Apendicitis Resumen - Mentes Médicas

APENDICITIS AGUDA RESUMEN
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BIBLIOGRAFÍA
- Beauchamp, Evers, Mattox. (2017) SABISTON Tratado de cirugía (20a Ed.) Barcelona, España: ELSEVIER.
- Ferraimi, P. Oria, A. (2008) Cirugía de Michans (5a Ed.) Buenos Aires, Argentina: El Ateneo.
Video explicativo del tema en Youtube
- https://youtu.be/ADZNiU_tYTE
DEFINICIÓN
Inflamación aguda del apéndice cecal.
- Es una de las causas más comunes de cirugía abdominal urgente.
La etapa de la vida donde se registra la más alta incidencia es entre los 10 y 30 años, y es poco frecuente en pacientes
menores de 2 años y mayores de 60.
Otras enfermedades que afectan el apéndice son carcinoides, cáncer, adenomas vellosos y divertículos.
EMBRIOLOGÍA
Derivado del intestino medio
Identificado a las 8 semanas de gestación como una “pequeña evaginación del ciego”
Capas del apéndice:
- Mucosa apendicular: es de tipo cólico, con epitelio cilíndrico y células neuroendocrinas y caliciformes
productoras de mucina que revisten su estructura tubular.
- Submucosa apendicular: hay tejido linfático, lo que hace que algunos sostengan la hipótesis de que el órgano
está implicado en la función inmunitaria.
- Muscular
- Serosa
Además, las evidencias indican que el apéndice sirve como depósito de bacterias intestinales «buenas» y contribuye a
recolonizar y mantener la flora cólica normal, si bien no se ha alcanzado un consenso al respecto. No se ha demostrado
de modo concluyente que la extirpación del apéndice tenga secuela adversa alguna.
ANATOMÍA
- Irrigación
Arteria apendicular (discurre por el mesoapéndice)  arteria ileocólica  arteria mesentérica superior  Aorta
abdominal
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- Tamaño
promedio de 9cm
- Localización de la base
punta del ciego, en su porción posteromedial, aproximadamente a 2,5 cm por debajo de la válvula ileocecal
Identificas la base del apéndice por el área de convergencia de las tenias
- Localización de la punta
Diversas localizaciones:
- Retrocecal (intraperitoneal) (60%)
- Pélvica (30%)
- Retroperitoneal (7-10%)
- Preileal
- Subcecal
Se han comunicado casos de agenesia apendicular, así como de duplicación e incluso triplicación
El conocimiento de estas variaciones anatómicas es importante, ya que la posición variable de la punta del apéndice
origina diferencias en la presentación clínica y en la localización de las molestias abdominales asociadas.
Por ejemplo:
- Pacientes con apéndice retroperitoneal  dolor dorsal o lumbar,

- Pacientes con la punta del apéndice en en la línea media de la pelvis  dolor suprapúbico
Ambas presentaciones causan demora del diagnóstico, ya que los síntomas son claramente diferentes del dolor
abdominal en el cuadrante inferior derecho propio de la presentación clásica.
FISIOPATOLOGÍA
La Apendicitis se produce por:
obstrucción luminal (por su escaso diámetro luminal en relación con su longitud)
1.  presión intraluminal en porción distal (por la secreción de moco y la producción de gas por bacterias en su
interior)  progresiva distensión del apéndice  bloqueo del drenaje linfático  Apéndice edematoso con
congestión de la serosa (Apendicitis congestiva)
2. Si el proceso continúa, la presión intraluminal alcanza valores suficientes para bloquear el drenaje venoso 
edema parietal e isquemia de la mucosa  invasión bacteriana se expande por todas las capas  Apendice,
rojizo, inflamado y con exudado mucopurolento (apendicitis supurativa)
3. La progresión inflamatoria lleva a trombosis venosa y se produce compromiso de la irrigación arterial 

infartos apendiculares  necrosis  (Apendicitis gangrenosa)

4. Entre horas y días si la obstrucción persiste  sobreviene isquemia en todo el espesor del apéndice 
perforación de las zonas infartadas  contenido apendicular e intestinal pasa libremente a la cavidad
abdominal (Apendicitis perforada)
En la mayoría de los casos la obstrucción, que originó la apendicitis aguda, impide el pasaje del contenido del ciego hacia
el peritoneo.
A partir de la apendicitis perforada puede ocurrir:
- Peritonitis difusa
- Flemón
- Absceso apendicular
El organismo puede controlar el apéndice perforado generando un plastrón apendicular (PA) en aproximadamente un
10% de los casos
En estos pacientes el apéndice perforado se cubre de tejidos vecinos (epiplón mayor, colon, asas intestinales)
formándose una masa heterogénea local que bloquea el proceso infeccioso
Se puede formar:
- Flemón apendicular: contiene mínima cantidad de pus (masa inflamatoria simple sin pus localizado en el lado
inferior derecho del apéndice)
- Absceso apendicular: Si el proceso avanza, se forma una cavidad de pus bien delimitada
Cuando este mecanismo defensivo falla, se produce una peritonitis difusa.
Los diagnósticos de flemón y absceso apendicular surgen claramente en el paciente con antecedentes de cuadro clínico
compatible con apendicitis, que luego de varios días de evolución se presenta con una masa palpable en la fosa ilíaca
derecha.
En el examen físico se palpa una tumoración dolorosa, de límites mal definidos; sin embargo, no hay evidencias de
peritonitis generalizada, ya que el resto del abdomen no presenta dolor a la palpación.
Es importante diferenciar si la masa o plastrón apendicular que se palpa corresponde a un flemón o a un absceso. La
nomografía computada es el método por imágenes de elección para hacer la distinción entre estas dos entidades.
El diagnóstico de peritonitis difusa surge de los hallazgos clínicos. El dolor abdominal se extiende a todo el abdomen y
son frecuentes las náuseas y vómitos. Al examen físico se comprueba contractura o defensa muscular involuntaria en
todo el abdomen, y la temperatura corporal alcanza cifras mayores de 39°C.
- Causas de obstrucción luminal del apéndice:
Las más habituales son:
- Fecalitos (favorecida por una dieta escasa en fibras y rica en hidratos de carbono)
- Hiperplasia linfoide (es más frecuente en personas jóvenes, en quienes la cantidad del tejido linfoideo
submucoso es mayor)
-

Otras:
- Estasis fecal
- Neoplasias
- Restos de fruta y material vegetal
- Bario ingerido
- Parásitos como los ascáridos
- Cuerpo extraño
- Microorganismos
Las infecciones asociadas a apendicitis deben

considerarse polimicrobianas, y su cobertura
antibiótica incluye fármacos contra bacterias
gramnegativas y anaerobias.
Entre los aislamientos frecuentes se encuentran:
- Escherichia coli
- Bacteroides fragilis
- Enterococos
- Pseudomonas aeruginosa
CLÍNICA
- Cronología de Murphy
Al inicio:
- Dolor abdominal difuso (visceral) habitualmente periumbilical (Refleja la estimulación de las vías aferentes
durante la progresiva distensión del apéndice)
Seguido de:
- Anorexia
- Náuseas y vómitos
Posteriormente (Después de 3 a 4 horas):
A medida que la afección progresa y la punta apendicular se inflama, con la consiguiente irritación del peritoneo parietal
adyacente:
- Dolor en cuadrante inferior derecho (somático)

Aunque estos síntomas configuran la presentación «clásica» de la apendicitis, el profesional clínico debe tener presente
que la enfermedad puede manifestarse de manera atípica
- Manifestación atípica
Apéndice retroperitoneal  en ocasiones dolor en la espalda o el costado
Punta apendicular en la pelvis  dolor suprapúbico y dolor en esa misma región, al realizar tacto rectal
Aunque estos casos son menos habituales que las presentaciones típicas, el conocimiento de tales variaciones resulta
esencial para mantener un índice de sospecha que permita un diagnóstico inmediato y preciso.
- Examen físico
- Aspecto enfermo e inmóviles (porque la presencia de peritonitis localizada hace que cualquier movimiento sea
doloroso)
- Taquicardia
- Deshidratación leve
- Fiebre: elevación poco significativa <38,5º
Pueden suceder aumentos más importantes de temperatura, dependiendo de la evolución de la enfermedad y de la

intensidad de la respuesta inflamatoria. La ausencia de fiebre no descarta el diagnóstico de apendicitis.
Abdomen:
- Silencioso
- Sensibilidad dolorosa
- Defensa muscular en el cuadrante inferior derecho
- Dolor en punto de McBurney: corresponde a la unión del
1/3 externo con los 2/3 internos de una línea imaginaria
trazada desde la espina ilíaca anterosuperior y el ombligo

Signos de apendicitis:
- Signo de Rovsing: dolor en FID al comprimir FII (se produce el desplazamiento de gas
- desde el lado izquierdo hacia el derecho con la consiguiente distensión del apéndice inflamado)
- Signo de Dunphy: dolor en FID al toser
- Signo de Blumberg: dolor a la descompresión brusca de la FID
- Signo del obturador: dolor en el cuadrante inferior derecho por rotación interna de la cadera
- Signo del Psoas: dolor en FID por extensión de la cadera ipsilateral  apendicitis retrocecal
- Signo de Infante Díaz: presencia de dolor cuando el paciente encontrándose de puntillas se deja caer sobre sus
talones
- Signo de talopercusión: es la presencia de dolor al golpear el talón causando movimiento del peritoneo
inflamado

La peritonitis difusa o la rigidez de la pared abdominal, por espasmo involuntario de la musculatura abdominal
suprayacente, son altamente indicativas de perforación
Tacto rectal: Los resultados del tacto rectal suelen ser normales. No obstante, a veces se notan una masa palpable o
sensibilidad en la palpación si la punta apendicular se localiza en la pelvis, o en presencia de un absceso pélvico.
En las mujeres, la exploración de la pelvis es importante para descartar la enfermedad pélvica. Sin embargo, la
sensibilidad dolorosa ante el movimiento cervicouterino, típicamente asociada a enfermedad inflamatoria pélvica,
puede registrarse en la apendicitis, debido a la irritación de los órganos pélvicos por el proceso inflamatorio adyacente.
- Formas clínicas especiales
Apendicitis en ancianos
Aunque no es la edad de su máxima incidencia, la apendicitis no es infrecuente en ancianos y debe incluirse en el

diagnóstico diferencial de cualquier paciente de edad avanzada sin apendicectomía previa con dolor abdominal agudo.
Los síntomas clásicos de dolor abdominal, anorexia y vómitos están presentes en los ancianos pero son de menor
intensidad que en personas jóvenes. La localización del doior en la fosa ilíaca derecha ocurre en etapas más tardías de la
enfermedad. Los datos al examen físico pueden ser mínimos o estar ausentes. La distensión abdominal y la defensa
muscular leve son los signos más frecuentes.
Otros posibles diagnósticos comprenden, entre otros, diverticulitis aguda (complicada o no), neoplasia maligna,
isquemia intestinal, colitis isquémica, infección urinaria complicada y úlcera perforada
Apendicitis en embarazadas
La apendicitis continúa siendo la urgencia no obstétrica más común durante el embarazo y, por consiguiente, el motivo
más frecuente de intervención quirúrgica general en este grupo de pacientes
El progresivo agrandamiento del útero hace que el ciego se desplace en sentido lateral y, por consiguiente, la punta del
apéndice sufre una rotación en sentido antihorario.
Esto explica las variaciones en la localización del dolor según progrese el embarazo. En el primero y segundo trimestre el
dolor se localiza en la fosa ilíaca derecha, mientras que en el último trimestre puede ubicarse en el flanco o el
hipocondrio derecho. Los síntomas asociados a irritación peritoneal están disminuidos o ausentes, debido a que la
laxitud de los músculos abdominales y el agrandamiento del útero alejan el apéndice de la pared abdominal anterior.
Además, las náuseas, los vómitos, el malestar abdominal o los síntomas de infección urinaria son trastornos frecuentes
en el embarazo ¡normal y pueden confundir o enmascarar los síntomas de apendicitis aguda.
En pacientes gestantes se recomiendan pruebas de imagen de rutina.
El estudio inicial de elección es la ecografía con compresión gradual, que tiene la ventaja de ser segura, poco costosa y
fácilmente accesible.
Presentación retardada de la apendicitis
En ocasiones, los pacientes se presentan varios días, o incluso semanas, después del inicio de la apendicitis.
En estos casos, el tratamiento se individualiza en virtud de la naturaleza de la enfermedad

Aunque de modo infrecuente, es posible que un paciente presente peritonitis difusa.
Más habitual es, en cambio, la presentación con dolor localizado en el cuadrante inferior derecho y fiebre, con
antecedentes compatibles con apendicitis.
En niños o pacientes delgados es a veces palpable una masa. En estos pacientes, la exploración y el intento de
apendicectomía inmediatos pueden generar una sustancial morbilidad, con imposibilidad de localización del apéndice,
absceso o fístula postoperatorios y extensión innecesaria de operación llegando a la ileocequectomía, todos ellos
debidos a la induración y friabilidad de los tejidos implicados.
Por ello, el tratamiento inicial en estos pacientes no suele ser quirúrgico. Se comienza con reanimación con líquidos y
antibioterapia de amplio espectro. Mediante TC se confirma la presencia de apendicitis perforada con un absceso o un
flemón localizado.
En presencia de un flemón periapendicular o si la cantidad de líquido presente no es suficiente para ser drenada, el
paciente puede ser tratado solo con antibióticos, habitualmente durante 4-7 días, siguiendo las recomendaciones de la
IDSA para el tratamiento de la infección intraabdominal.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Deben emplearse como apoyo del cuadro clínico, más que para corroborar o descartar el diagnóstico de modo
definitivo
- Hemograma:
90% de los casos  leucocitosis, a menudo con «desviación a la izquierda» (predominio de neutrófilos y, a veces,
aumento de cayados)
10%  recuento de leucocitos normal
- Análisis de orina:
Normal
Aunque el hallazgo de trazas de leucocito esterasa y de piuria no es inhabitual y, presumiblemente, se debe a la

proximidad del apéndice inflamado a la vejiga o al uréter.
Si la presentación es altamente indicativa de apendicitis, un análisis de orina «positivo» no se emplea como prueba
aislada para excluir el diagnóstico.
- La prueba de embarazo es obligatoria en las mujeres en edad de procrear.
PRUEBAS DE IMAGEN
- TAC
La prueba de imagen más común en el diagnóstico de apendicitis, es muy eficaz y precisa
- Sensibilidad  90-100%
- Especificidad  91-99%

Valor predictivo positivo del 92-98% y valor predictivo negativo del 95-100%.
El diagnóstico de apendicitis por TC se basa en la observación de un apéndice inflamado y engrosado con TC, con
«trabeculación» (stranding) circundante, indicativa de inflamación. Habitualmente, el apéndice presenta un diámetro
superior a 7 mm, con una pared inflamada y engrosada y con realce mural o «signo de la diana»
El líquido o el gas periapendiculares son altamente indicativos de apendicitis y perforación. En casos en los que el
apéndice no se visualiza, la ausencia de hallazgos inflamatorios en la TC apunta a ausencia de apendicitis.
- RX SIMPLE DE ABDOMEN
Si bien no hay ningún signo radiológico patognomónico de apendicitis aguda, la

radiografía simple de abdomen ha sido uno de los exámenes más utilizados en
pacientes con sospecha de apendicitis aguda.
Varios signos radiológicos han sido descritos: gas o fecalito en el apéndice; nivel
líquido o dilatación del íleon terminal, ciego o colon ascendente; deformidad,
edema u obliteración del ciego; borramiento de la sombra del psoas; gas en el
retroperitoneo o libre intraabdominal, y escoliosis de la columna dorsal. Ninguno de
estos signos son específicos de apendicitis aguda y pueden ser encontrados en
pacientes con otras causas de dolor en la fosa ilíaca derecha y en sujetos normales
- ECOGRAFÍA ABDOMINAL
Este método puede confirmar o excluir el diagnóstico e identificar sus complicaciones

evolutivas (peritonitis, absceso) con cifras de sensibilidad y especificidad aceptables.
La ecografía es la prueba de imagen inicial de elección ante la sospecha de

apendicitis aguda no complicada, al tratarse de una prueba de bajo coste, rápida y no
ionizante,
El apéndice aparece como una estructura intestinal en saco ciego, que se origina en
la porción inferior del ciego. Enel plano transversal la submucosa se identif i c a como
un anillo ecogénico, rodeado de una capa externa hipoecogénica, que representa la túnica muscular

DX
CLÍNICO
Escala de Alvarado
< 3: baja probabilidad de apendicitis.
4-6: considérese más pruebas de imágenes.
≥ 7: alta probabilida
d de apendicitis.
DX DIFERENCIAL
La apendicitis ha de considerarse en cualquier paciente (sin apendicectomía previa) que presente dolor abdominal
agudo
La consideración de la edad y el sexo del paciente contribuye a restringir los diagnósticos.
- En niños:
Se valoran otras posibilidades:
- adenitis mesentérica (frecuente tras una enfermedad vírica reciente)

- gastroenteritis aguda
- invaginación intestinal
- diverticulitis de Meckel
- enfermedad intestinal inflamatoria
- en varones: torsión testicular
- Mujeres
Problemas ginecológicos:

- Quistes ováricos rotos
- Dolor pélvico intermenstrual, coincidente con la ovulación hacia la mitad del ciclo menstrual
- Endometriosis
- Torsión ovárica
- Embarazo ectópico
- Enfermedad inflamatoria pélvica
- Ambos sexos
- Nefrolitiasis
- Infección urinaria
- Enfermdad de Crohn
- Diverticulitis
- Carcinoma de ciego, colon ascendente, sigmoides
TTO
- Apendicectomía urgente
El tto de la Apendicitis aguda no complicada es la apendicectomía urgente
El paciente debe someterse a reanimación con líquidos según las necesidades, y debe iniciarse de inmediato la
administración intravenosa de antibióticos de amplio espectro dirigidos contra microorganismos gramnegativos y
anaerobios.
- Flemón  antibióticos de amplio espectro (cirugía tiene alta morbilidad)

Contra Gram – y anaerobios (Cefalosporinas de 3ra generación y metronidazol o clindamicina)
- Absceso apendicular  drenaje percutáneo
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS – según SABISTON
- Apendicectomía abierta técnica
Paciente es colocado en posición de decúbito supino
La elección de la incisión depende de la preferencia del cirujano
- Incision oblicua (McArthur-McBurney)

- Incisión transversal (Rockey-Davis)
- Incisión de la línea media conservadora
El ciego es agarrado por las tenias y liberado en la herida, lo que permite la visualización de la base del apéndice y la
liberación de la punta apendicular.
El mesoapéndice es dividido y el apéndice se clampa, inmediatamente por encima de su base, se liga con una ligadura
absorbible y se divide.
El muñón es a continuación cauterizado o invertido por sutura en bolsa de tabaco o en Z.
Por último, el abdomen se irriga abundantemente y la herida se cierra en capas.

Resumen:
1) ligadura y sección del mesoapéndice, que incluye la arteria apendicular

2) sección del apéndice e invaginación del muñón apendicular
FIGURA 50-4 A. Izquierda. Localización

de posibles incisiones para una
apendicectomía abierta.
A.Derecha. División del mesoapéndice.
B. Ligadura de la base y división del

apéndice.
C. Colocación de una sutura en bolsa de

tabaco o en Z.
D. Inversión del muñón apendicular.

(Tomado de Ortega JM, Ricardo
AE: Surgery of the appendix and colon.

In Moody FG, editor: Atlas of
ambulatory surgery, Philadelphia, 1999,
WB Saunders.)

- Técnica de apendicectomía laparoscópica:
Para la apendicectomía laparoscópica, el paciente es colocado en posición de decúbito supino.
La vejiga se vacía mediante un catéter recto o haciendo que el paciente la evacue inmediatamente antes de la
intervención.
Se penetra el abdomen a nivel del ombligo, y se confirma el diagnóstico mediante inserción del laparoscopio
Se dispone de dos puertos de trabajo adicionales, habitualmente en el cuadrante inferior izquierdo y en el área
suprapúbica o la línea media supraumbilical, según la preferencia del cirujano.
Para elevar el apéndice se utilizan pinzas de agarre atraumáticas, y el mesoapéndice se divide cuidadosamente
utilizando el bisturí armónico.
La base es a continuación asegurada con endoasas y el apéndice se divide.
Alternativamente, el apéndice se puede dividir con una grapadora endoscópica.
La recuperación del apéndice se lleva a cabo utilizando una bolsa de recuperación de plástico.
La pelvis se irriga, los trocares se retiran y las heridas se cierran. La apendicectomía laparoscópica también se efectúa
con técnicas laparoscópicas de un solo puerto, aunque son menos frecuentes que los tradicionales abordajes
multitrocar.
¿CUÁL DE LAS 2 TÉCNICAS USAR? – según SABISTON
Las conclusiones derivadas de diversos estudios indican que ambos abordajes son aceptables, sin embargo, nosotros
preferimos el abordaje laparoscópico por diferentes razones.
Abordaje laparoscópico ventajas:
- Permite examen de todo el espacio peritoneal, útil para descartar otras enfermedades intraabdominales
similares, como la diverticulitis o el absceso tuboovárico
- Menor incidencia global de complicaciones que la técnica abierta
- Menor morbilidad total
- Reducción de las complicaciones de la herida
- Reducción del dolor postoperatorio
- Acortamiento del tiempo de recuperación
APENDICITIS PERFORADA
La estrategia operatoria para la apendicitis perforada es similar a la de la no complicada, con ciertas notables
excepciones
- Tanto el abordaje abierto como el laparoscópico son aceptables para tratar la apendicitis perforada.
- Técnica es igual a la apendicitis simple
- Grado de dificultad mayor por ser un apéndice perforado friable y gangrenoso supone, por su manejo
meticuloso y sutil, tanto del apéndice friable como de los tejidos periapendiculares inflamados, a fin de evitar
lesiones tisulares.

- Eliminación del abdomen del material infeccioso, incluidos restos de material fecal o fecalitos. Ello puede
hacerse mediante irrigación de alto volumen, con especial atención al cuadrante inferior derecho y la pelvis
- Tras la intervención, se continúan administrando antibióticos de amplio espectro durante entre 4 y 7 días, según
las directrices de la IDSA.11 Si se han obtenido muestras para cultivo, el tratamiento antibiótico se modifica
según los resultados.
- Si se han obtenido muestras para cultivo, el tratamiento antibiótico se modifica según los resultados.
COMPLICACIONES DE LA APENDICECTOMÍA
1º día:
- Hemorragia
- Evisceración
- Íleo
2° o 3° día:
- Dehiscencia del muñón

- Fístula
4° o 5° día:
- Infección de herida
7° día:
- Absceso intrabdominal
10° día o más:
- Bridas o Adherencias

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- Pacientes con apéndice retroperitoneal  dolor dorsal o lumbar,

La Apendicitis se produce por:

obstrucción luminal (por su escaso diámetro luminal en relación con su longitud)

3. La progresión inflamatoria lleva a trombosis venosa y se produce compromiso de la irrigación arterial 

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Cuando este mecanismo defensivo falla, se produce una peritonitis difusa.

- Causas de obstrucción luminal del apéndice:

Las más habituales son:

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Entre los aislamientos frecuentes se encuentran:

Posteriormente (Después de 3 a 4 horas):

- Dolor en cuadrante inferior derecho (somático)

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Pueden suceder aumentos más importantes de temperatura, dependiendo de la evolución de la enfermedad y de la

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Aunque no es la edad de su máxima incidencia, la apendicitis no es infrecuente en ancianos y debe incluirse en el

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En estos casos, el tratamiento se individualiza en virtud de la naturaleza de la enfermedad

10%  recuento de leucocitos normal

Aunque el hallazgo de trazas de leucocito esterasa y de piuria no es inhabitual y, presumiblemente, se debe a la

- La prueba de embarazo es obligatoria en las mujeres en edad de procrear.

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Este método puede confirmar o excluir el diagnóstico e identificar sus complicaciones

La ecografía es la prueba de imagen inicial de elección ante la sospecha de

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< 3: baja probabilidad de apendicitis.

4-6: considérese más pruebas de imágenes.

La consideración de la edad y el sexo del paciente contribuye a restringir los diagnósticos.

Se valoran otras posibilidades:

- adenitis mesentérica (frecuente tras una enfermedad vírica reciente)

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- Flemón  antibióticos de amplio espectro (cirugía tiene alta morbilidad)

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS – según SABISTON

- Apendicectomía abierta técnica

Paciente es colocado en posición de decúbito supino

La elección de la incisión depende de la preferencia del cirujano

- Incision oblicua (McArthur-McBurney)

El muñón es a continuación cauterizado o invertido por sutura en bolsa de tabaco o en Z.

Por último, el abdomen se irriga abundantemente y la herida se cierra en capas.

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1) ligadura y sección del mesoapéndice, que incluye la arteria apendicular

FIGURA 50-4 A. Izquierda. Localización

A.Derecha. División del mesoapéndice.

B. Ligadura de la base y división del

C. Colocación de una sutura en bolsa de

D. Inversión del muñón apendicular.