidos como
en España, la ISQ es la primera infección nosocomial, alcanzando el 30 % de las
infecciones relacionadas con los servicios sanitarios. En el estudio de prevalencia
infección nosocomial en España de 2013 (EPINE) se muestran, en las especialidades
quirúrgicas, prevalencias de infección comunitaria del 11,61 % y nosocomial del 9,60 %,
con una prevalencia de ISQ del 4,27 %. En consecuencia, el 50 % de los pacientes
ingresados en cirugía recibían tratamiento antibiótico. Estudios de la globalidad de los
pacientes quirúrgicos hallan prevalencias del 2-7 % de las ISQ, mientras que en cirugía
abdominal puede elevarse hasta el 20 % . El trasplante de órganos y la cirugía oncológica
son los tipos de cirugía más gravados por las ISQ. La ISQ aparece como media 17 días
después de la cirugía, con un rango de 6-41 días. En cirugía colorrectal, el 70 % de las
ISQ se descubren después del alta. Una ISQ de órgano espacio después de cirugía
colorrectal añade 11 días de ingreso y un coste medio de 5.000 € a la hospitalización. La
ISQ se asocia a una mortalidad del 3 % y en el 75 % de los pacientes fallecidos con ISQ,
la mortalidad está directamente relacionada con la misma. Para reducir su incidencia, el
cirujano debe conocer los factores que contribuyen a la aparición de las infecciones, así
como los métodos para evitarlas, los sistemas para predecirlas y las estrategias para
controlarlas. Gracias a los avances de las últimas décadas en inmunología, microbiología
y biología molecular, ha mejorado nuestro grado de conocimiento de los efectos de las
bacterias en el organismo y de los mecanismos de defensa del huésped.

Los microorganismos que tienen la mejor capacidad de sobrevivir en un ser humano son
los que pueden evitar su eliminación haciendo cosas específicas a nuestro sistema inmune,
estos son estrictamente patógenos humanos, nos complican pero no nos eliminan
directamente, “un patógeno exitoso no mata a su huésped”, vive dentro de él pero le sirve
para sobrevivir, para transmitirse.

II. OBJETIVO:

 Conocer los factores implicados en la aparición de infecciones en la herida quirúrgica

y las principales medidas de control de éstos en la cirugía en general y particular.
 Conocer los microorganismos causantes de una infección en cirugía.

III. DEFINICION

El concepto “operación quirúrgica” implica un procedimiento que comporte como

mínimo una incisión a través de la piel o las mucosas, o una reoperación por vía de
incisiones de operaciones previas, que tiene lugar en un quirófano o una sala de radiología
intervencionista. Antiguamente, la infección postoperatoria de herida se limitaba a la
infección localizada entre la piel y los tejidos blandos profundos, olvidando otras
localizaciones del campo operatorio como los abscesos intraabdominales o las
infecciones protésicas. En la actualidad una ISQ es aquella infección relacionada con el
procedimiento operatorio que ocurre en la incisión quirúrgica o cerca de ella durante el
periodo de vigilancia. La ISQ incluye las categorías de: incisional superficial (IIS, afecta
a piel y tejido subcutáneo); incisional profunda (IIP, afecta a tejidos blandos profundos),
y de órgano-espacio u órgano-cavitaria (IOE, afecta a cualquier estructura anatómica
distinta de la incisión manipulada durante la intervención).

IV. CLASIFICACION DE LAS INFECCIONES:

 Infecciones superficiales de la incisión (si afectan a la piel y al tejido subcutáneo).
 Infecciones profundas (si afectan a tejidos blandos profundos como la fascia y el
músculo).
 Infecciones quirúrgicas de órgano o espacio (cuando afectan otra estructura
anatómica, que haya sido abierta o manipulada durante la cirugía, como por ejemplo
peritonitis en cirugía abdominal, meningitis en cirugía craneal, mediastinitis en
cirugía torácica, etc.).

Corte de la pared abdominal donde se representa la clasificación de las infecciones

V. MICROORGANISMOS DE LA FLORA NORMAL DEL HUÈSPED

La gran mayoría de las infecciones en cirugía están causadas por microorganismos de la

flora cutánea, de las mucosas del tracto digestivo y del sistema genitourinario. Así, por
ejemplo, las infecciones del espacio quirúrgico están causadas por los gérmenes
pertenecientes a la flora del lugar de la intervención o por bacterias exógenas procedentes
del personal sanitario o del medio ambiente. En la Tabla 1, se muestran los principales
microorganismos de la flora normal y los principales grupos microbianos que incluyen
especies con características microbiológicas y patogénicas semejantes:
VI. ETIOLOGIA

Las bacterias que provienen del paciente son la causa más importante de infección del
sitio quirúrgico. La flora infectante depende del tipo de cirugía, predominando los cocos
grampositivos (Staphylococcus aureus, estafilofocos coagulasa-negativos) en cirugía
limpia y las bacterias de origen entérico en cirugía limpia-contaminada y contaminada
(Enterococcus spp. y Escherichia coli).

En cirugía del tracto digestivo, los datos acumulados durante el periodo 1999-2006,
muestran que la ISQ de debe en un 60 % de casos a bacilos gramnegativos y en un 32 %
a cocos grampositivos. Los microorganismos aislados con más frecuencia son
Escherichia coli (28 %), Enterococcus spp. (15 %), Streptococcus spp. (8 %),
Pseudomonas aeruginosa (7 %), estafilococos coagulasa negativos (5 %),
Staphylococcus aureus (5 %, resistentes a meticilina 2 %), Candida spp. (4 %), Klebsiella
spp. (4 %), Enterobacter spp. (4 %), Proteus mirabilis (3 %) y Bacteroides fragilis (3 %)
Una proporción creciente de infecciones está causada por patógenos resistentes a
antibióticos, como Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) o Candida.
Este hecho refleja el incremento en el número de pacientes quirúrgicos
inmunocomprometidos y con enfermedades graves, y el impacto del uso generalizado de
antibióticos de amplio espectro. Existen infecciones causadas por patógenos infrecuentes,
como Serratia marcescens, Moxarella osloensis, Rhizopus oryzae, Clostridium
perfringens, Rhodococcus bronchialis, Nocardia farcinica, Legionella pneumophila,
Legionella dumoffii y Pseudomonas multivorans, atribuidas sobre todo al personal
quirúrgico, al área quirúrgica y al instrumental, entre otros. Cuando se detecta un grupo
de infecciones por estos organismos inusuales debe emprenderse una investigación
epidemiológica. Cuantitativamente, la infección se desarrolla si el sitio quirúrgico es
contaminado con más de 105 microorganismos por gramo de tejido. Es conocido que la
dosis de microorganismos contaminantes que desencadena la infección es muy inferior
en presencia de material extraño. Pero no solo el tamaño del inóculo bacteriano es
importante; las propiedades bacterianas de virulencia y patogenicidad son también
significativas. Los microorganismos pueden contener o producir toxinas y otras
sustancias que incrementan su capacidad para invadir al huésped, producir lesión o
sobrevivir en los tejidos. A pesar de que estos y otros factores de virulencia están bien
definidos, su relación con el desarrollo de infección del sitio quirúrgico no está
completamente determinada.

FLORA PREDOMINANTE EN LAS INFECCIONES DE HERIDA QUIRURGICA DEPENDIENDO DE SU LOCALIZACION

VII. FACTORES DE RIESGO EN CIRUGÍA

Los factores de riesgo son la causa más predecible de complicaciones que pueden llevar
a una muerte temprana o tardía después de la cirugía. Los pacientes con riesgo de
complicaciones como fumadores, diabéticos y obesos, sufren más complicaciones,
específicamente infecciones, después de anestesia, de operaciones. Estas infecciones
contribuyen a prolongar la estadía de los pacientes, sufren más y aumentan los gastos en
salud. No sólo es importante ser capaz de predecir sino de diagnosticar una infección a
tiempo y tratarla bien.

A pesar de todos los avances en la cirugía, las complicaciones infecciosas son la mayor
causa de morbilidad.

Estos factores pueden ser clasificados en grupos:

1. FACTORES DEL PACIENTE
1. Enfermedades pre-existentes o concomitantes: cáncer, insuficiencia renal, cirrosis,
shock, trastornos de la coagulación, enfermedades crónicas del sistema
cardiorrespiratorio, diabetes, fumadores, etc.

2. Terapias previas y concomitantes, cáncer, insuficiencia renal, cirrosis, shock, trastornos

de la coagulación, enfermedades crónicas del sistema cardiorrespiratorio, diabetes,
fumadores, etc.
3. Infecciones previas: locales o a distancia.

4. Condición presente del paciente: senilidad, incapacidad de los mecanismos de defensa,

hipoproteinemia, estado catabólico y desnutrición, obesidad mórbida.

En pacientes politraumatizados se debe tomar en cuenta el tipo de lesión. Las lesiones de

piel tienen un menor riesgo de complicación infecciosa que si es una quemadura, pero
mayor que en casos sin lesiones. Politraumatizados con heridas penetrantes o múltiples
en shock o con lesiones por machacamiento, tienen un riesgo alto de infección.

2. FACTORES DE RIESGO DEPENDIENTES DEL PACIENTE

a) Estado inmunitario
El estado inmunitario del paciente es un determinante fundamental de la susceptibilidad
del huésped a desarrollar una IHQ. Estados de inmunodeficiencias, ya sean permanentes
(inmunodeficiencias congénitas o VIH) o transitorias por tratamiento (corticoides,
administración de inmunodepresores o quimioterápicos), predisponen a una mala
respuesta a la colonización microbiana habitual de la herida quirúrgica y, por tanto, al
desarrollo y extensión sistémica de una IHQ.

b) Enfermedades de base. Diabetes

Se ha demostrado una relación lineal entre la tasa de IHQ y los valores de hemoglobina
glucosilada (HbA1c), así como los valores en el postoperatorio inmediato de glucemia
mayores de 200 mg/dl.

c) Hábito tabáquico
El consumo de tabaco provoca una inhibición del movimiento de los macrófagos que
altera así la quimiotaxis alrededor de la herida.

d) Estado nutricional
Un estado nutricional deficitario se asocia con el aumento de incidencia de IHQ, así como
con el retraso en la cicatrización. Aunque en distintos estudios el aporte de nutrición
parenteral previa a la cirugía no ha conseguido, por sí mismo, disminuir la aparición de
IHQ, en pacientes sometidos a grandes intervenciones y en los que reciben cuidados
críticos el aporte calórico pre y posquirúrgico es una práctica habitual en muchos
hospitales.
Por otro lado, la obesidad se asocia a un mayor riesgo de IHQ debido a la maceración de
los tejidos.

e) Estancia hospitalaria preoperatoria

La estancia hospitalaria se ha asociado clásicamente a una mayor aparición de IHQ; hoy
por hoy, se duda de si se trata en realidad de un factor de confusión, ya que pacientes con
enfermedades de base que necesitan control y aquellos que desarrollan otras
complicaciones quirúrgicas tienen una mayor estancia hospitalaria y una mayor
frecuencia de IHQ, pero no es un factor independiente.

Por otro lado, hoy el 75% de la actividad quirúrgica es ambulatoria, lo que

infradiagnostica las IHQ que se desarrollarán en el domicilio del paciente.

f) Colonización preoperatoria de mucosas del paciente por S. aureus

S. aureus es uno de los patógenos asociados con más frecuencia a IHQ. El 20-30% de la
población es portadora de S. aureus en la mucosa nasal.

En estudios recientes se ha encontrado una asociación significativa entre el estado de

portador de S. aureus y IHQ en cirugía cardíaca que se redujo en el grupo con tratamiento
preoperatorio en monodosis con mupirocina. En la actualidad se están desarrollando más
estudios que parecen confirmar estos resultados.

3. FACTORES DE RIESGO AMBIENTALES

1. Higiene pobre
2. Catástrofe, guerra
3. Humedad y calor
4. Arquitectura de Sala de Operaciones
5. Aire acondicionando
Un error en la cadena aséptica puede conducir a una complicación infecciosa que puede
poner en peligro la vida del paciente. A menudo procedimientos simples como una vía
periférica o una subclavia pueden causar una infección seria.

Es bien sabido que el nivel de infección en manos de un cirujano inexperto es 4 veces

mayor que uno con experiencia, esto convierte al cirujano en un factor de riesgo
importante.
 Otros riesgos relacionados con el cirujano son: tratamiento preoperatorio incorrecto,
lavado de manos inadecuado, desconocimiento de la técnica quirúrgica que puede
provocar errores en la fase operatoria, poca disciplina y no cumplimiento de las técnicas
de asepsia, otros factores importantes son máscara con nariz descubierta, lavado de manos
si se usa povidone para la piel o cavidad abdominal.

4. FACTORES DEPENDIENTES DEL GERMEN

Actualmente todos estos factores se engloban dentro del término virulencia, que traduce
la capacidad de desarrollar una lesión en el ser humano por parte del microorganismo.
Esta patogenicidad de los diferentes gérmenes depende, a su vez, de las características
intrínsecas de los mismos, de los productos que son capaces de generar (toxinas), así
como del número de gérmenes en el inóculo. Entre ellos podemos citar:

 La presencia de cápsula que dificulta la fagocitosis (p.e. neumococo)

 La producción de exotoxinas de carácter proteico, termolábiles y con gran
componente antigénico (gérmenes Gram positivos)
 La producción de endotoxinas, de carácter complejo (p.e. lipopolisacárido),
termoestables y poco antigénicas (gérmenes Gram negativos)
 La síntesis y liberación de enzimas que favorecen el crecimiento y desarrollo
bacteriano (hialuronidasa, coagulasa, proteasas)
 El desarrollo de betalactamasas capaces de hacerles resistentes a determinados
tratamientos antibióticos
 La inducción de fenómenos inmunológicos a distancia (p.e. carditis y
glomerulonefritis tras infecciones estreptocócicas)

VIII. CLASIFICACION DEL RIESGO DE INFECCIÓN DEL SITIO DE LA

OPERACIÓN
Diferentes sitios anatómicos tienen diferentes grados de infección. Así, por ejemplo, la
cirugía estética de cabeza y cuello tiene un nivel de infección cercano a 0%; la cirugía de
colon tiene riesgo y la cirugía de emergencias tiene aún más riesgo que la electiva.

La clasificación tradicional de infección de heridas fue hecha en 1964 a partir de un

estudio con luz ultravioleta y se basó en la inoculación bacteriana durante el
procedimiento quirúrgico. No tomó en cuenta los factores mencionados antes.

Se identificaron varias clases de procedimientos:

1. Heridas limpias:

Herida quirúrgica no infectada en la que no se observan signos de inflamación, no se

penetra en tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario. Además, las heridas se cierran
por primera intención y si es necesario, drenan mediante un sistema cerrado.

Por ejemplo, hernia inguinal electiva, el riesgo lo constituye el equipo quirúrgico y la

colonización de la piel, más el Staphilococcus aureus, con un porcentaje de infección de
un 2 % o menos.

2. Heridas limpias contaminadas:

Herida quirúrgica en la que se ha penetrado en el tracto respiratorio, digestivo, genital o

urinario, en condiciones controladas y sin una contaminación inusual. Específicamente,
las intervenciones de tracto biliar, apéndice, vagina y orofaringe se incluyen en esta
categoría, siempre que no haya evidencia de infección ni alteración importante de la
técnica quirúrgica

El contaminante son las bacterias endógenas del paciente, Ej. colectomía en donde hay
Bacteroides fragilis, Escherichia coli; resección pulmonar, cirugía ginecológica,
orofaringe. El porcentaje de infección aquí es de 4 a 10 %. Puede mejorar optimizando
medidas.

3. Heridas contaminadas:

Incluye heridas abiertas accidentales recientes. Ocurren en procedimientos en los que hay
contaminación local intensa, pero con ausencia de infección, por ejemplo, laparotomía en
heridas penetrantes intestinales. El porcentaje de infección en estas es de más del 10 %
aún con las medidas de prevención tomadas.

4. Heridas sucias (infectadas):

Heridas producidas por un traumatismo penetrante antiguo, con tejido desvitalizado y con
hallazgo de una infección clínica o perforación de una víscera.

Esta definición sugiere que los microorganismos causantes de la infección de localización

quirúrgica estaban ya presentes en el campo quirúrgico antes de la intervención,
operaciones hechas en un campo de por sí infectado Ej. peritonitis, abscesos.
IX. PATOGENIA DE LOS MICROORGANISMOS IMPLICADOS EN LA
INFECCIÓN QUIRÚRGICA

Como se deduce de lo señalado más arriba, las infecciones relacionadas con la cirugía
son de muy diversos tipos y poseen características muy diferentes, respondiendo incluso
dentro de cada grupo a mecanismos patogénicos distintos. Las infecciones
intraabdominales (IAB) están ocasionadas tan solo por alguno de los componentes más
significativos de la variada flora intestinal. Entre los mecanismos patogénicos que se han
implicado destaca la presencia de componentes celulares y toxinas específicas del
patógeno. Sin embargo, además del potencial patogénico individual de ciertas especies,
estudios clásicos han demostrado la sinergia y la potenciación de la capacidad patógena
entre algunas bacterias. Es clásico señalar que las enterobacterias tienden a ocasionar
shock séptico, mientras que cuando causan abscesos de aparición tardía se hallan
asociadas a bacteroides. Así, aunque se hable de infección oportunista, en el sentido de
que su aparición requiere una ruptura de las barreras defensivas o un déficit de la
respuesta del huésped, las bacterias que la causan deben poseer una mínima capacidad
patógena que les permita sobreponerse a los factores defensivos del paciente . Por lo
que se ha señalado más arriba referente al papel de la sinergia entre las bacterias, cabe
señalar que cuando la limpieza quirúrgica consigue una reducción de la carga bacteriana,
y aunque el tratamiento antibiótico solo sea eficaz frente a algunas de las bacterias más
virulentas, puede ser suficiente para la buena evolución del proceso infeccioso.
 X. FISIOPATOLOGIA DE LA INFECCION DEL SITIO QUIRÙRGICO

El origen de la ISQ es multifactorial y la gran mayoría de ellas se gestan en el momento

de la cirugía. Los tres principales determinantes de la infección son el cirujano, el
patógeno y el paciente. El desarrollo de una infección en el área intervenida depende del
equilibrio entre las defensas del organismo y las bacterias agresoras. Este equilibrio
depende de:

 Cantidad de inóculo bacteriano presente en el sitio quirúrgico.

 Tipo y virulencia del organismo agresor.
 Mecanismos de defensa del huésped.
 Factores de riesgo.

La infección puede prevenirse si se reduce el inóculo a una magnitud susceptible de ser

eliminada por el propio huésped, si se incrementa la capacidad de los tejidos para eliminar
las bacterias presentes o mediante una combinación de los dos mecanismos.

DISMINUCION DEL INOCULO BACTERIANO: La influcencia del cirujano

Muchos de los factores locales que favorecen la contaminación bacteriana del sitio
quirúrgico están bajo el control del cirujano. Aparte de la virulencia del patógeno, el
principal elemento que contribuye al desarrollo de la infección desde el punto de vista
microbiológico es el número de organismos inoculados en la herida. Aunque difícil de
cuantificar, la destreza y experiencia del cirujano, su buen juicio quirúrgico y el empleo
de una exquisita técnica permiten la reducción del inóculo bacteriano. La técnica
quirúrgica debe incluir una hemostasia meticulosa y el suave manejo de los tejidos; evitar
las suturas a tensión, los tejidos necróticos y la creación de hematomas o seromas; evitar
la isquemia y la hipoxia de los tejidos; utilizar la electrocoagulación juiciosamente y
minimizar los materiales extraños. El cirujano ha sido considerado incluso como un
inmunomodulador, por su capacidad para aumentar o inhibir el sistema inmunitario del
paciente mediante su influencia sobre la hemorragia o la transfusión sanguínea.

XI. PATRONES DE RESISTENCIA DE LOS PRINCIPALES PATÒGENOS

EN LA INFECCION QUIRURGICA

Para indicar un tratamiento antibiótico, el cirujano debe conocer si la infección es

monomicrobiana o polimicrobiana. En el primer caso, establecerá el tratamiento en
función de los datos del antibiograma, y en el segundo caso, en las infecciones
polimicrobianas, deberá atender al tratamiento de la flora aerobia (enterobacterias y
pseudomonas), que suele presentar resistencia adquirida, y de la flora anaerobia, que suele
mostrar perfiles con menor nivel de resistencia, de modo que para esta es más fácil
establecer el tratamiento empírico. Como es bien conocido, los porcentajes de resistencia
varían según las diferentes áreas geográficas, hospitales e incluso salas dentro de un
mismo hospital, por ello conviene conocer las tasas de resistencia en el propio ámbito de
trabajo. Sin embargo, probablemente las correspondientes a las bacterias anaerobias sean
bastante generalizables. El tratamiento antibiótico, en caso de infecciones graves y en
pacientes de riesgo (antecedentes de tratamiento antibiótico o de ingreso hospitalario
reciente), ha de tener en cuenta que, con una frecuencia significativa los microorganismos
causantes de la infección pueden ser multirresistentes. En efecto, como puede verse en la
Tabla 1.4, el 25 % de las cepas de S. aureus son resistentes a la meticilina, carácter que
se asocia a la resistencia a otros antimicrobianos, principalmente a las fluoroquinolonas
y los macrólidos. Enterococcus faecalis conserva la sensibilidad a los antibióticos de
elección (ampicilina, piperacilina, imipenem, vancomicina), en tanto que E. faecium,
especie que se aísla con menor frecuencia en clínica, suele ser resistente a la ampicilina.

.
XII. DISCUSIÓN
La infección en el sitio de la herida (SSI) sigue siendo una causa importante de morbilidad
y teniendo en cuenta el envejecimiento de la población, el número de procedimientos
aumentará, lo mismo que la morbilidad. Todas las heridas quirúrgicas están contaminadas
con bacterias, pero sólo una minoría sufre de infección clínica y esto se debe a que las
defensas del huésped son eficientes.

XIII. CONCLUSIONES:
 A pesar de los grandes avances surgidos en cirugía, la IHQ continúa siendo un
problema frecuente, grave y costoso. La prevención, mediante el adecuado
conocimiento de los factores de riesgo para la aparición de ésta, así como de las
medidas que disminuyen su incidencia, es la medida más eficaz para su reducción. El
lavado quirúrgico, el uso de antibióticos y, sobre todo, la depurada técnica quirúrgica
son los principales factores de riesgo identificados.
 La prevención de la aparición de las infecciones de herida quirúrgica debe ser una
actitud activa, continua y primordial para todo el personal implicado en el
preoperatorio, el perioperatorio y postoperatorio.
 Desde el punto de vista del cirujano, el lavado y sobre todo la técnica quirúrgica
depurada son las formas de prevención más importantes.
XIV. BIBLIOGRAFIA:
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