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INFECCIN Y DEHICENCIA DE HERIDAS QUIRRGICAS

La infeccin y dehiscencia de herida quirrgica es una de las infecciones nosocomiales mas importante. La infeccin de herida quirrgica constituye la causa ms comn de morbilidad posoperatoria grave que incrementa el tiempo de estancia y los costos hospitalarios. Se comunico una incidencia de infecciones de la incisin abdominal luego de la cesrea de entre 3% y 15%, cuando se administran antibiticos profilcticos es de 2%. La rotura o dehiscencia de la herida significa la separacin de la herida que compromete la capa de aponeurosis. McNeeley y cols.[i]evaluaron a 8,590 mujeres sometidas a cesrea e informaron que en 52 (0.33%) de ellas se desarrollaron dehiscencias aponeurticas. CLASIFICACION DE HERIDAS QUIRURGICAS El estudio de la epidemiologia de las heridas infectadas dio como resultado la clasificacin de las heridas quirrgicas en relacin con la contaminacin y el menor riesgo de infeccin. Cruse y Foord[ii]quienes estudiaron 62,930 heridas en un periodo de 10 aos, publicaron tasas de infeccin de 1.5%, 7.7%, 15.2% y 40% para casos limpios, limpios contaminados, contaminados y sucios respectivamente. En 1992 los Centers for Disease Control and Prevention modificaron la definicin de herida quirrgica infectada y cambiaron el nombre a infeccin del sitio quirrgico (ISQ)[iii]. La ISQ no se limita a la incisin sino que puede ocurrir en cualquier parte del campo operatorio. Con fines de vigilancia la ISQ se divide en ISQ incisional e ISQ de rgano/espacio. La ISQ se divide adems como ISQ superficial (piel y tejido celular subcutneo) o afeccin a los tejidos blandos profundos de la infeccin. La ISQ de rgano/ espacio afecta cualquier parte de la anatoma distinta de la incisin abierta o manipulada durante el proceso quirrgico. La ISQ superficial debe de satisfacer los siguientes criterios: 1. 2. 3. 4. 5. Infeccin que ocurre en los primeros 30 das despus del procedimiento quirrgico y solo afecta la piel o tejido celular subcutneo y con la presencia del al menos uno de los siguientes: Drenaje purulento de la incisin superficial Microorganismo aislados de un cultivo de liquido o tejido obtenido de manera asptica de la incisin superficial. Por lo menos uno de los siguientes signos o sntomas de infeccin: dolor o hiperestesia, inflamacin localizada, enrojecimiento o hipertermia. Diagnostico de ISQ incisional superficial por el cirujano o mdico encargado.

La ISQ incisional profunda debe satisfacer los siguientes criterios: 1. La infeccin ocurre en los primeros 30 das despus del procedimiento quirrgico si no se deja implante, la infeccin parece relacionarse con el procedimiento quirrgico y afecta a los tejidos blandos profundos (aponeurosis y musculo) y presenta al menos uno de los siguientes: Drenaje purulento de la parte profunda de la infeccin. Dehiscencia espontanea en una incisin profunda o alguno de los siguientes signos o sntomas: fiebre, dolor o hiperestesia localizados al menos que el cultivo de la incisin sea negativo. Un absceso u otra evidencia de infeccin que afecta la incisin profunda y que se observa al examen directo durante la re operacin, o por examen histopatolgico o radiolgico.[iv]

2. 3. 4.

FACTORES DE RIESGO MICROBIOLOGIA Las bacterias endgenas son una causa ms importante de ISQ que las bacterias exgenas. Las caractersticas de las bacterias y el tamao del inoculo tambin son relevantes en el establecimiento de infecciones de la herida. Los patgenos aislados de heridas quirrgicas infectadas varias con el tipo de procedimiento, por ejemploS aureus de la flora cutnea exgena del paciente es causa habitual de la ISQ en procedimientos quirrgicos limpios que no implican penetracin a los conductos gastrointestinales ginecolgico o respiratorio. Los constituyentes de la flora polimicrobiana anaerobia-aerobia son los patgenos que se aslan con frecuencia en procedimientos quirrgicos limpios contaminado, contaminado y sucio.

El riesgo de una ISQ desarrollada despus de una contaminacin de la ciruga depende de la dosis y de la virulencia del patgeno as como de la resistencia que presente el husped. El riesgo de una ISQ se considera elevado cuando la contaminacin excede 105 organismos por gramo de tejido. El conocimiento de las bacterias especficas que constituyen la flora ambiental, aunado al de las bacterias que forman la flora endgena en varios sitios constituye la base de seleccin emprica de antibiticos para profilaxis o tratamiento. FLORA EXOGENA La flora ambiental se compone sobre todo de microorganismos aerobios. Los miembros ms patgenos de la flora ambiental son: S. aureus, coliformes, S. epidermidis, Pseudomonas, Citrobacter, Enterobarter y Clostridiom. FLORA ENDOGENA Los microorganismos tpicos que contaminan e invaden las lesiones quirrgicas son aquellos que en condiciones normales colonizan el crvix, la vagina y el perineo. La cuenta promedio de bacterias en secreciones vaginales es de 10 8 a 109 bacterias por ml. Las bacterias del ecosistema vaginal son un conjunto de microorganismos aerobios y anaerobios. Los aerobios comprenden a S. aureus, S. epidermidis, EGB, E. Fecalis, E. coli, Klebsiella, G. vaginalis, lactobacilos, Corinebacterium y Difteroides. Los microorganismos anaerobios abarcan especies dePeptoestreptococos, Bacteroides, Fusobacterium, P bivia, P distens, y B fragilis.[v] La intervencin quirrgica en si altera tanto el nmero como el tipo de bacterias. Despus de una histerectoma abdominal el nmero de lactobacilos en vagina disminuye y el de bacilos gram negativos facultativos, especies de Bacteroides y enterococos aumenta. La profilaxis con antibiticos tambin modifica la flora vaginal mediante la seleccin de los microorganismos ms patgenos (E fecalis, E coli) cuando la infeccin ocurre. FACTORES AMBIENTALES LOCALES Las habilidades quirrgicas para lograr la hemostasia, ejecutar una diseccin anatmica ntida, colocar suturar finas y manipular los tejidos con cuidado son importantes para asegurar un mejor proceso de cicatrizacin y una menor tasa de infeccin. La presencia de tejido necrosado, hematomas, seromas, suturas grandes y material extrao sirve para incrementar el tamao del inoculo de bacterias. Los drenajes pueden actuar como una ruta de acceso para patgenos hacia el paciente. Cuando el electrocauterio se utiliza de manera apropiada suministra una coagulacin puntiforme o secciona tejidos bajo tensin, la destruccin de tejidos es mnima, no ocurre chamuscamiento y la tasa de infeccin en la herida no cambia.v MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUESPED La perdida mnima de sangre, evitar el choque y mantener el volumen sanguneo, el riego sanguneo tisular y la oxigenacin de tejidos, disminuyen al mnimo el trauma y reducen los efectos inmunitarios secundarios de los procedimientos de ciruga mayor. Los factores de riesgo para cualquier herida quirrgica se enlistan en la siguiente tabla:

EN RELACION AL PACIENTE Edad Estado nutricional (anemia) Diabetes (2.5 veces ms)[vi] Tabaquismo Obesidad Infeccin concomitante en otro sitio Colonizacin con S. aureus Respuesta inmune alterada Tiempo de estancia hospitalaria

EN RELACION AL PROCEDIMIENTO Duracin del lavado quirrgico Antisepsia de piel Duracin de la operacin Profilaxis antimicrobiana Ventilacin del quirfano Inadecuada esterilizacin de material Cuerpos extraos en sitio quirrgico Drenajes Tcnica quirrgica pobre: hemostasia, espacios muertos y trauma de tejidos

La invasin de la cavidad amnitica y uterina con una combinacin de bacterias aerobias y anaerobias procedentes del crvix y del conducto genital bajo es una causa bien reconocida de infeccin en pacientes con trabajo de parto y rotura de membranas prolongada.

Segn Mah y Pyper [vii]los factores de riesgo independientes para una ISQ despus de cesrea son: ndice de masa corporal, duracin de la labor, duracin de la ruptura de membranas, puntuacin de ASA (American Society of Anesthesia), grado de contaminacin de la herida, edad y duracin de la operacin y se estudio el impacto de la profilaxis antibitica en cesreas con alguna caracterstica de riesgo encontrando que en estas pacientes el no usar profilaxis con cefazolina posterior a pinzar el cordn umbilical aumentaba el riesgo RR de 3 (IC 95% 1.2-7.8). MANIFESTACIONES CLINICAS Las infecciones en la herida pueden ser tempranas o tardas. La infeccin de inicio temprano se caracteriza por elevacin de la temperatura y celulitis que se desarrolla en las primeras 48 horas posteriores a la operacin. La infeccin de inicio tardo casi siempre aparece al cuarto da de posoperatorio o despus y se manifiestan por fiebre persistente de baja intensidad y drenaje purulento de la incisin. Cuando la celulitis se manifiesta al principio; el tratamiento con antibiticos suele ser efectivo, en mujeres en las cuales un absceso no se manifieste en forma inmediata es apropiado el tratamiento antibitico y la observacin, si la infeccin continua la incisin se tornara sensible y se edematizar mas y la paciente presentar fiebre persistente; en algunos casos las heridas se abren en forma espontanea. La fiebre en espigas que se inicia el cuarto da posoperatorio es una indicacin de absceso en la incisin. Puede presentar eritema y drenaje. En general los patgenos son los mismos que se encuentran al aislarlos del lquido amnitico en el momento de la cesrea. La fiebre persistente y el fracaso evidente de la teraputica antimicrobiana indican hematoma infectado o formacin de absceso y ambos casos requieren drenaje adecuado. TRATAMIENTO Los siguientes factores deben ser tomados en cuenta cuando se eligen antibiticos para el tratamiento de las infecciones posoperatorias: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Las infecciones pelvianas son de etiologa polimicrobiana. Los microorganismos causantes ms frecuentes son cocos gram positivos aerobios, bacilos gram negativos, cocos estreptococos, y bacilos anaerobios. En ocasiones los enterococos pueden causar sepsis o ser los microorganismos aislados, aunque por lo general estn acompaados por otras bacterias y no son los patgenos principales. La eleccin del antibitico es emprica antes de disponer del resultado del cultivo. El momento del comienzo de la infeccin puede ser indicador del grupo patgeno. Se desarrolla resistencia contra los antibiticos usados con mayor frecuencia. Los agentes individuales pueden ser tan efectivos como los agentes mltiples para tratar las infecciones posoperatorias.

La naturaleza polimicrobiana de las infecciones plvicas posoperatorias consisten en un 20% de cocos gram positivos aerobios, un 20% de bacilos gram negativos y un 60% de anaerobios, Las infecciones que ocurren durante las primeras 24 horas sueles deberse a cocos gram positivos o a bacilos gram negativos facultativos. Las infecciones que ocurren despus de 48 horas son con mayor frecuencia anaerobias. Se debe considerar el efecto del momento de la infeccin porque una penicilina o una cefalosporina puede ser la mejor opcin en infecciones de comienzo temprano. El estndar para tratar infecciones posoperatorias ginecolgicas es 2 mg/Kg dosis de carga de gentamicina seguido por 1.5 mg/Kg en pacientes con funcin renal normal, junto con 900 mg de clindamicina por va parenteral cada 8 horas. El agregado de ampicilina a este rgimen extiende el espectro de cobertura para incluir al enterococo. Para superar la resistencia de los anaerobios contra la clindamicina se puede usar metronidazol combinado con un aminogluccido. Se han estudiado varias penicilinas de espectro amplio y cefalosporinas como agentes individuales en infecciones leves o moderadas, estos agentes tienen un espectro ms amplio de actividad antibacteriana in vitro y estabilidad frente a la betalactamasa. Los agentes individuales como cefoxitina, cefotetan, cefuroxima, ampicilina/sulbactam, y piperacilina/tazobactam evitan el problema de mezclar mltiples agentes y de la ototoxicidad y nefrotoxicidad de los aminoglucocidos. Se deben continuar los antibiticos por va parenteral hasta que la paciente este afebril y haya evolucionado bien desde el punto de vista clnico durante 24 a 48 horas, en ese momento se pueden suspender los antibiticos y la paciente dada de alta. Varios estudios muestran que no existe beneficio si se continan los antibiticos por va oral despus de una terapia

parenteral exitosa. Si la paciente no responde bien a la antibioticoterapia apropiada dentro de 72 horas, debe ser reevaluada por completo y realizar estudios de imagen. Si la fiebre persiste incluso se pueden suspender los antibiticos y ser recultivada antes de iniciar nuevos antibiticos. El drenaje quirrgico incluyen todo el material purulento y abarca las cavidades con pus, en la mayora de los casos se debe explorar toda la longitud de la herida hasta la aponeurosis, la inspeccin cuidadosa de la aponeurosis es fundamental cuando se explora la herida por primera vez. Despus del desbridamiento vigoroso de todo el tejido necrtico y el drenaje del material purulento, la cavidad se empaqueta con gasas estriles humedecidas en solucin salina, algunos las prefieren en solucin con yodopovidona y el vendaje cambia una o dos veces al da y se efecta mayor desbridamiento segn se requiera. La cicatrizacin por segunda intensin tarda varias semanas a meses segn el tamao y profundidad de la herida. Varios estudios describen el nuevo cierre temprano de incisiones en laparotoma despus de infeccin de herida. Herman y colaboradores practicaron nuevo cierre de heridas bajo anestesia general 2 das despus de abrirlas mediante el cierre en bloque despus del legrado de la base de la herida y escisin de los bordes de esta. El tiempo promedio para la cicatrizacin completa de esta fue de 15 das comparada con 50 das en el grupo de nuevo cierre por segunda intensin. Wechter et al. [viii]Realiz una revisin sistemtica en la cual el objetivo principal era conocer el xito de las resuturas de heridas dehicentadas, concluyendo un xito en 80% de las pacientes con una disminucin en los das de hospitalizacin. El fracaso en la cicatrizacin post-resutura fue debido a infeccin subcutnea y seromas. PREVENCION El personal del equipo de control de infecciones debe efectuar vigilancia por infecciones nosocomiales de modo que cada cirujano tenga conocimiento de su tasa individual de infeccin posoperatoria. Debe abandonarse la prctica del afeitado e instaurar depiladores porque no causan cortes en la piel e infecciones. A veces se recomienda el uso de duchas con yodopovidona o la introduccin del gel con dicha sustancia la noche anterior de la operacin. Chelmow et al[ix] evaluaron el efecto del espacio muerto subcutneo en todas las complicaciones de herida quirrgica de cesrea y concluyeron que la sutura y cierre de este espacio en mujeres con ms de 2cm de panculo adiposo disminuye en un 34% las complicaciones (seroma, infeccin y hematoma). (RR 0.66 IC 95% 0.48-0.91)). El tratamiento de pacientes con vaginosis bacteriana mediante metronidazol es benfico para reducir las infecciones posoperatorias despus de histerectoma, la deteccin y el tratamiento de esta infeccin es importante ya que estos anaerobios desempean una gran funcin en las infecciones posoperatorias. En un estudio realizado por Lin et al.[x]Hallaron una incidencia del 36% de fiebre posoperatoria en pacientes con vaginosis bacteriana antes de la operacin y una incidencia de 20% de fiebre en mujeres con predominio de lactobacilos en la flora vaginal. Es necesario que todos los miembros del personal utilicen tcnicas cuidadosas del lavado de manos por lo menos durante 2-5 minutos. En cuanto al uso de drenajes profilcticos Hellums et al[xi]. Realizo un metaanlisis en el que se incluyeron 6 estudios clnicos sin encontrarse disminucin en el nmero de dehiscencias (OR 0.74 IC 95% (0.39-1.42)) infecciones (OR 1.15 IC95% (0.70-1.9)) o seromas (OR 0.44 IC 95% (0.14-1.43)). Mltiples estudios han demostrado que la profilaxis antibitica reduce de manera significativa la morbilidad infecciosa. En el momento de la cesrea o histerectoma las bacterias vaginales o cervicales son inoculadas en el sitio quirrgico y se considera que los antibiticos administrados en estos tejidos en esos momentos aumentan los mecanismos de defensa del husped reduciendo la incidencia de infecciones clnicas. Los antibiticos elegidos para un procedimiento determinado deben ser eficaces, poseer pocos efectos colaterales, ser administrados de una manera que genere un riesgo mnimo de infecciones resistentes y ser econmicos. As segn una revisin sistemtica de Hofmeyr[xii] recomienda profilaxis antibitica en cesreas con factores de riesgo ( RR 0.36 IC 95% ( 0.26-0.51)) y electivas ( RR 0.0.73 IC 95% (0.53-0.99)) ya que esta disminuye de un 30-65% la tasa de infeccin de heridas quirrgicas[xiii]y en el caso de histerectoma, Mittendorf et al[xiv]informaron una disminucin de las infecciones posoperatorias de 21.1% a 9%. Un estudio reciente de Maged[xv] en el caso de cesrea, propone incluso la administracin de la profilaxis antes de iniciar el procedimiento quirrgico y no al momento del pinzamiento del cordn umbilical ya que disminuye la incidencia de infeccin de herida y endometritis sin resultados neonatales adversos. Tambin se ha propuesto no solo usar profilaxis antibitica con cefalosporinas de primera o segunda generacin sino incluso un esquema extendido a azitromicina mas cefalosporina con una reduccin en la tasa de infeccin de 3.1% a 1.3%[xvi]

[i]McNelley JSG Hendrix SL, Bennett SM et al. Synthetic graft placement in the treatment of facial dehiscence with necrosis and infection. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1430.

[ii]Cruse PLE Foord R: The epidemiology of wound infection. Surg Clin North Am 1980; 60: 27 [iii][iii]Society for Hospital Epidemiology of America;Association for practitioners in infection control; Centers for disease Control and prevention; Surgical Infection Society: Consensus parper of the surveillance of surgical wound infection. Infect Control Hosp Epidemiol 1992 ; 13: 599. [iv]Owens CD, Stoessel K Surgical site infections: epidemiology, microbiology and prevention. Journal of Hospital Infection 2008: 70 : 3-10. [v]Rock JA, James III HW. Te Linde Ginecologa Quirrgica Novena edicin. Editorial Panamericana 2003 pp 215-229. [vi]Takoudes TC Weitzen S et al. Risk of cesarean wound complications in diabetic gestations. Am J Ostet Gynecol 2004 191;958-963 [vii][vii] Mah , Pyper, Gbolahan et al. Impact of antibiotic prophylaxis on wound infection after cesarean in a situation of expected higher risk. Am J Infect Control 2001; 29: 85-88 [viii]Wechter ME Pearlman MD et al Reclosure of the Disrupted Laparotomy Wound. Obstet Gynecol 2005;106:376-383. [ix]Chelmow D. Rodriguez EJ, Sabatini M. Suture closure of subcutaneous fat and wound disruption after cesarean delivery: a meta-analysis. Obstet and Gynecol 2004; 103: 974-980. [x]Lin l, Song J, Kimber N. et al. The role of bacterial vaginosis in infection after majot gynecologic surgery. Infec Dis Obstet Gynecol 1999; 7 : 169. [xi]Hellums EK, Lin MG , Ramsey PS. Prophylactic subcutaneous drainage for prevention of wound complicactions after cesarean delivery: a metaanlisis. Am J Obstet Gynecol 2007; 197: 229-235. [xii]Hofmeyr. G Smaill FG . Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews4 2008. [xiii]Smaill F. Hofmeyr GJ Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2002;CD000933. [xiv]Mittendorf R, Aronson MP, Berry REAvoiding serious infections associated with abdominal hysterectomy: a metaanalysis of antibiotic prophylaxis.Am J Obstet Gynecol.1993;169:1119-24 [xv]Maged MC, Manhbubur R et al. Timing of perioperative antibiotics for cesarean delivery: a metaanalisis. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 301 e1-301 e6. [xvi]Tita AT, Owen J. et al Impact of extended spectrum antibiotic profilaxis on incidence of postcesarean surgical wound infection. Am J Obstet Gynecol 2006;199.303. e1-301.e6