INFECCION DEL SITIO OPERATORIO (ISO)

Revisión de tema en Cirugía General

Equipo de Trabajo Nasajpg of medicine

DEFINICION variar de acuerdo al tipo de hospital. Asi

pues, es evidente la alta prevalencia
Infección que se presenta secundaria a
que presentan los pacientes quirúrgicos
un procedimiento quirúrgico en
en la población hospitalaria, así como la
cualquiera de los niveles anatómicos de
importante frecuencia que tiene la ISO
dicho procedimiento.
en estos pacientes, hecho que conlleva
EPIDEMIOLOGIA una morbilidad importante y un costo
Según el Center for Disease Control and significativo para las instituciones de
Prevention (CDC), en su estudio salud
National Nosocomial Infection FACTORES DE RIESGO
Surveillance (NNIS), mostro que en
Clásicamente los factores de riesgo
[Link] únicamente, se realizan
para ISO y en general para las
aproximadamente 27 millones de
infecciones quirúrgicas, han sido
procedimientos quirúrgicos al año. Así
clasificados en locales (referentes a la
mismo, se encontró que la infección del
herida) y sistémicos.
sitio operatorio era la segunda causa
más frecuente de infección nosocomial, Factores locales:
alcanzando una incidencia de 15% a
-tipo de herida (grado de contaminación)
18% de las mismas. Además es la
primera causa de infección nosocomial -tejido necrótico
en la población de pacientes quirúrgicos -aporte adecuado de O2
correspondiendo al 38% de las
infecciones nosocomiales. En general, -hematoma
se considera, que la tasa de infección -cuerpo extraño, radiación
del sitio operatorio es de 3-5% en los
hospitales de EEUU, cifra que puede
 quebrantada(ej, masaje cardiaco directo
en sala de urgencias) o en la que hay
Factores sistémicos
una contaminación importante
 Edad proveniente del tracto respiratorio,
 Malnutrición alimentario, genital, o urinario después
 Enfermedades concomitantes de haber sido penetrados. Puede haber
 Diabetes, tabaquismo, obesidad algún grado de inflamación no purulenta
 Infecciones concomitantes en este tipo de herida.
 Inmunosupresión,anemia, -Herida sucia o infectada: es una
ipotensión, cancer herida traumática antigua con tejido
 Drenes desvitalizado o una herida quirúrgica en
la que existe infección o perforación de
víscera hueca. El organismo causante
GRADO DE CONTAMINACION DE LA de la infección, está presente desde
HERIDA: antes del procedimiento quirúrgico.
-Herida limpia: es la herida quirúrgica Las heridas con mayor grado de
no infectada, sin inflamación y en la que contaminación presentan una tasa de
los tractos respiratorio, alimentario, infección más alta que las heridas
genital y urinario no han sido limpias. Asi, las heridas limpias
penetrados. Las heridas con sistemas presentan infección entre el 1-5%, las
de drenaje cerrados que cumplan dichas heridas limpias contaminadas entre el 3-
características son también 11%, las heridas limpias contaminadas
consideradas limpias. entre el 10-27% y las heridas sucias o
-Herida limpia-contaminada: es una infectadas presentan infección en el
herida quirúrgica en la que el tracto 100%. Existen otros sistemas para
respiratorio, alimentario, genital, o establecer factores de riesgo para ISO
urinario ha sido penetrado bajo como el Study of Efficacy Nosocomial
circunstancias controladas y sin Infection Control (SENIC) y del National
contaminación significativa. Nosocomial Infection Surveillance
(NNIS):
-herida contaminada: es una herida no
quirúrgica, accidental o una herida
quirúrgica en la que la técnica de
asepsia y antisepsia ha sido
 hasta el 20 % de las Asole sigue el
Staphylococcus coagulasa negativo
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A ISO con un 12-14%, la Escherichia coli con
(SENIC-HALEY)
Factores de riesgo Puntos un 8-10%, asi como hongos también
Cirugía abdominal 1 han cobrado importancia en las
Cirugía > 2 horas 1
Cirugía contaminada o sucia 1
infecciones quirúrgicas, como la
3 o mas diagnósticos POP 1 Candida spp. Las infecciones
PUNTAJE TASAS DE INFECCION
0 1%
quirúrgicas se caracterizan por ser
1 3.6% causadas, en la gran mayoría de los
2 9% casos, por gérmenes endógenos. Se
3 17%
4 27% debe tener en cuenta que la
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A ISO microbiología de la ISO varia de
(NNIS)
Factores de riesgo Puntos acuerdo al sitio en donde se realiza el
Clasificación ASA 3.4 o 5 1 procedimiento y al tipo de procedimiento
Herida contaminada 1
Cirugía > 2 horas 1
realizado (limpio, limpio-contaminado,
PUNTAJE TASAS DE INFECCION contaminado o sucio). En los
0 1%
1 3%
procedimientos limpios, por ejemplo, los
2 7% gérmenes provienen principalmente de
3 15% la piel. En los otros procedimientos, que
poseen un grado de contaminación algo
mayor, el germen infectante puede
prevenir de la piel aunque más
ETIOPATOGENIA
frecuentemente lo hace del sitio donde
La infección es debida a una ruptura del se está realizando el procedimiento
mecanismo de barrera de un tejido, es quirúrgico. Por esto es fundamental,
necesario contemplar todas las heridas conocer la flora microbiana normal de
en el trayecto de dicho procedimiento, los diferentes sitios anatómicos asi
como susceptibles a la aparición de un como las situaciones que pueden
proceso infeccioso. La etiología alterarla.
microbiológica de la ISO ha
permanecido relativamente similar con
el paso del tiempo. Es importante FISIOPATOLOGIA
aclarar que esta puede variar Es importante entender que cualquier
ostensiblemente de institución a herida (sitio operatorio), es un sitio
institución. La causa más frecuente es el sobre el cual se ha producido una lesión
Staphylococcus aureus alcanzando que requiere e inicia un proceso de
cicatrización. Conocer dicho proceso
facilita el entendimiento de la aparición sitio, el factor más importante de este
de complicaciones como dehiscencia, determinante.
infección, estenosis). Son tres los
-Estado funcional del paciente: se
principales factores determinantes de la
sabe que cualquier herida conlleva un
ISO y de cualquier proceso de
proceso propio de cicatrización, asi
cicatrización, en general: los
como todos los cambios inmunológicos
microorganismos, el estado funcional
que se llevan a cabo durante el mismo,
del paciente, y el estado final de la
se presenta una situación que ante la
herida (sitio operatorio). Existe un sin
presencia de microorganismos, favorece
número de situaciones clínicas que se
la aparición de infección.
acompañan de alteraciones en alguno
de estos tres determinantes. Sin -Estado final de la herida: el sitio
embargo, es el desequilibrio entre operatorio es el tercer determinante de
estos el que va a facilitar y la aparición de infección. Alteraciones
predisponer a la aparición de dicha referentes a este determinante pueden
complicación. tener un impacto directo o indirecto
sobre el desarrollo de ISO. Los cambios
El control relacionado con el
indirectos se refieren a alteraciones de
microorganismo pretende disminuir el
la herida que dificultan, retardan o
número de colonias presentes en las
comprometen el proceso normal de
heridas propias de un procedimiento
cicatrización de la misma. Este
específico. Aunque la ISO se presente
fenómeno junto con un desequilibrio
al haber un desequilibrio de estos tres
entre los tres determinantes conlleva a
determinantes, es importante entender
la ISO y los cambios directos se refieren
que los microorganismos son el común
a alteraciones locales de la herida que
denominador de toda infección y que su
predisponen o facilitan la presencia de
ausencia total en un procedimiento
microorganismos y por consiguiente la
(limpio o no) es una meta casi utópica,
aparición de ISO.
por eso lo importante de la interacción
con los dos determinantes restantes:
-Microorganismos: Uno de los factores DIAGNOSTICO
que parecería importante con respecto La ISO puede ser clasificada en tres,
al microorganismo es su virulencia, según el nivel anatómico del
entendida como las características que procedimiento que se encuentre
posee y que le confieren capacidad para comprometido y su definición varia para
producir infección de un tejido. Es el cada caso: infección incisional
número de colonias presentes en el superficial, que constituye entre el 60-
80%; infección incisional profunda e episiorrafias podrán
infección de órgano/espacio considerarse como ISO
relacionado. superficial.

Ilustración 1 Clasificación de herida quirúrgica Según Nivel Anatómico.

-Infección incisional superficial: Infección incisional profunda: se

ocurre dentro de los primeros 30 días presenta dentro de los primeros 30 días
del procedimiento. Abarca únicamente del procedimiento, sin embargo, si
la piel y/o el tejido celular subcutáneo. existe una protesis,puede manifestarse
Para hacer el diagnostico debe cumplir hasta un año después del mismo.
dichas características más uno o varios Abarca los tejidos más profundos de la
de los siguientes hallazgos: incisión: fascia y /o músculos. Dichos
criterios más uno o varios de los
 Presencia de secreción
siguientes hallazgos confirman el
purulenta en la herida
diagnostico:
 Signos locales de infección
 Diagnostico de infección por  Drenaje purulento proveniente
parte del cirujano del sitio correspondiente(fascia,
 Cultivo que confirme la presencia musculo)
de un microorganismo  Herida profunda dehiscente o
 Las reacciones inflamatorias necesidad de abrir dicha herida
secundarias a los puntos de en presencia de algún signo de
sutura, las infecciones de heridas infección y/o fiebre
por quemaduras ni las
  Evidencia de absceso o infección MEDIDAS DE PREVENCION
incisional profunda durante la
La gran mayoría de los avances en las
exploración rutinaria o mediante
infecciones quirúrgicas fueron realizados
exámenes radiológicos
desde el siglo pasado con la
 Diagnostico de infección
introducción de las técnicas de asepsia
incisional profunda realizada por
y antisepsia y en este siglo con la
el cirujano
implementación de la profilaxis
-Infección de órgano/espacio antibiótica. Estas dos medidas, han
relacionado: ocurren dentro de los logrado reducir las tasas de ISO de
primeros 30 días del procedimiento y manera sorprendente, sin embargo,
cuando hay prótesis puede presentarse estas medidas únicamente atacan el
hasta un año después. Incluye número de microrganismos presentes
cualquier sitio anatómico relacionado en la herida y que los otros dos
con el procedimiento quirúrgico, excepto determinantes constituyen el campo de
el nivel de la incisión quirúrgica. El acción más importante para el futuro
diagnostico se realiza cuando cumple control de las infecciones quirúrgicas,
dichos criterios y se acompaña de uno o en general.
varios de los siguientes hallazgos: Factores de riesgo y prevención asociados a
ISO según el determinante de la infección
 Drenaje de material purulento a que afectan
través de un dren localizado en el Microorganismo Herida Paciente
Asepsia y antisepsia Aporte de O2 Edad
área del órgano/espacio Esterilización Tipo de herida Enf.
relacionado. Concomitante
Apósito POP Tipo de cierre Malnutrición
 Aislamiento de un AB profiláctico Radiación Tabaquismo
microorganismo mediante cultivo Infección Hematoma Diabetes
concomitante
proveniente de líquido o fluido Duración de cirugía Cuerpo extraño Obesidad
Cirugía abdominal Suturas Inmunosupresi
del área correspondiente al ón
órgano/espacio relacionado. Tipo de herida Drenes Cáncer
Tejido necrótico Anemia
 Presencia de un absceso o Hipotensión
infección evidente en el área del
órgano/espacio, evidenciado
DISMINUCION DEL NUMERO DE
durante un procedimiento de re-
MICROORGANISMOS
exploración o mediante
exámenes radiológicos. La presencia de uno o varios
 Diagnostico de infección de microorganismos es el común
órganos/espacio relacionado denominador de todo proceso
realizado por el cirujano. infeccioso, como lo mencionaba Koch
en sus postulados sobre la infección. En posibles de infección. Su uso está
la ISO, los microorganismos pueden justificado en cirugía limpia-
provenir del medio externo (exógeno) o contaminada y contaminada y la
del paciente (endógeno). Para el control determinación de utilizarlos en cirugía
de los microorganismos exógenos, se limpia o laparoscópica es un tema de
deben aplicar las normas de asepsia y controversia y debe estar bien
antisepsia que han demostrado ser delimitada. En casos de cirugía de
efectivas asi como la implementación de colon, la profilaxis antibiótica sistémica
conductas apropiadas en el manejo de junto con antibióticos orales y
las salas de cirugía. Estas medidas son preparación mecánica ha mostrado ser
principalmente preoperatorias. Dentro una medida adecuada en la reducción
de las medidas posoperatorias se de microorganismos
incluyen el adecuado manejo del apósito
posquirúrgico utilizado sobre las heridas.
Varios estudios han comprobado que OPTIMIZACIÓN DEL ESTADO FINAL
el uso de estos por más de 48 horas, DE LA HERIDA
se acompaña de un aumento en las Sus factores manipulables dependen
tasas de ISO, su función principal es casi exclusivamente de la técnica
aislar la herida de gérmenes exógenos quirúrgica utilizada por el cirujano. Por
mientras esta logra crear una barrera esto, es necesario que se conozca
natural a los mismos. Estudios de adecuadamente el proceso local de la
cicatrización, comprueban que dicha cicatrización de una herida. El objetivo
barrera se formas en las primeras 24-48 del cirujano debe ser el de proporcionar
horas posoperatorias. Para disminuir los un adecuado aporte de oxígeno y
microorganismos endógenos en el sitio nutrientes al tejido cicatricial asi como
operatorio se debe evitar una estancia disminuir el riesgo de contaminación de
hospitalaria prolongada. Asi mismo, se la herida. Dicha contaminación está
debe realizar el procedimiento en afectada de manera preoperatoria y no
ausencia de alguna infección manipulable, por el tipo de herida o
concomitante, pues se ha demostrado procedimiento(limpia, limpia-contamina
que esta puede ser el origen da,etc). Sin embargo, existen una serie
microbiológico de la ISO. de conductas que pueden manipular la
Uno de los mecanismos más presencia de una contaminación
importantes para reducir la flora adicional asi como el adecuado aporte
endógena en el sitio operatorio es la de oxígeno y nutrientes al tejido. Los
aplicación de antibióticos profilácticos bordes de la herida deben permanecer
siempre enfocados hacia los gérmenes ricos en capilares para asi lograr un
aporte de oxígeno y nutrientes determinado por el tipo de
adecuados. Asi, el uso exagerado de procedimiento y no es manipulable, si se
eletrocauterio puede comprometer dicha pueden tomar conductas que
función y esto debe de tenerse en disminuyen el riesgo de infección como
cuenta, particularmente en el tipo de cierre que se utilice en una
circunstancias en las que el paciente ya herida va a permitir modular el proceso
posee un defecto en la vascularización inflamatorio de la misma disminuyendo
de la herida, como sucede en casos de el riesgo de infección. Heridas con un
radioterapia previa sobre la zona. Por alto de riesgo de infección, como son las
otro lado, la presencia de hematoma o heridas contaminadas que se
tejido necrótico predisponen a la acompañen de otros factores de riesgo
aparición de ISO. La presencia de importantes, pueden ser manejadas con
cuerpo extraño, es también un factor cierre secundario o terciario, una vez se
que puede incrementar la ISO, en caso logre controlar el inoculo de
de no cumplir de manera adecuada con microorganismos presentes en la
las reglas de esterilización, podría traer herida.
consigo microorganismos del medio
exógeno. Las suturas utilizadas en una
herida deben ser contempladas como OPTIMIZACION DEL ESTADO
un cuerpo extraño. Es por esto, que el FUNCIONAL DEL PACIENTE
uso exagerado de las mismas, puede Los factores de riesgo referentes al
acompañarse de un proceso inflamatorio estado funcional del paciente se
exagerado que lleva a una mayor relacionan principalmente con estados
predisposición a la infección. Las en los que no se suple adecuadamente
suturas de doble filamento, han los requerimientos de oxigeno y/o
mostrado acompañarse de una tasa nutrientes a la herida y en los que el
más del doble de ISO, que en heridas estado inmunológico se encuentra
cerradas con suturas monofilamento. comprometido, alterando asi una o
Asi mismo, la utilización de drenes debe varias fases de la cicatrización. Los
realizarse en circunstancias en las que grandes avances en la prevención de la
estén claramente indicados, pues no ISO han sido realizados con respecto al
solo ejercen un importante efecto como control de microorganismos exógenos
cuerpo extraño sino que además son un (asepsia, antisepsia y esterilización) y
medio de entrada ideal para los endógenos (antibióticos profilácticos).
microrganismos exógenos. Por último,
aunque el grado de contaminación de La edad es el primero de los factores de
una herida esta previamente riesgo relacionados con el paciente, que
influye sobre las tasas de ISO. Varios altera los procesos de cicatrización de
estudios clínicos han mostrado, que las las heridas además de que facilita el
tasas de ISO se ven aumentadas en desarrollo de procesos infecciosos.
pacientes que se encuentran en los
Otras circunstancias relacionadas con la
extremos de la vida, se debe tener en
ISO son la obesidad, el tabaquismo y el
cuenta que el aumento en la edad se
cáncer, los cuales son difíciles de
acompaña de deterioro del sistema
corregir al indicar la necesidad de un
inmunológico del paciente y en la gran
procedimiento quirúrgico. Por ultimo
mayoría de los casos, también se
enfermedades graves en las que se
acompaña de alteraciones vasculares
comprometa el estado hemodinámico,
secundaria a procesos
respiratorio o hematológico se
arterioscleróticos. Otro factor de riesgo
acompañan de disminución en el aporte
es la presencia de enfermedades
de oxígeno, dificultando el proceso de
concomitantes; la diabetes mellitus ha
cicatrización.
mostrado tener una relación importante
con la ISO, un estudio realizado por TRATAMIENTO
Cruse y Ford muestran que los Es importante recalcar que la gran
pacientes con diabetes presentan unas mayoría de ISO corresponden a ISO
tasas de ISO mucho más altas que incisional superficial. Las medidas de
pacientes sin esta patología, dicho tratamiento para este tipo de infecciones
estudio mostro que la ISO en herida son básicamente de manejo local. Es
limpia en pacientes con diabetes fundamental abrir los bordes de la
alcanzo tasas de 10,7% mientras que en herida, tomar Gram y cultivo de la
pacientes sin diabetes fue de 1,8%. El secreción y realizar curaciones diarias
mecanismo responsable por esta mientras se controla la infección y se
relación parece ser la alteración del inicia el proceso de cicatrización por
sistema inmunológico y de los procesos segunda intención. Es rara la ocasión
de cicatrización que se presenta en en que estas heridas requieren
estos pacientes. Otro hecho tratamiento con antibióticos, pues el
concomitante es la alteración de la manejo local puede ser suficiente. Para
microvasculatura en los pacientes ISO más profundas, el manejo no solo
diabéticos. La malnutrición se abarca el drenaje y control de la
acompaña de tasas de ISO más elevada infección a nivel local, sino que va a
y su manipulación es susceptible, en requerir del uso de antibióticos (orales o
algunos casos de mejorar. La parenterales). Las infecciones que se
inmunosupresión directa también es un presentan en el órgano/espacio
factor de riesgo para la ISO puesto que relacionado con el procedimiento
quirúrgico, requerirán de un tratamiento
antibiótico sumado a un tratamiento de
drenaje (percutáneo o abierto), el cual
va a estar determinado por el órgano
comprometido asi como por cada caso
en particular.
Bibliografía
 Infección en Cirugía, Quintero Nieto
/ Lerma. Ed Médica Panamericana.