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DOI: 10.1111 / prd.12434

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Periodontitis y enfermedad por coronavirus 2019

faleh tamimi1|Shiraz Altigani1|mariano sanz2

1Facultad de Medicina Dental, QU Health, Universidad de Qatar, Doha, Qatar

2Facultad de Odontología, Universidad Complutense De Madrid, Madrid, España

Correspondencia
Faleh Tamimi, Facultad de Medicina Dental, QU Health, Universidad de Qatar, Doha, Qatar. Correo
electrónico: fmarino@qu.edu.qa

Información de financiación

Los autores agradecen el apoyo del Centro de Inteligencia Comercial de Hamad Medical Corporation.

1|INTRODUCCIÓN 1-14 días (principalmente 3-7 días).7–11Posteriormente, la enfermedad puede entrar en

una segunda fase en la que el virus se propaga al torrente sanguíneo y se dirige a una

La enfermedad por coronavirus 2019 (comúnmente conocida como COVID-19) amplia gama de tejidos y órganos.8–12Esto da como resultado un deterioro de la

es causada por un virus delCoronaviridaefamilia llamada síndrome respiratorio condición del paciente debido al daño a los órganos vitales, como los pulmones, el

agudo severo coronavirus 2, que puede infectar a pacientes de todas las corazón, el sistema nervioso, el tracto gastrointestinal y los riñones, así como una

edades, principalmente a través de gotitas y aerosoles en el aire.1–5La respuesta inflamatoria aberrante denominada "tormenta de citoquinas" que

enfermedad por coronavirus 2019 se identificó por primera vez en la ciudad de contribuye a la enfermedad por coronavirus. Mortalidad 2019.13.14Esta "tormenta de

Wuhan en China en 2019, y en un período muy corto causó la peor pandemia citocinas" presenta una respuesta inmunitaria hiperactiva caracterizada por niveles

mundial en la historia reciente con más de 160 millones de casos confirmados y sanguíneos elevados de mediadores inflamatorios como interferones, interleucinas,

casi 3,5 millones de muertes, al 25 de mayo de 2021 (https:// factores de necrosis tumoral y quimiocinas, así como linfopenia (disminución del

coronavirus.jhu.edu/map.html).3Esta emergencia de salud pública ha grupo de diferenciación 3+, grupo de diferenciación 4+, y grupo de diferenciación 8+

amenazado el bienestar de las personas, arruinado las economías e impuesto linfocitos T), neutrofilia, alteraciones de la cascada de la coagulación (p. ej., tiempo de

una tremenda carga a los sistemas de atención médica en todo el mundo.4.5 protrombina prolongado, trombocitopenia, dímero D elevado, fibrinógeno bajo),

Aunque la mayoría de los pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 son niveles elevados de marcadores de daño orgánico (aspartato aminotransferasa,

asintomáticos o solo padecen una enfermedad leve, un grupo significativo puede creatinina, procalcitonina, lactato deshidrogenasa, hipersensibilidad troponina

presentar signos y síntomas de enfermedad grave, causando con frecuencia cardíaca) y aumento de los marcadores inflamatorios (p. ej., velocidad de

complicaciones graves e incluso la muerte. De hecho, alrededor del 14 % de los casos sedimentación globular, proteína C reactiva, ferritina).6.15–18La liberación de

de enfermedad por coronavirus 2019 pueden requerir hospitalización y soporte de mediadores inflamatorios involucrados en la respuesta inmune innata suele ser

oxígeno, alrededor del 5 % necesita ingreso en unidades de cuidados intensivos y esencial para la eliminación de agentes infecciosos; sin embargo, a niveles

alrededor del 1 % terminaría muriendo a causa de la enfermedad.3.6 excesivamente altos, como los que se observan en la “tormenta de citoquinas”, estos

Los síntomas de la enfermedad del coronavirus 2019 varían según la mediadores pueden ser dañinos y causar complicaciones graves.15

gravedad de la enfermedad. La mayoría de los pacientes presentan síntomas

leves, como febrícula, dolor de garganta, cansancio, tos seca, diarrea y otros La infectividad del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo

síntomas inespecíficos que suelen resolverse sin mayores complicaciones.7–10 está mediada principalmente por un pico de proteína en su superficie que

Sin embargo, en algunos casos, la enfermedad puede progresar hasta puede unirse a la enzima convertidora de angiotensina 2, una enzima que se

convertirse en una afección grave y potencialmente mortal. Los síntomas encuentra en la membrana de muchas células del cuerpo humano.19–21

graves incluyen signos de neumonía, disnea en reposo, aumento de la La enzima convertidora de angiotensina 2 es una enzima contrarreguladora

frecuencia respiratoria (más de 20 respiraciones por minuto) y cardíaca (más de implicada en la descomposición de la angiotensina II, antagonizando así la

100 latidos por minuto), pérdida de apetito, confusión, opresión o presión en el activación del sistema clásico renina-angiotensina-aldosterona.19–21

pecho, cianosis, hipoxia (p. ej., 93%), y fiebre alta (mayor a 38°C).7–11 Por lo tanto, la actividad de la enzima convertidora de angiotensina 2 protege contra

Al ingresar al organismo, el virus provoca viremia, lo que conduce a una la hipertensión, la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y el daño a los

fase temprana de la enfermedad que implica un período de incubación de pulmones.19–21De hecho, la enzima convertidora de angiotensina 2 es altamente

© 2022 John Wiley & Sons A / S. Publicado por John Wiley & Sons Ltd

Periodoncia 2000.2022, 89: 207–214. wileyonlinelibrary.com/journal/prd 207 |

208 | TAMIMIet al.
se expresa en el tracto respiratorio inferior, principalmente en los neumocitos
alveolares tipo II, que es una de las principales razones por las que la infección por
coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo puede dañar los pulmones y
causar un síndrome de dificultad respiratoria aguda, una condición clínica altamente
letal.19Los neumocitos alveolares de tipo II actúan como células inmunitarias
epiteliales capaces de producir varias citocinas, como el factor de necrosis tumoral
alfa, la interleucina 6 (IL-6), la interleucina 1beta, la proteína quimiotáctica de
monocitos 1 y la estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos. factor.22Por lo
tanto, la infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo de estas
células podría desencadenar una fuerte reacción inmune mediada por las células T
auxiliares 1 y un grupo intermedio de diferenciación activado 14+grupo de
diferenciación 16+monocitos a través de receptores inmunes unidos a la membrana y
vías de señalización aguas abajo. Esta reacción da como resultado una mayor
producción de citoquinas inflamatorias y una respuesta reducida de interferón, así
como inflamación de los pulmones, con infiltración predominante de macrófagos,
células T auxiliares 17 y neutrófilos.19–23Además de los pulmones, la actividad de la
enzima convertidora de angiotensina 2 también se expresa ampliamente en varios
otros tejidos, incluidos los riñones, los testículos masculinos, las mamas femeninas, el
hígado y los sistemas cardiovascular y gastrointestinal. Por lo tanto, el síndrome
respiratorio agudo severo coronavirus 2 no solo afecta a los pulmones, como se creía
inicialmente, sino que también podría afectar a múltiples órganos del cuerpo,
convirtiéndose así en una enfermedad multisistémica.24–26
Varios factores de riesgo se han asociado con la enfermedad grave por
coronavirus 2019. Estos incluyen factores como la edad avanzada y el sexo (masculino)
y comorbilidades como la obesidad y la presencia de enfermedades subyacentes (por
ejemplo, hipertensión, enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular,
enfermedad renal crónica, y diabetes).7,14,19,27Estas condiciones predisponentes
comparten varias características estándar que podrían explicar por qué se asocian con
peores resultados de la enfermedad. Se sabe que algunas de las condiciones alteran la
expresión de la enzima convertidora de angiotensina 2 en el cuerpo, causan
disfunción endotelial, un estado proinflamatorio y alteraciones en la respuesta
inmunitaria e inflamatoria innata.21,28,29Esto último puede sugerir que una afección
inflamatoria crónica, como la periodontitis, podría desempeñar un papel en el curso
de la enfermedad por coronavirus 2019.
La periodontitis es una enfermedad inflamatoria crónica multifactorial
asociada con biopelículas de placa dental disbiótica, caracterizada por la
destrucción progresiva del aparato de soporte del diente.30Esta enfermedad es
una de las enfermedades no transmisibles inflamatorias crónicas más comunes
y la sexta afección más prevalente en el mundo, que afecta a alrededor del 50 %
de los adultos. En su forma más severa, la periodontitis afecta
aproximadamente al 11% de la población.30.31Debido a su alta prevalencia y sus
consecuencias, la periodontitis es un importante problema socioeconómico y
de salud pública. La periodontitis no sólo conduce a la pérdida de dientes y
discapacidad, con el consiguiente deterioro de la calidad de vida del paciente,
sino que también afecta a la salud general.32–35La periodontitis grave se ha
asociado con una serie de enfermedades sistémicas, como diabetes,
enfermedades cardiovasculares y aumento de la mortalidad.34.35
Debido a este mayor riesgo sistémico, varias investigaciones han
sugerido un posible vínculo entre la periodontitis y una mayor gravedad
de la enfermedad por coronavirus 2019.1.2Por tanto, el objetivo principal
de esta revisión fue evaluar la evidencia científica que estudia estos
vínculos y los posibles mecanismos detrás de esta asociación.1.2
2|CORONAVI RUS DI SEASE 2019
INFECCIÓN Y LA CAVIDAD ORAL
La cavidad oral parece jugar un papel importante en la patogenicidad de
la enfermedad por coronavirus 2019.36–43Las proteínas de membrana
utilizadas por el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 para
infectar células (enzima convertidora de angiotensina 2 y proteasa
transmembrana serina 2)25se expresan en gran medida en la cavidad oral.
39–43Se han encontrado en las células epiteliales de la lengua, la mucosa
oral, las glándulas salivales, las encías y las bolsas periodontales en
niveles comparables a los de los pulmones y las amígdalas. Además, el
coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo se puede identificar
en fluidos orales y saliva, y su carga viral oral se ha asociado con la
gravedad de la enfermedad.37–40
Algunas lesiones orales inespecíficas se han asociado con la enfermedad
por coronavirus 2019. Estas incluyen boca seca, lesiones orales
vesiculoampollosas o pustulosas, necrosis labial, lengua fisurada o despapilada,
o lesiones mucosas eritematosas o hemorrágicas.39–41Estas lesiones se
encuentran principalmente entre pacientes con condiciones sistémicas que
involucran algún grado de inmunosupresión.43
3|PERIODONTI TI S Y ENFERMEDAD CORONAVI
RUS 2019 GRAVEDAD DE LA INFECCIÓN
Factores de riesgo relevantes asociados con la gravedad de la enfermedad por
coronavirus 2019, incluidos el tabaquismo, la edad avanzada, la obesidad, la diabetes,
la hipertensión y las enfermedades cardiovasculares.26,27,29también están
significativamente asociados con la periodontitis.31.34Por lo tanto, no está claro si
estos factores podrían comportarse simplemente como comorbilidades o si existen
mecanismos específicos y vías patológicas que vinculan la periodontitis y el aumento
de la gravedad de la enfermedad por coronavirus 2019.46.47
Un reciente estudio de casos y controles en Qatar con 568 pacientes investigó la
asociación entre las complicaciones de la enfermedad por coronavirus 2019 y la
presencia de periodontitis.48El estudio utilizó radiografías panorámicas dentales para
la evaluación de la salud periodontal. Los resultados de este estudio mostraron que,
después de ajustar los posibles factores de confusión (es decir, edad, sexo,
tabaquismo, índice de masa corporal, otras enfermedades crónicas, entre otros
factores), la periodontitis de moderada a grave (etapa 2-4) se asoció significativamente
con un mayor riesgo de complicaciones de la enfermedad por coronavirus 2019,
incluida la muerte (odds ratio 8,81, intervalo de confianza del 95 % 1,00-77,7),
admisiones en la unidad de cuidados intensivos (odds ratio 3,54, intervalo de
confianza del 95 % 1,39-9,05) y necesidad de ventilación asistida (odds razón 4.57,
intervalo de confianza del 95% 1.19-17.4).48De manera similar, otro estudio sobre 137
pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (20-65 años) basado en registros de
exámenes orales y radiografías panorámicas concluyó que los pacientes con signos de
enfermedad oral (periodontitis apical, pérdida ósea alveolar radiográfica y caries
dental) eran significativamente más probabilidades de sufrir complicaciones de la
enfermedad por coronavirus 2019, como sintomatología positiva, hospitalizaciones y
muerte, que las personas libres de enfermedad oral.49
Sin embargo, en este estudio no se pudo evaluar una asociación específica
positiva con la periodontitis.49
TAMIMIet al. |209

Otro estudio utilizó datos de salud periodontal de una encuesta telefónica en la expresión de los receptores de la enzima convertidora de angiotensina 2

que se realizó antes del inicio de la pandemia y los combinó con datos más inducida por algunos patógenos periodontales, comoFusobacterium nucleatum

recientes sobre infecciones y complicaciones causadas por la enfermedad del .56.57De hecho, la periodontitis puede aumentar en la cavidad oral la expresión

coronavirus 2019.50Este estudio también informó una asociación entre la de micro-ácidos ribonucleicos (por ejemplo, micro-ácidos ribonucleicos 146a y

periodontitis y el aumento de la infección por coronavirus 2019 y el riesgo de 155) involucrados en la regulación de la enzima convertidora de angiotensina 2,

muerte.50Enfermedad por coronavirus 2019: los participantes positivos que especialmente entre pacientes diabéticos.57

inicialmente reportaron encías dolorosas o sangrantes tenían un mayor riesgo

de mortalidad por enfermedad por coronavirus 2019 (odds ratio 1.71, intervalo

de confianza del 95% 1.05-2.72), aunque tener dientes flojos no demostró una 4.2|Periodontitis como fuente de
asociación significativa.50 inflamación sistémica
La asociación entre la infección por la enfermedad por coronavirus 2019 y la

periodontitis también se investigó en dos estudios retrospectivos. Uno de ellos usó la La inflamación persistente y descontrolada es una manifestación clave de varias

plataforma de registro de pacientes del Centro de Salud de la Universidad de Florida e enfermedades, como la periodontitis, las enfermedades cardiovasculares, las

informó que las enfermedades orales se asociaron con mayores probabilidades de enfermedades neurodegenerativas, la diabetes y la infección por la enfermedad

tener la enfermedad por coronavirus 2019. Las personas con periodontitis tenían 4,7 por coronavirus 2019 (Tabla 1).58–62La inflamación sistémica en la periodontitis

veces más probabilidades de tener la enfermedad por coronavirus 2019 después del se caracteriza por altos niveles de proteína C reactiva y citocinas

ajuste por tabaquismo.51Sin embargo, otro estudio retrospectivo basado en proinflamatorias (interleucina-1 e IL-6) que se han asociado con el inicio o el
indicadores de salud bucal autoinformados informó que no hubo un aumento agravamiento de enfermedades, como la diabetes y las enfermedades

significativo en el riesgo de infección por la enfermedad por coronavirus 2019 entre cardiovasculares.32.34Además, la periodontitis puede preparar al sistema

los pacientes con periodontitis.50 inmunológico hacia una respuesta innata exacerbada a través de la activación

Otros estudios también han sugerido un posible efecto de la infección por sinérgica de leucocitos polimorfonucleares periféricos a desencadenantes

la enfermedad del coronavirus 2019 en la salud periodontal. Se ha pronosticado inflamatorios locales y remotos.61La periodontitis también se ha relacionado

que podría surgir una mayor prevalencia de lesiones periodontales agudas, con la liberación de trampas extracelulares de neutrófilos, una forma

particularmente enfermedad periodontal necrosante, en asociación con la alternativa de muerte celular secundaria al aumento de los niveles de

enfermedad por coronavirus 2019: casos confirmados.52Sin embargo, esta mediadores, como el interferón-alfa.61.62

hipótesis aún no se ha confirmado. Los resultados adversos de las infecciones por la enfermedad del
Está bien establecido que la translocación de patógenos periodontales a la coronavirus 2019 también se han asociado con una reacción
sangre (p. ej., bacteriemia) y la inflamación sistémica asociada son mecanismos hiperinflamatoria descontrolada conocida como "tormenta de citoquinas".
que contribuyen a los vínculos entre la periodontitis y las enfermedades Esta afección implica niveles séricos elevados de interleucina-2, 6, 7, 8 y
sistémicas, como la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y la artritis 10, factor de necrosis tumoral alfa, factor estimulante de colonias de
reumatoide.46.53Sin embargo, estos mecanismos no se han demostrado granulocitos, proteína 10 inducible por interferón gamma (IP-10), proteína
claramente en la asociación entre la periodontitis y el aumento de la gravedad 1 quimioatrayente de monocitos, macrófagos proteína inflamatoria 1-alfa,
de la enfermedad por coronavirus 2019. galectina-3 y proteína C reactiva, con cantidades concomitantes
significativamente más bajas de linfocitos T (grupo de diferenciación 4+
células T; grupo de diferenciación 8+células T).12.63–66Además, los
4|ENLACE MECÁNICO DE SMS neutrófilos circulantes en pacientes con enfermedad por coronavirus
PER IODONTITI S CON CORONAVI RUS DI 2019 exhiben un fenotipo activado con un aumento del estallido
SEASE 2019 PATÓGENOS ES oxidativo, liberación de trampas extracelulares de neutrófilos y
fagocitosis, lo que contribuye al síndrome de dificultad respiratoria aguda,
4.1|Síndrome respiratorio agudo severo una causa principal de morbilidad y mortalidad.66
coronavirus 2 en las bolsas periodontales Otro posible vínculo entre la inflamación sistémica, la periodontitis y la

enfermedad por coronavirus 2019 es a través del dominio de pirina de la familia de

Un estudio sobre biopsias de cadáveres de la enfermedad por coronavirus receptores tipo NOD que contiene 3. La proteína orf8b del síndrome respiratorio

2019: pacientes positivos informaron la presencia del síndrome respiratorio agudo severo coronavirus-1, un análogo del síndrome respiratorio agudo severo

agudo severo coronavirus 2 dentro de sus tejidos periodontales.54Esto ha coronavirus 2, puede desencadenar el inflamasoma 3 que contiene el dominio pirina

llevado a la hipótesis de que las bolsas periodontales pueden servir como de la familia de receptores tipo NOD en los macrófagos. Este inflamasoma, que se ha

reservorios para el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2.54Está demostrado que aumenta el suero y la saliva de los pacientes con periodontitis,58

bien establecido que las bolsas periodontales presentan un entorno ideal para puede desempeñar un papel importante en la tormenta de citoquinas de la

albergar biopelículas ricas en especies bacterianas y virales que pueden invadir enfermedad por coronavirus 2019 y se ha demostrado que se acumula en los

los tejidos a través del epitelio de la bolsa frecuentemente ulcerado.55.56 pulmones, lo que resulta en una neumonía fatal.67

Este entorno patógeno podría facilitar la entrada del síndrome La hipótesis que vincula la periodontitis y el aumento de la gravedad de la

respiratorio agudo severo coronavirus 2, ya sea directamente a través de infección por la enfermedad por coronavirus 2019 basada en esta regulación positiva

este epitelio dañado o indirectamente por la regulación al alza. inflamatoria41,68,69ha sido recientemente confirmado en una retrospectiva
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TABLA 1 Características comunes de pacientes con periodontitis y pacientes con COVID-19 grave

Enfermedad grave por coronavirus 2019 Referencias periodontitis Referencias

Comorbilidades asociadas

Hipertensión, obesidad, edad, sexo, diabetes,
enfermedades cardiovasculares, tabaquismo,
enfermedad pulmonar crónica, enfermedad arterial
coronaria, enfermedad renal crónica, cáncer,
enfermedades ateroscleróticas
[7,14,19,27,29,83]
Hipertensión, obesidad, edad, diabetes, [31-35,46,53,84,85]
enfermedad cerebrovascular, diabetes,
enfermedades cardiovasculares,
enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, hipertensión, enfermedad
aterosclerótica

Biomarcadores inflamatorios elevados

Interleucina-1, 1beta, 1RA, 2, 6, 7, 8, 9, 10, C- [6,13,15-18,27,29,36,37,45,4 Interleucina-1, 1beta, 1RA, 2, 6, 7, 8, 9, [37,46,86]

proteína reactiva, galectina-3 prostaglandina E2,
proteína 10 inducible por interferón-gamma,
proteína quimiotáctica de monocitos-1, proteína
inflamatoria de macrófagos-1alfa, factor de
crecimiento de fibroblastos-2, factor estimulante
de colonias de granulocitos y macrófagos, factor
estimulante de colonias de granulocitos,
interferón-gamma , factor de necrosis tumoral
alfa, C3 y C5, y dominio de pirina de la familia de
receptores tipo NOD que contiene 3
inflamasomas, ferritina
8.65-67.72] 10, proteína C reactiva, galectina-3,
prostaglandina E2, proteína inducible por
interferón gamma 10, proteína
quimiotáctica de monocitos-1, proteína
inflamatoria de macrófagos-1alfa, factor
de crecimiento de fibroblastos-2, factor
estimulante de colonias de granulocitos,
estimulante de colonias de granulocitos y
macrófagos factor,
interferón gamma, factor de necrosis
tumoral alfa, C3, C5, dominio de pirina de
la familia de receptores tipo NOD que
contiene 3 inflamasomas, ferritina

Biomarcadores de coagulación

Dímero D (elevado) [6,16,21,23,36,48] Dímero D (elevado) [34,61,86,87]

Fibrinógeno (disminuido) Fibrinógeno (aumentado)
Tiempo de protrombina (prolongado) Recuento de Tiempo de protrombina (prolongado)

plaquetas (disminuido) Inhibidor del activador del Recuento de plaquetas (aumentado)

plasminógeno (aumentado) Activador del plasminógeno

inhibidor (aumentado)

Actividad de las células inmunitarias

Neutrófilos (aumentados) [6,12,13,15,18,23,36,48,63- Neutrófilos (aumentados) [34,46,61,62,69,86]

Liberación de trampas extracelulares de neutrófilos 67.69] Liberación de trampas extracelulares de neutrófilos
(aumentó) (aumentó)
Monocitos/macrófagos (aumento) Monocitos/macrófagos (aumento)
Células T (grupo de diferenciación 3+yo, Células T (grupo de diferenciación 4+)
grupo de diferenciación 4+, grupo de (aumentó)
diferenciación 8+) (disminución) Células B Células auxiliares T 17 (aumentadas)

(grupo de diferenciación 19+)

(disminuido)
Células asesinas naturales (grupo de diferenciación
dieciséis+56) (disminuido) T
helper 17 células (aumentado)

Biomarcadores elevados de daño tisular

Metaloproteinasas de matriz [6,23,36] Metaloproteinasas de matriz [46.88-90]

Lactato deshidrogenasa Lactato deshidrogenasa
Alanina aminotransferasa Alanina aminotransferasa
Troponina I Troponina I
procalcitonina procalcitonina
Aspartato aminotransferasa Aspartato aminotransferasa

estudio utilizando los registros hospitalarios de pacientes con enfermedad por La inflamación sistémica también se ha relacionado con alteraciones en los

coronavirus 2019. En este estudio, los pacientes con enfermedad por ciclos de sueño-vigilia del cuerpo (es decir, el ritmo circadiano) a través de la

coronavirus 2019 con periodoncistas tenían niveles sanguíneos acción de los llamados genes reloj. Estos genes reguladores circadianos se

significativamente más altos de marcadores inflamatorios, como la proteína C expresan en la mayoría de las células y tejidos, y su interrupción se ha asociado

reactiva, que los pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 sin con afecciones inflamatorias como la periodontitis y las infecciones virales. Por

periodontitis.48Además, los análisis de sangre antes del alta del paciente ejemplo, la proteína 1 similar a ARNT del cerebro y del músculo, un gen

revelaron concentraciones significativamente más altas de neutrófilos y niveles regulador circadiano esencial, está disminuida en la periodontitis y las

más altos de proteína C reactiva que en pacientes sin periodontitis.48 infecciones virales, lo que sugiere una patogénesis común,
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probablemente a través de la vía del factor nuclear-κB.70Teniendo en cuenta la las bacterias pueden causar senescencia inducida por lipopolisacáridos y facilitar la

importancia de la desregulación de la respuesta inflamatoria en las replicación del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo en las células

complicaciones de la enfermedad por coronavirus 2019, se ha explorado la pulmonares.76Estos posibles vínculos entre la enfermedad por coronavirus 2019 que

modulación del sistema inmunitario como un enfoque terapéutico para amenaza la vida, la infección pulmonar y los patógenos periodontales resaltan la

prevenir la tormenta de citocinas. Una estrategia podría ser el uso de necesidad de diagnosticar y tratar las infecciones orales en pacientes que padecen

inhibidores de la galectina-3 (que se ha demostrado que reducen los niveles de infecciones virales respiratorias graves.52

IL-6 y factor de necrosis tumoral alfa in vitro) como agentes antiinflamatorios

en situaciones clínicas de aumento de la liberación de citoquinas asociadas con

el síndrome respiratorio agudo severo. pacientes con coronavirus 2.47.59Del 5|IMPL I CACIONES EN SALUD DE LA ASOCIACIÓN
mismo modo, el uso de mediadores pro-resolución especializados, que se han ENTRE CORONAVI RUS VI RUS DI SEASE 2019 Y
probado para mejorar las afecciones pulmonares inflamatorias, como el PERIODONTI TI S
síndrome de dificultad respiratoria aguda y la enfermedad pulmonar

obstructiva crónica,71puede usarse para promover la resolución de la Dadas las posibles asociaciones entre la periodontitis y la gravedad de la enfermedad

inflamación en pacientes con síndrome respiratorio agudo severo coronavirus por coronavirus 2019, se ha planteado la hipótesis de que la atención periodontal

2. Además, el uso de inmunomoduladores con efectos pleiotrópicos, como la puede desempeñar un papel en la prevención y el manejo de las complicaciones de la

melatonina, podría ayudar a suprimir la probable asociación sinérgica entre la enfermedad por coronavirus 2019.78La prevención de la periodontitis se logra

enfermedad por coronavirus 2019 y la periodontitis.37Otra estrategia mediante la higiene oral diaria realizada por uno mismo y la eliminación profesional

prometedora es apuntar al sistema de cumplidos. Los inhibidores de C3 y C5 trimestral o semestral del biofilm microbiano.79Esto reduce el riesgo de neumonía y

pueden lograr efectos antiinflamatorios sustanciales y han mostrado resultados otras enfermedades sistémicas.80.81y da como resultado una barrera epitelial gingival

prometedores en pacientes con enfermedad por coronavirus 2019.72Estos tipos que funciona bien y ayuda a prevenir que los virus y bacterias patógenos orales

de medicamentos pueden reducir los niveles de proteína C reactiva y los niveles ingresen al torrente sanguíneo. Por lo tanto, se podría plantear la hipótesis de que el

de IL-6, mejorar la función pulmonar y resolver el síndrome de dificultad cuidado periodontal podría reducir potencialmente las consecuencias sistémicas de

respiratoria aguda en pacientes con enfermedad por coronavirus 2019.72 las infecciones por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo.

La atención periodontal también podría ayudar a prevenir las complicaciones de

4.3|Periodontitis como fuente de aspiración directa de la enfermedad por coronavirus 2019 indirectamente al controlar las comorbilidades

patógenos bacterianos a los pulmones en pacientes con asociadas, como la diabetes y la inflamación sistémica. El control de la

enfermedad por coronavirus 2019 hiperinflamación y la hiperglucemia observadas en pacientes con enfermedad grave

por coronavirus 2019 son estrategias muy importantes en la prevención de la

Otra posible asociación entre la periodontitis y la gravedad de la enfermedad mortalidad por enfermedad por coronavirus 2019.82.83Por lo tanto, dada la capacidad

por coronavirus 2019 puede implicar la conexión bien establecida entre el de la terapia periodontal para reducir la inflamación sistémica y mejorar el control

microbioma oral y las enfermedades respiratorias.44.73La cavidad oral es un glucémico en sujetos con diabetes tipo 2,79–81se ha planteado la hipótesis de que la

reservorio de patógenos respiratorios,74especialmente entre pacientes con atención periodontal podría ayudar a prevenir las complicaciones de la enfermedad

mala higiene oral y periodontitis, y respuesta inflamatoria e inmune por coronavirus 2019, aunque se necesitarían investigaciones futuras para probar esta

desregulada.1De hecho, las bolsas periodontales en los ancianos se han posibilidad.

asociado con un mayor riesgo de mortalidad por neumonía, y los pacientes con La higiene bucal tiene una relación bien establecida con las enfermedades

periodontitis tienen más probabilidades de desarrollar neumonía adquirida en respiratorias infecciosas; el cuidado bucal, en particular los tratamientos

el hospital que los sanos.74.75En estos pacientes, las bacterias orales y periodontales, pueden ayudar a prevenir la aparición de neumonía e influenza y

respiratorias pueden diseminarse al tracto respiratorio inferior a través de la la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.77Por lo tanto,

aspiración o la inoculación durante los procedimientos de ventilación mecánica una buena higiene bucal podría contribuir potencialmente a la prevención de

invasiva.76.77Por lo tanto, se ha planteado la hipótesis de que los pacientes que las complicaciones de la enfermedad por coronavirus 2019 al reducir el riesgo

padecen las enfermedades respiratorias mencionadas anteriormente de neumonía por aspiración.1,77.84De hecho, hay sugerencias de que el cuidado

relacionadas con la periodontitis pueden tener una mayor tasa de periodontal podría ayudar en la prevención de las complicaciones de la

agravamiento y mortalidad de la enfermedad por coronavirus 2019.77Este enfermedad por coronavirus 2019, pero actualmente no hay evidencia sobre el

hecho puede explicarse por la capacidad de ciertas bacterias periodontopáticas posible impacto del tratamiento periodontal en las complicaciones de la

para regular al alza la expresión de la enzima convertidora de angiotensina 2, el enfermedad por coronavirus 2019.

principal receptor del síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2, y la

producción de citoquinas inflamatorias en el tracto respiratorio inferior.44.73

Patógenos oportunistas orales, comocapnocitofagay Veillonella, se han 6|CONCLUSIONES

encontrado en el líquido broncoalveolar de pacientes con enfermedad por

coronavirus 2019.1Estos anaerobios que se originan en la microbiota oral La periodontitis comparte varias características comunes con la enfermedad

podrían verse más favorecidos por la hipoxia pulmonar observada en pacientes por coronavirus 2019, incluidas las similitudes en las comorbilidades y los

con enfermedad por coronavirus 2019.1Además, también se ha planteado la efectos sobre la inflamación sistémica. De hecho, algunos estudios iniciales han

hipótesis de que la enfermedad periodontal gramnegativa translocada identificado una posible asociación entre la presencia de periodontitis y la
212 | TAMIMIet al.
riesgo de infección y complicaciones de la enfermedad por coronavirus 2019. Estas
asociaciones podrían provenir de un efecto de preparación sobre la inflamación
sistémica, aunque la presencia de bacterias periodontales en los pulmones también
podría estar jugando un papel. En este contexto, las medidas preventivas de higiene
oral y el cuidado periodontal podrían desempeñar un papel en la prevención de
infecciones y complicaciones de la enfermedad por coronavirus 2019. Sin embargo, se
necesitaría más investigación para confirmar estas hipótesis.
EXPRESIONES DE GRATITUD
Los autores agradecen el apoyo del Centro de Inteligencia Comercial
de Hamad Medical Corporation.
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Revisión clínica
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10.1177/0022034520908533
journals.sagepub.com/home/jdr

estudio de carga global de enfermedad 2017

GBD 2017 Trastornos bucales Colaboradores*

Resumen
Las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales necesitan estimaciones nacionales y mundiales sobre la epidemiología descriptiva de las afecciones
orales comunes para la planificación y evaluación de políticas. El objetivo de este componente del estudio Global Burden of Disease fue producir estimaciones
sobre la prevalencia, la incidencia y los años vividos con discapacidad por afecciones orales desde 1990 hasta 2017 por sexo, edad y países. Además, este estudio
informa el patrón socioeconómico global en la carga de las afecciones orales según la clasificación estándar de economías del Banco Mundial, así como el índice
sociodemográfico de carga global de enfermedad. Los hallazgos muestran que las condiciones orales siguen siendo un desafío importante para la salud de la
población. A nivel mundial, hubo 3500 millones de casos (intervalo de incertidumbre del 95 % [95 % UI], 3200 a 3700 millones) de afecciones orales, de los cuales
2300 millones (95 % UI, 2,1 a 2. 5 mil millones) tenían caries no tratadas en dientes permanentes, 796 millones (95% IU, 671 a 930 millones) tenían periodontitis
severa, 532 millones (95% IU, 443 a 622 millones) tenían caries no tratadas en dientes temporales, 267 millones (95% IU, 235 a 300 millones) tenían pérdida
dental total, y 139 millones (95% IU, 133 a 146 millones) tenían otras afecciones orales en 2017. Surgieron varios patrones cuando se utilizaron la clasificación de
economías del Banco Mundial y el Índice Sociodemográfico. como indicadores del desarrollo económico. En general, los países económicamente más
desarrollados tienen la carga más baja de caries dental no tratada y periodontitis severa y la carga más alta de pérdida total de dientes. Los hallazgos ofrecen
una oportunidad para que los formuladores de políticas identifiquen estrategias exitosas de salud bucal y las fortalezcan; introducir y monitorear diferentes
enfoques donde las enfermedades orales están aumentando; planificar la integración de la salud bucal en la agenda de prevención de enfermedades no
transmisibles; y estimar el costo de brindar cobertura universal para el cuidado dental.

Palabras clave:caries, periodontitis, edentulismo, epidemiología, desarrollo económico, salud global

Introducción También es importante evaluar si existe un patrón socioeconómico global

en la distribución de las condiciones orales. Durante mucho tiempo, diversas
El estudio Global Burden of Disease (GBD) ha demostrado
agencias internacionales, como la Organización Mundial de la Salud (OMS), el
consistentemente que la salud bucal representa un importante desafío
Banco Mundial, UNICEF y el Programa de las Naciones Unidas para el
de salud de la población mundial que ha sido desatendido (Marcenes et
Desarrollo, han hecho de las desigualdades en salud un tema prioritario
al. 2013; Kassebaum et al. 2017). Los hallazgos de GBD 2015 se
(Ruger y Kim 2006). Varios países de altos ingresos ahora incorporan la
utilizaron para abogar por la integración de las condiciones bucales con
reducción de las desigualdades en salud en sus políticas de salud. Sin
la prevención de enfermedades no transmisibles y la inclusión de los
embargo, no existe una definición global del problema de las desigualdades
servicios dentales en la cobertura universal de salud (Peres et al. 2019;
en salud bucodental debido a la falta de datos comparables. Hasta la fecha,
Watt et al. 2019). Las organizaciones gubernamentales y no
no existe un estudio exhaustivo para evaluar las desigualdades entre los
gubernamentales necesitarán evidencia nacional y mundial continua
países de ingresos altos, medios y bajos.
sobre la epidemiología descriptiva de las afecciones orales comunes.
El objetivo de este componente del estudio GBD fue producir
Los datos del estudio GBD y las herramientas analíticas brindan la
estimaciones sobre la prevalencia, la incidencia y los años vividos
oportunidad de evaluar el progreso hacia los objetivos de salud bucal en
todas las geografías del mundo y a lo largo del tiempo de manera
comparable. Los datos del estudio GBD también ofrecen la oportunidad * Los colaboradores se enumeran en la sección Autores contribuyentes al final de

de identificar países que logran un gran éxito hacia los objetivos de este artículo.

salud bucal, lo que ayuda a identificar estrategias exitosas de salud
bucal para reducir la carga de las afecciones bucales. El estudio GBD
también indica los países con mayores necesidades de acción y las
condiciones de salud que causan la mayor carga (GBD 2017 DALYs y
HALE Collaborators 2018).
Un apéndice complementario de este artículo está disponible en línea.
Autor correspondiente:
E. Bernabe, Facultad de Odontología, Ciencias Orales y Craneofaciales, King's
College London, Bessemer Road, Londres, SE5 9RS, Reino Unido.
Correo electrónico: eduardo.bernabe@kcl.ac.uk
Carga global de caries, periodontitis y pérdida de dientes
con discapacidad (YLD) por caries dental no tratada, periodontitis
severa y pérdida total de dientes en 1990 y 2017 por sexo, edad y
países. Además, el estudio informa el patrón socioeconómico
global en la carga de las condiciones orales por el Índice
Sociodemográfico GBD (SDI) y la clasificación de economías del
Banco Mundial. Este informe reemplaza los informes GBD 2010 y
2015.
Método
El estudio GBD 2017 recopiló datos sobre caries dental no tratada,
periodontitis severa, pérdida total de dientes y datos limitados sobre
otros trastornos bucales para 195 países y territorios. Los detalles sobre
la metodología completa de GBD se pueden encontrar en los
manuscritos finales de GBD (GBD 2017 DALYs and HALE Collaborators
2018; GBD 2017 Disease and Injury Incidence and Prevalence
Collaborators 2018). Este informe describe los métodos en relación con
las condiciones orales. Los aspectos técnicos de la realización del
modelado se detallan en el Anexo. Este informe se adhiere a la
declaración GATHER (Pautas para informes de estimaciones de salud
precisos y transparentes; Stevens et al. 2016).
Entrada de datos
Los datos para informar los modelos de afecciones orales procedían de
revisiones sistemáticas sobre la epidemiología de cada afección oral
(Kassebaum et al. 2014a, 2014b, 2015), que se actualizaron para esta nueva
iteración del proyecto. Para el estudio GBD 2017, se llevó a cabo un gran
esfuerzo para identificar informes de encuestas no publicados en asociación
con el Programa de Salud Bucal de la OMS. Se contactó a los directores
dentales y funcionarios regionales de la OMS y se les pidió que
proporcionaran cualquier encuesta realizada en sus países/regiones.
Las definiciones de casos y su discapacidad asociada coincidían con
informes anteriores (Marcenes et al. 2013; Kassebaum et al. 2017).
Brevemente, las definiciones de caso fueron las siguientes:
Caries no tratada: “una lesión en un hoyo o fisura, en una superficie lisa
superficie del diente, tiene una cavidad inconfundible, esmalte
socavado, o un piso o pared detectablemente ablandado (caries
coronal), o se siente suave o coriáceo al sondaje (caries de la raíz)”.
Periodontitis severa: “una profundidad de bolsa gingival igual o
más de 6 mm, o Índice Periodontal Comunitario de Necesidades de Tratamiento
(CPITN, por sus siglas en inglés), también denominado Índice Periodontal
Comunitario (CPI, por sus siglas en inglés) de 4, o una pérdida de inserción clínica
(CAL, por sus siglas en inglés) de más de 6 mm”.
Pérdida total de dientes: “pérdida completa de los dientes naturales”.
La última condición podría evaluarse mediante un examen clínico o
autoinformes. Solo se incluyeron encuestas basadas en muestras
aleatorias tomadas de poblaciones nacionales o regionales, con
tasas aceptables de respuesta (> 50 %) y de deserción (< 50 %) y que
informaron datos de prevalencia y/o incidencia. En el Apéndice se
pueden encontrar más detalles metodológicos, incluidos los
criterios de selección y la disponibilidad de datos. Las fuentes de
datos se enumeran en Global Health Data Exchange (http://
ghdx.healthdata.org).
363
Los países se clasificaron por desarrollo económico de
acuerdo con la clasificación estándar de economías del Banco
Mundial (países de ingreso alto, medio alto, medio bajo y bajo)
y el GBD SDI. El SDI es el promedio geométrico de 3
componentes reescalados: ingreso promedio, nivel educativo
promedio para aquellos≥15 años y número de partos por
mujer de 10 a 24 años. Las puntuaciones SDI se escalaron de 0
(valores más bajos) a 1 (valores más altos). Luego, los países se
organizaron en quintiles de la distribución SDI (GBD 2017
DALYs y HALE Collaborators 2018).
Modelado de datos
Las estimaciones de prevalencia, incidencia y remisión se generaron con
DisMod-MR 2.1, una herramienta de metarregresión bayesiana que
garantiza la coherencia entre las estimaciones (Flaxman et al. 2015). Más
detalles de DisMod-MR 2.1, aplicados al modelado de condiciones
orales, se encuentran en el Apéndice. La serie temporal completa (1990
a 2017) se recalculó para producir estimaciones comparables de las
tendencias.
La métrica de población clave en el estudio GBD son los años de
vida ajustados por discapacidad (DALY), que se estiman como la
suma de los años de vida perdidos debido a la mortalidad
prematura y los YLD (Murray et al. 2012; GBD 2015 DALY y HALE
Collaborators 2016; GBD 2017 DALYs y HALE Colaboradores 2018).
Dado que la muerte como resultado directo de afecciones orales es
rara, se supone que no conducen a la pérdida de años de vida. Por
lo tanto, todas las estimaciones de DALY para afecciones orales
reflejan solo YLD. Los YLD se calculan multiplicando la frecuencia
(prevalencia), la gravedad (peso de la discapacidad) y la duración de
la afección (Salomon et al. 2012; Salomon et al. 2015). La
discapacidad por caries sintomática no tratada se definió como “un
dolor de muelas, que causa cierta dificultad para comer”. La caries
no tratada se clasificó como asintomática, leve y grave. Se asumió
que aquellos con discapacidad leve tienen dolor episódico que dura
1 h/d. La discapacidad grave se modeló como una etapa "inicial" de
dolor episódico y una etapa "terminal" de dolor constante, cuya
duración se determinó realizando una distribución logarítmica
normal de la duración de los síntomas de los estudios de urgencias
(Kassebaum et al. 2017). La distribución de las secuelas de la caries
no tratada se calculó a través de metanálisis de la proporción de
individuos con caries sintomática y la duración de sus síntomas
(Apéndice). La incapacidad para periodontitis severa y pérdida total
de dientes fueron, respectivamente, “mal aliento, mal sabor de
boca y encías que sangran un poco de vez en cuando, pero que no
interfiere con las actividades diarias” y “gran dificultad para comer”.
carne, frutas y verduras. Se supuso que todos los casos con
periodontitis severa y pérdida total de dientes eran sintomáticos.
Mediante microsimulaciones se estimó la presencia de
comorbilidad en cada grupo de edad, sexo, geografía y año. Luego,
los YLD para cada condición comórbida se ajustaron
proporcionalmente.
Un DALY (YLDs = DALYs para condiciones orales) refleja un año de
“vida saludable” perdido debido a enfermedades o lesiones, mientras
que la suma de DALYs refleja la brecha entre el estado de salud actual
de la población y una situación ideal en la que vive la gente.
364
la esperanza de vida estándar con plena salud (es decir, libre de
enfermedades; GBD 2017 DALYs y HALE Collaborators 2018). La métrica
DALY se usa comúnmente para identificar las causas principales de la
carga y monitorear los cambios a lo largo del tiempo (GBD 2017 DALY y
HALE Collaborators 2018). Informamos los YLD y las tasas de YLD (por
100 000 habitantes), los casos prevalentes e incidentes, y la prevalencia
e incidencia estandarizadas por edad (por 100). Se utilizó la
estandarización por edad, basada en la población de referencia de GBD
(GBD 2017 Mortality Collaborators 2018), para tener en cuenta las
variaciones en el tamaño de la población y la estructura de edad (GBD
2015 DALY y HALE Collaborators 2016). Cambio porcentual, [(estimación
2017- estimar1990) / estimar1990]×100, se utilizó para evaluar las tendencias.
La incertidumbre en todas las estimaciones se derivó de 1000
sorteos en cada paso del proceso computacional. La incertidumbre
proviene del error de muestreo en las fuentes de datos, la distribución
de la gravedad de la condición y los pesos de discapacidad, y los
coeficientes del modelo. Las estimaciones finales se calculan como el
promedio de los 1000 sorteos, con el intervalo de incertidumbre (IU) del
95 % calculado como los percentiles 25 y 975 en la distribución (GBD
2017 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators 2018).
Resultados
No se identificaron diferencias de género a nivel global. Por lo
tanto, los resultados se presentan para ambos sexos juntos.
Los patrones globales de prevalencia e incidencia de afecciones
orales por edad en 2017 se muestran en la Figura 1. Las
estimaciones para 1990 se informan en la Tabla 11 del
Apéndice. el más alto a la edad de 20 a 24 años. La prevalencia
de la periodontitis grave alcanzó su punto máximo entre los 60
y los 64 años. Para la pérdida total de dientes, aumentó hasta
la edad de 85 a 89 años y luego se estabilizó. La distribución
geográfica de la carga de las afecciones bucodentales se
presenta en la Figura 2. Los datos a nivel de país se presentan
en los Cuadros 12 a 17 del Apéndice.
Caries dental no tratada en dientes temporales
La prevalencia estandarizada por edad de caries en dientes
temporales fue de 7,8% (95% IU, 6,5% a 9,1%) en 2017, mientras
que el número de casos prevalentes fue de 532 millones (95% IU,
443 a 622 millones; Tabla 1). Sus cambios porcentuales
correspondientes entre 1990 y 2017 fueron –7,9 % (95 % IU, –9,8 %
a –6,6 %) y 1,3 % (95 % IU, –0,9 % a 3,0 %; Tabla 2). La tasa de AVD
estandarizados por edad fue de 2,0 por 100 000 habitantes (95 %
de IU, 0,9 a 4,1) en 2017, y el número de AVD de todas las edades
fue de 0,1 millones (95 % de IU, 0,06 a 0,3 millones). Sus cambios
porcentuales correspondientes fueron –9,0% (95% UI, –11,0% a –
7,3%) y 0,2% (95% UI, –2,3% a 2,2%) entre 1990 y 2017.
En 2017, los números más bajos de casos prevalentes y AVD de
todas las edades se observaron en países de ingresos altos (41 millones
de casos [95 % de IU, 32 a 49 millones] y 0,02 millones de AVD [95 % de
IU, 0,01 a 0,03 millones]) y el más alto en países de ingresos medios-
bajos (265 millones de casos [95% UI, 222 a 311 millones] y
Revista de investigación dental 99 (4)
0,06 millones de YLD [95% UI, 0,03 a 0,13 millones]). De manera similar,
la prevalencia estandarizada por edad y la tasa de AVD más bajas se
encontraron en países de ingresos altos (6,1 % [95 % IU, 4,8 % a 7,3 %] y
2,3 por 100 000 habitantes [95 % IU, 1,0 a 4,6], respectivamente; Tabla
3).
Entre 1990 y 2017, el cambio porcentual en el número de casos
prevalentes y AVD de todas las edades disminuyó en los países de
ingresos altos y medianos altos y aumentó en los países de ingresos
bajos y medianos bajos. La prevalencia estandarizada por edad y la tasa
de YLD disminuyeron en todos los grupos de países del Banco Mundial;
sin embargo, disminuyó menos en los países de bajos ingresos (Cuadro
3). Un patrón similar surgió con el SDI como medida del desarrollo
económico: el número de casos prevalentes y de YLD de todas las
edades disminuyó en los países con SDI alto, medio alto y medio y
aumentó en los países con SDI bajo, medio y bajo. Se observaron
disminuciones en la prevalencia estandarizada por edad y en la tasa de
YLD en todos los quintiles SDI de países (Tabla 4).
Caries no tratada en dientes permanentes
La prevalencia estandarizada por edad de caries en dientes
permanentes fue del 29,4% (95% IU, 26,8% a 32,2%) en 2017, mientras
que el número de casos prevalentes fue de 2300 millones (95% IU, 2100
a 2500 millones; Tabla 1). Sus cambios porcentuales correspondientes
entre 1990 y 2017 fueron –8,8% (95% IU, –9,5% a –7,9%) y 35,9% (95% IU,
33,5% a 38,3%; Tabla 2). La tasa de AVD estandarizados por edad fue de
20,7 por 100 000 habitantes (95 % IU, 8,9 a 39,2) en 2017, mientras que
1,6 millones de AVD de todas las edades (95 % IU, 0,7 a
3,1 millones) se debieron a caries no tratadas en dientes
permanentes. Sus cambios porcentuales correspondientes
fueron –11,9% (95% UI, –13,4% a –10,3%) y 32,0% (95% UI,
29,3% a 34,8%) entre 1990 y 2017.
En 2017, los números más bajos de casos prevalentes y AVD de
todas las edades se encontraron en países de bajos y altos ingresos (198
millones de casos [95% IU, 179 a 219 millones] y 386 millones de casos
[95% IU, 355 a 420 millones] y 0,1 millones de YLD [95% UI, 0,1 a 0,2
millones] y 0,4 millones de YLD [95% UI, 0,2 a 0,7 millones],
respectivamente), mientras que los más altos se encontraron en países
de ingresos bajos y medios altos (943 millones casos [95% UI, 855 a
1.035 millones] y 768 millones de casos [95% UI, 702 a 839 millones] y
0,6 millones de AVD [95% IU, 0,3 a 1,1 millones] y 0,5 millones de AVD
[95% IU, 0,2 a 1,1 millones]). La prevalencia estandarizada por edad y la
tasa de AVD más bajas se encontraron en países de ingresos medianos
altos y altos (27,4 % [95 % IU, 24,9 % a 30,1 %] y 29,5 % [95 % IU, 27,1 % a
32,3 %] y
19,7 por 100.000 habitantes [95% IU, 8,5 a 37,4] y 28,3 por
100.000 habitantes [95% UI, 12,3 a 54,6]), mientras que las tasas más
altas se encontraron en países de ingresos bajos y medios-bajos (33,4%
[95% UI, 30,6% a 36,3%] y 30,4% [95% UI , 27,8% a 33,4%] y 19,4 por
100.000 habitantes [95% UI, 8,4 a 36,3] y 18,6 por 100.000 habitantes
[95% UI, 8,1 a 35,0]). Entre 1990 y 2017, se encontró que cuanto más
bajo era el grupo de ingresos del Banco Mundial, mayor era el aumento
en el número de casos prevalentes y AVD de todas las edades. Aunque
la prevalencia estandarizada por edad y la tasa de YLD disminuyeron en
todos los grupos de países del Banco Mundial, disminuyó menos en los
países de bajos ingresos.
Carga global de caries, periodontitis y pérdida de dientes 365

Figura 1.Patrón de edad global de prevalencia e incidencia de caries no tratadas en dientes temporales, caries no tratadas en dientes permanentes, periodontitis
severa y pérdida total de dientes en 2017 para ambos sexos combinados.

países (Cuadro 3). Cuando se utilizó el SDI, el número de casos se observaron en los quintiles SDI bajos. Además, se encontró que
prevalentes y de AVD de todas las edades fue el más alto en el quintil cuanto mayor es el quintil SDI, menor es el cambio porcentual en el
medio del SDI y el más bajo en los quintiles alto y bajo del SDI. La número de casos prevalentes y AVD de todas las edades. La prevalencia
prevalencia más alta estandarizada por edad y la tasa de YLD estandarizada por edad y la tasa de YLD disminuyeron en todos
366 Revista de investigación dental 99 (4)

Figura 2.Mapa mundial de AVD para todas las edades y tasas de AVD estandarizadas por edad (por 100 000 habitantes) para todas las afecciones orales combinadas en 2017 para ambos
sexos. AVD, años vividos con discapacidad.
Carga global de caries, periodontitis y pérdida de dientes 367

Tabla 1.Estimaciones globales de la carga de las afecciones orales en 2017.

Todas las edades (n.º de casos) Prevalencia (Millones) Incidencia (Millones) YLD (Millones)

Todas las condiciones orales 3.467 (3.272 a 3.676) 3600 (3233 a 3992) 18,3 (10,9 a 28,3)
Caries no tratada en dientes temporales 532 (443 a 622) 1058 (756 a 1401) 0,1 (0,06 a 0,3)
Caries no tratada en dientes permanentes 2.302 (2.105 a 2.526) 2.452 (2.234 a 2.665) 1,6 (0,7 a 3,1)
Periodontitis severa 796 (671 a 930) 71 (62 a 81) 5,2 (2,0 a 10,7)
Pérdida total de dientes 267 (235 a 300) 18 (16 a 21) 7,3 (4,9 a 10,4)
Otras condiciones orales 139 (133 a 146) 4,0 (2,5 a 5,9)

Edad estandarizada Prevalencia (por 100) Incidencia (por 100) Tasa YLD (por 100.000)

Todas las condiciones orales 45,0 (42,3 a 47,6) 48,3 (43,1 a 53,9) 228,8 (137,5 a 353,7)
Caries no tratada en dientes temporales 7,8 (6,5 a 9,1) 15,5 (11,1 a 20,5) 2,0 (0,9 a 4,1)
Caries no tratada en dientes permanentes 29,4 (26,8 a 32,2) 31,6 (28,7 a 34,4) 20,7 (8,9 a 39,2)
Periodontitis severa 9,8 (8,2 a 11,4) 0,9 (0,7 a 1,0) 0,2 63,5 (25,0 a 130,3)
Pérdida total de dientes 3,3 (2,9 a 3,7) (0,2 a 0,2) 91,7 (61,3 a 129,9)
Otras condiciones orales 1,8 (1,7 a 1,9) 50,9 (31,8 a 74,7)

Número de casos prevalentes e incidentes y AVD, así como prevalencia, incidencia y tasa de AVD estandarizados por edad, en 2017 para caries no tratadas, periodontitis severa,
pérdida total de dientes, otras afecciones bucales y todas las afecciones bucales combinadas, a nivel mundial. Los valores entre paréntesis corresponden al intervalo de incertidumbre
del 95%.
AVD, años vividos con discapacidad.

Tabla 2.Cambio porcentual en las estimaciones globales de la carga de las afecciones orales entre 1990 y 2017.

Todas las edades (n.º de casos) Edad estandarizada

Predominio Incidencia YLD Predominio Incidencia tasa YLD

Todas las condiciones orales 38,3 (36,4 a 40,3) 31,4 (29,1 a 34,4) 68,0 (65,2 a 70,5) − 5,5 (–6,0 a –4,9) − 0,3 (–1,1 a 0,6) − 4,0 (–5,7 a –2,4)
Caries no tratada en dientes temporales 1,3 (–0,9 a 3,0) 8,7 (6,3 a 11,2) 0,2 (–2,3 a 2,2) − 7,9 (–9,8 a –6,6) − 2,2 (–3,9 a –0,4) − 9,0 (–11,0 a –7,3)
Caries no tratada en dientes permanentes 35,9 (33,5 a 38,3) 42,9 (40,1 a 45,5) 32,0 (29,3 a 34,8) − 8,8 (–9,5 a –7,9) 0,6 (–0,5 a 1,8) − 11,9 (–13,4 a –10,3)
Periodontitis severa 90,1 (87,4 a 92,5) 79,0 (75,5 a 82,6) 90,2 (87,4 a 92,6) 5,8 (4,9 a 6,6) 4,3 (3,3 a 5,3) 6,0 (5,2 a 6,8)
Pérdida total de dientes 75,5 (74,2 a 76,9) 72,2 (70,1 a 74,3) 75,5 (74,2 a 76,9) − 10,4 (–11,2 a –9,6) − 8,0 (–8,6 a –7,3) − 10,1 (–10,9 a –9,3)
Otras condiciones orales 53,8 (52,5 a 55,2) 53,5 (52,1 a 55,0) 0,0 (–0,2 a 0,2) 0,2 (–0,1 a 0,6)

Cambio porcentual en el número de casos prevalentes e incidentes y de YLD, así como la prevalencia, la incidencia y la tasa de YLD estandarizados por edad, entre 1990 y 2017 para caries
no tratadas, periodontitis severa, pérdida total de dientes, otras afecciones bucales y todas las afecciones bucales combinadas , a nivel mundial. Los valores entre paréntesis
corresponden al intervalo de incertidumbre del 95%.
AVD, años vividos con discapacidad.

quintiles SDI de países, pero la disminución más pequeña fue en los
quintiles SDI bajo y medio (Cuadro 4).
Periodontitis severa
La prevalencia estandarizada por edad de periodontitis grave fue
del 9,8 % (95 % UI, 8,2 % a 11,4 %) en 2017, mientras que el número
de casos prevalentes fue de 796 millones (95 % UI, 671 a 930
millones; Tabla 1). Sus cambios porcentuales correspondientes
entre 1990 y 2017 fueron 5,8% (95% UI, 4,9% a 6,6%) y 90,1% (95%
UI, 87,4% a 92,5%; Tabla 2). La tasa de AVD estandarizados por
edad fue de 63,5 por 100 000 habitantes (95 % de IU, de 25,0 a
130,3) en 2017, mientras que 5,2 millones de AVD de todas las
edades (95 % de IU, de 2,0 a 10,7 millones) se atribuyeron a
periodontitis grave. Sus cambios porcentuales correspondientes
fueron 6,0% (95% UI, 5,2% a 6,8%) y 90,2% (95% UI, 87,4% a 92,6%)
entre 1990 y 2017.
En 2017, los números más bajos de casos prevalentes y AVD de
todas las edades se observaron en países de bajos ingresos (40 millones
de casos [95 % de IU, 33 a 46 millones] y 0,3 millones de AVD [95 % de
IU, 0,1 a 0,5 millones]) y el más alto en países de ingresos medios-bajos
(328 millones de casos [95% UI, 279 a 380 millones] y
2,1 millones de YLD [95% UI, 0,8 a 4,3 millones]). La prevalencia
estandarizada por edad y la tasa de AVD más bajas se encontraron en
países de ingresos altos (6,6 % [95 % IU, 5,5 % a 7,8 %] y 42,8 por 100
000 habitantes [95 % IU, 16,9 a 87,9], respectivamente) y las más altas
en los países de bajos ingresos. -países de renta media (12% [95% UI,
10,3% a 13,9%] y 77,7 por 100.000 habitantes [95% UI,
30.8 a 157.5]). Entre 1990 y 2017, se observó una tendencia en el cambio
porcentual en el número de casos prevalentes y AVD de todas las
edades, con el mayor aumento en los países de bajos ingresos. Además,
la prevalencia estandarizada por edad y la tasa de YLD disminuyeron en
los países de ingresos altos, mientras que aumentaron en los países de
ingresos medianos altos, medianos bajos y bajos (Tabla 3). Se
encontraron resultados similares cuando se utilizó el SDI como medida
de desarrollo económico (Cuadro 4).
Pérdida total de dientes
La prevalencia de pérdida de dientes estandarizada por edad fue
del 3,3% (95% IU, 2,9% a 3,7%) en 2017, mientras que el número de
casos prevalentes fue de 267 millones (95% IU, 235 a 300 millones;
Tabla 1). Sus cambios porcentuales correspondientes entre 1990 y
2017 fueron –10,4 % (95 % IU, –11,2 % a –9,6 %) y 75,5 %
368 Revista de investigación dental 99 (4)

Tabla 3.Estimaciones de la Carga de las Condiciones Orales por Grupos de Ingreso del Banco Mundial.

Todas las edades (n.º de casos) Cambio porcentual 1990 a 2017 Edad estandarizada Cambio porcentual 1990 a 2017

Predominio Predominio Tasa YLD

(Millones) YLD (Millones) Predominio YLD (por 100) (por 100.000) Predominio YLD

Paises de altos ingresos

Todas las condiciones orales 534 3.8 14.0 19.9 41.2 223.0 − 8.2 − 15,6
(507 a 563) (2,4 a 5,7) (12,4 a 15,5) (18,6 a 21,2) (38,7 a 43,7) (138,4 a 337,8) (–9,1 a –7,3) (–17,2 a –14,4)
Caries no tratada en deciduos 41 0.02 − 12,9 − 13,6 6.1 2.3 − 6,4 − 7.1
diente (32 a 49) (0,01 a 0,03) (–16,3 a –9,6) (–17,4 a –10,0) (4,8 a 7,3) (1,0 a 4,6) (–10,1 a –3,0) (–11,3 a –3,3)
Caries no tratada en permanente 386 0.4 11.5 9.5 29.5 28.3 − 9,0 − 10,4
diente (355 a 420) (0,2 a 0,7) (9,3 a 13,7) (7,3 a 11,9) (27,1 a 32,3) (12,3 a 54,6) (–10,2 a –7,9) (–11,8 a –9,1)
Periodontitis severa 112 0.7 23.7 23.1 6.6 42.8 − 14,3 − 14,4
(93 a 132) (0,3 a 1,5) (20,0 a 27,8) (19,4 a 27,0) (5,5 a 7,8) (16,9 a 87,9) (–16,3 a –12,2) (–16,3 a –12,3)
Pérdida total de dientes 74 2.0 20.3 19.9 3.6 99.0 − 23,7 − 23,6
(65 a 83) (1.4 a 2.9) (18,9 a 21,8) (18,5 a 21,4) (3.1 a 4.0) (65,8 a 141,2) (–24,9 a –22,4) (–24,8 a –22,2)
Otras condiciones orales 24 0.7 24.4 23.8 1.8 50.7 − 0,3 − 0,2
(23 a 25) (0,4 a 1,0) (23,3 a 25,5) (22,5 a 25,1) (1,7 a 1,8) (31,7 a 75,2) (–0,4 a –0,1) (–0,8 a 0,4)
Países de ingresos medianos altos
Todas las condiciones orales 1,190 7.4 24.3 76.3 43,9 236.4 − 5,5 − 0,6
(1121 a 1263) (4,5 a 11,4) (21,3 a 27,7) (72,0 a 80,4) (41,3 a 46,6) (144,3 a 363,5) (–6,4 a –4,6) (–1,4 a 0,3)
Caries no tratada en deciduos 150 0.04 − 26,6 − 24,9 8.5 2.4 − 6,8 − 4,6
diente (125 a 175) (0,02 a 0,08) (–29,5 a –24,7) (–27,8 a –22,8) (7,1 a 10,0) (1,0 a 4,7) (–10,1 a –4,5) (–8,1 a –2,0)
Caries no tratada en permanente 768 0.5 20.6 20.5 27.4 19.7 − 9.3 − 9.1
diente (702 a 839) (0,2 a 1,1) (16,7 a 24,7) (17,0 a 24,5) (24,9 a 30,1) (8,5 a 37,4) (–10,4 a –8,1) (–10,1 a –7,9)
Periodontitis severa 314 2.0 98.4 98.3 9.4 61.5 5.1 5.4
(262 a 372) (0,8 a 4,2) (93,1 a 103,6) (92,7 a 103,5) (7,9 a 11,1) (24,2 a 126,9) (4,0 a 6,2) (4.2 a 6.4)
Pérdida total de dientes 120 3.3 103.6 103.6 3.7 101.7 − 2,9 − 2,4
(106 a 135) (2,2 a 4,7) (101.1 a 106.0) (101.1 a 106.0) (3.3 a 4.1) (68,0 a 144,4) (–3,4 a –2,4) (–3,0 a –1,8)
Otras condiciones orales 51 1.5 42.4 41.7 1.8 51.2 0.0 0.2
(49 a 54) (0,9 a 2,2) (40,3 a 44,7) (39,5 a 44,1) (1,7 a 1,9) (31,9 a 75,5) (–0,1 a 0,1) (–0,3 a 0,7)
Países de ingresos medianos bajos
Todas las condiciones orales 1,434 6.1 55.4 100.0 47.0 226.4 − 5,7 4.2
(1347 a 1525) (3,5 a 9,7) (53,1 a 58,0) (96,6 a 103,5) (44,3 a 49,9) (132,2 a 356,6) (–6,5 a –5,0) (3,4 a 5,0)
Caries no tratada en deciduos 265 0.06 15.0 15.6 7.9 1.9 − 8.3 − 7,8
diente (222 a 311) (0,03 a 0,13) (12,7 a 17,6) (12,7 a 18,7) (6,6 a 9,3) (0,8 a 3,8) (–10,0 a –6,5) (–10,0 a –5,7)
Caries no tratada en permanente 943 0.6 55.1 55.2 30.4 18.6 − 10,5 − 10,2
diente (855 a 1035) (0,3 a 1,1) (52,4 a 57,9) (52,5 a 58,0) (27,8 a 33,4) (8,1 a 35,0) (–11,5 a –9,3) (–11,2 a –8,9)
Periodontitis severa 328 2.1 117.0 117.4 12.0 77.7 7.6 8.0
(279 a 380) (0,8 a 4,3) (114,4 a 119,4) (114,7 a 119,8) (10,3 a 13,9) (30,8 a 157,5) (6,2 a 8,9) (6.6 a 9.2)
Pérdida total de dientes sesenta y cinco 1.8 130.4 130.9 2.9 77.4 6.9 7.4
(57 a 74) (1,2 a 2,5) (128,3 a 132,5) (128,6 a 133,2) (2,5 a 3,2) (51,2 a 108,6) (5,9 a 7,8) (6,3 a 8,4)
Otras condiciones orales 54 1.5 77.5 77.6 1.8 50.7 0.2 0.5
(51 a 56) (1,0 a 2,3) (76,3 a 78,7) (76,0 a 79,2) (1,7 a 1,9) (31,7 a 74,5) (0,0 a 0,3) (–0,1 a 1,1)
Países de bajos ingresos
Todas las condiciones orales 296 0.9 100.9 115.8 47.4 194.0 − 1,4 3.5
(276 a 318) (0,5 a 1,4) (99,1 a 102,7) (113,5 a 117,9) (44,7 a 50,3) (114,3 a 305,6) (–2,0 a –0,7) (2,7 a 4,3)
Caries no tratada en deciduos 75 0.02 81.1 82.1 7.5 1.7 − 3,4 − 2,9
diente (61 a 88) (0,01 a 0,03) (76,9 a 84,6) (76,5 a 87,6) (6.1 a 8.8) (0,7 a 3,5) (–5,3 a –1,6) (–5,7 a 0,1)
Caries no tratada en permanente 198 0.1 104.7 105.8 33.4 19.4 − 3.1 − 2,5
diente (179 a 219) (0,1 a 0,2) (102.2 a 107.1) (102,9 a 108,4) (30,6 a 36,3) (8,4 a 36,3) (–4,1 a –2,0) (–3,8 a –1,3)
Periodontitis severa 40 0.3 125.8 127.4 9.6 61.8 6.6 7.3
(33 a 46) (0,1 a 0,5) (122,2 a 129,4) (123,6 a 131,0) (8.1 a 11.1) (24,4 a 124,8) (5,5 a 7,7) (6,0 a 8,5)
Pérdida total de dientes 8 0.2 116.9 118.3 2.2 60.3 4.0 4.6
(7 a 9) (0,1 a 0,3) (113,9 a 120,1) (114,8 a 122,0) (2,0 a 2,5) (40,3 a 85,5) (3.1 a 5.0) (3,4 a 5,9)
Otras condiciones orales 10 0.3 109.6 110.9 1.8 50.7 0.0 0.6
(9 a 10) (0,2 a 0,4) (109,1 a 110,1) (109,0 a 112,6) (1,7 a 1,8) (31,9 a 74,8) (–0,1 a 0,0) (–0,2 a 1,3)

Número de casos prevalentes y YLD y prevalencia estandarizada por edad y tasas de YLD en 2017, así como el cambio porcentual entre 1990 y 2017, para caries no tratadas, periodontitis
severa, pérdida total de dientes, otras condiciones orales y todas las condiciones orales combinadas, por World Grupos de ingresos bancarios. Los valores entre paréntesis corresponden
al intervalo de incertidumbre del 95%.
AVD, años vividos con discapacidad.

(95% IU, 74,2% a 76,9%; Tabla 2). La tasa de AVD estandarizados por
edad fue de 91,7 por 100 000 habitantes (95 % de IU, 61,3 a 129,9) en
2017, mientras que 7,3 millones de AVD de todas las edades (95 % de IU,
4,9 a 10,4 millones) se atribuyeron a la pérdida total de dientes. Sus
cambios porcentuales correspondientes fueron -10,1% (95% UI, -10,9%
a –9,3%) y 75,5% (95% IU, 74,2% a 76,9%) entre 1990 y
2017.
En 2017, los números más bajos de casos prevalentes y AVD de
todas las edades se observaron en países de bajos ingresos (8 millones
de casos [95% IU, 7 a 9 millones] y 0,2 millones de AVD [95% IU, 0,1 a
Carga global de caries, periodontitis y pérdida de dientes 369

Tabla 4.Estimaciones de Carga de Condiciones Orales por SDI Quintiles.

Todas las edades (n.º de casos) Cambio porcentual 1990 a 2017 Edad estandarizada Cambio porcentual 1990 a 2017

Predominio Prevalencia (por Tasa YLD (por

(Millones) YLD (Millones) Predominio YLD 100) 100,000) Predominio Tasa YLD

Quintil SDI bajo

Todas las condiciones orales 597 1.9 81.4 112.8 48.7 201.5 − 2,8 5.7
(558 a 640) (1.1 a 3.1) (79,0 a 83,8) (109,9 a 115,7) (45,9 a 51,7) (115,0 a 324,1) (–3,7 a –2,1) (4,6 a 6,6)
Caries no tratada en deciduos 137 0.03 49.0 49.8 7.8 1.8 − 5,4 − 4,9
diente (113 a 161) (0,01 a 0,06) (45,2 a 52,6) (44,6 a 54,9) (6.4 a 9.2) (0,8 a 3,6) (–7,4 a –3,5) (–8,0 a –1,9)
Caries no tratada en permanente 399 0.2 85.6 86.3 33.2 19.3 − 6.2 − 5,7
diente (360 a 440) (0,01 a 0,04) (83,1 a 87,8) (83,4 a 89,0) (30,3 a 36,2) (8,4 a 36,1) (–7,5 a –5,1) (–7,2 a –4,5)
Periodontitis severa 104 0.7 127.6 128.6 11.7 75,6 9.4 10.1
(88 a 122) (0,3 a 1,4) (123,5 a 131,1) (124,5 a 132,4) (9,9 a 13,6) (29,8 a 154,7) (7,5 a 11,0) (8,0 a 11,6)
Pérdida total de dientes 15 0.4 135.7 137.1 2.0 54.2 8.7 9.6
(13 a 17) (0,3 a 0,6) (132,4 a 139,2) (132,6 a 141,3) (1.8 a 2.3) (35,9 a 76,7) (7,4 a 9,9) (7,9 a 11,1)
Otras condiciones orales 20 0.6 97.6 98.5 1.8 50,6 0.2 0.8
(19 a 21) (0,4 a 0,9) (96,9 a 98,3) (96,5 a 100,7) (1,7 a 1,8) (31,7 a 74,2) (0,1 a 0,4) (–0,1 a 1,7)
Quintil SDI bajo-medio
Todas las condiciones orales 733 3.2 55.3 100.7 44.4 228.3 − 6,0 6.0
(688 a 780) (1.9 a 5.1) (53,0 a 57,9) (97,3 a 104,7) (41,8 a 47,2) (134,7 a 358,0) (–6,8 a –5,2) (4,9 a 7,2)
Caries no tratada en deciduos 141 0.03 16.9 16.8 7.3 1.7 − 11,5 − 11,5
diente (118 a 166) (0,01 a 0,07) (14,8 a 19,2) (13,5 a 20,3) (6.1 a 8.6) (0,7 a 3,5) (–12,9 a –9,9) (–13,9 a –8,9)
Caries no tratada en permanente 467 0.3 54.8 54.6 28.1 16.7 − 10,4 − 10,3
diente (421 a 517) (0,1 a 0,5) (52,0 a 58,0) (51,7 a 58,0) (25,5 a 30,8) (7,3 a 31,6) (–11,6 a –9,2) (–11,5 a –8,9)
Periodontitis severa 169 1.1 111.6 112.2 11.8 76.7 6.6 7.0
(144 a 196) (0,4 a 2,2) (109,2 a 114,4) (109,7 a 114,9) (10,1 a 13,7) (30,3 a 155,5) (5.3 a 8.1) (5,6 a 8,5)
Pérdida total de dientes 36 1.0 137.6 138.2 3.0 82.4 12.8 13.4
(32 a 40) (0,7 a 1,4) (135,6 a 139,8) (135,9 a 140,5) (2,7 a 3,4) (54,8 a 115,9) (11,9 a 13,7) (12,4 a 14,4)
Otras condiciones orales 29 0.8 77.5 77.7 1.8 50.7 0.2 0.6
(27 a 30) (0,5 a 1,2) (76,3 a 78,7) (75,7 a 79,4) (1,7 a 1,8) (31,7 a 74,4) (0,0 a 0,4) (–0,2 a 1,4)
Quintil SDI medio
Todas las condiciones orales 981 5.3 35.7 95.6 46.4 237.2 − 3,8 4.4
(926 a 1040) (3.2 a 8.3) (32,7 a 39,1) (90,3 a 101,4) (43,7 a 49,1) (141,3 a 369,0) (–4,5 a –3,1) (3.8 a 5.1)
Caries no tratada en deciduos 140 0.04 − 14,4 − 11,8 8.7 2.4 − 5,0 − 2.1
diente (118 a 164) (0,02 a 0,08) (–16,8 a –12,7) (–14,6 a –9,4) (7,3 a 10,1) (1,0 a 4,7) (–7,3 a –3,5) (–5,0 a 0,4)
Caries no tratada en permanente 644 0.4 33.3 35.7 29.4 20.3 − 7,6 − 5.3
diente (587 a 706) (0,2 a 0,8) (29,4 a 37,5) (31,7 a 40,2) (26,8 a 32,3) (8,8 a 38,0) (–8,6 a –6,7) (–6,7 a –3,8)
Periodontitis severa 252 1.6 113.7 113.4 10.7 69.6 5.5 5.7
(214 a 294) (0,6 a 3,4) (108,9 a 118,5) (108,3 a 118,2) (9.1 a 12.4) (27,5 a 142,0) (4,6 a 6,4) (4,8 a 6,6)
Pérdida total de dientes 75 2.1 146.4 145.8 3.4 93.8 8.1 8.5
(66 a 84) (1.4 a 2.9) (143,3 a 149,5) (142,4 a 149,0) (3,0 a 3,8) (62,5 a 133,0) (7,4 a 8,8) (7,7 a 9,2)
Otras condiciones orales 39 1.1 53.8 53.1 1.8 51.1 0.1 0.3
(38 a 41) (0,7 a 1,7) (51,7 a 56,2) (50,8 a 55,7) (1,7 a 1,9) (31,9 a 75,5) (0,0 a 0,2) (–0,2 a 0,8)
Quintil SDI alto-medio
Todas las condiciones orales 639 4.1 22.1 60.2 44.6 238.4 − 6.3 − 4,7
(603 a 677) (2,5 a 6,2) (19,5 a 24,9) (57,0 a 63,2) (42,1 a 47,3) (146,8 a 364,1) (–7,2 a –5,3) (–6,2 a –3,3)
Caries no tratada en deciduos 75 0.02 − 27,0 − 26,2 8.8 2.5 − 5.2 − 4.1
diente (62 a 87) (0,01 a 0,04) (–29,4 a –25,3) (–29,0 a –24,3) (7,3 a 10,2) (1.1 a 4.9) (–8,2 a –3,0) (–7,5 a –1,6)
Caries no tratada en permanente 425 0.3 18.9 16.0 28.6 20,9 − 10,6 − 12,6
diente (389 a 464) (0,1 a 0,6) (15,7 a 22,4) (12,9 a 19,6) (26,1 a 31,3) (9,1 a 39,9) (–11,6 a –9,3) (–13,8 a –11,0)
Periodontitis severa 158 1.03 86,0 86.1 8.7 56,9 4.9 5.2
(131 a 189) (0,4 a 2,1) (81,7 a 90,2) (81,6 a 90,4) (7,3 a 10,4) (22,4 a 116,5) (3.6 a 6.2) (3,8 a 6,5)
Pérdida total de dientes 70 1.9 70.1 70.4 3.9 107.1 − 10,2 − 9,7
(61 a 78) (1.3 a 2.7) (68,3 a 71,9) (68,5 a 72,3) (3,4 a 4,4) (71,6 a 151,6) (–10,8 a –9,7) (–10,4 a –9,1)
Otras condiciones orales 27 0.8 40.5 40,0 1.8 51.0 − 0,3 0.0
(26 a 29) (0,5 a 1,2) (38,7 a 42,4) (38,0 a 42,1) (1,7 a 1,8) (31,8 a 75,3) (–0,4 a –0,1) (–0,6 a 0,6)
Quintil SDI alto
Todas las condiciones orales 504 3.7 12.3 19.4 40.2 219.4 − 9.3 − 16,2
(478 a 532) (2,3 a 5,5) (10,7 a 13,8) (18,1 a 20,8) (37,8 a 42,8) (136,0 a 332,8) (–10,3 a –8,3) (–17,7 a –14,9)
Caries no tratada en deciduos 37 0.01 − 15,0 − 15,0 6.0 2.2 − 7,6 − 7,7
diente (29 a 44) (0,01 a 0,03) (–19,0 a –11,6) (–19,2 a –11,3) (4.7 a 7.2) (1,0 a 4,5) (–11,9 a –4,0) (–12,2 a –3,7)
Caries no tratada en permanente 360 0.3 8.9 7.7 28.5 27.6 − 10,3 − 10,9
diente (331 a 391) (0,2 a 0,7) (6,6 a 11,2) (5,4 a 10,0) (26,1 a 31,3) (12,0 a 53,6) (–11,6 a –9,0) (–12,2 a –9,5)
Periodontitis severa 108 0.7 23.2 22.6 6.5 42.1 − 15,2 − 15,3
(90 a 127) (0,3 a 1,4) (19,2 a 27,6) (18,6 a 26,9) (5.4 a 7.6) (16,6 a 86,7) (–17,2 a –13,1) (–17,3 a –13,2)
Pérdida total de dientes 71 1.9 20.3 19.8 3.5 96.7 − 24,4 − 24,3
(63 a 80) (1,3 a 2,8) (18,9 a 21,8) (18,4 a 21,3) (3.1 a 3.9) (64,3 a 138,1) (–25,5 a –23,2) (–25,5 a –23,0)
Otras condiciones orales 23 0.7 23.5 22.8 1.8 50.8 − 0,1 − 0,1
(22 a 24) (0,4 a 1,0) (22,3 a 24,6) (21,5 a 24,2) (1,7 a 1,8) (31,7 a 75,3) (–0,3 a 0,0) (–0,6 a 0,5)

Número de casos prevalentes y YLD y prevalencia estandarizada por edad y tasas de YLD en 2017, así como el cambio porcentual entre 1990 y 2017, para caries no tratadas,
periodontitis severa, pérdida total de dientes, otras condiciones orales y todas las condiciones orales combinadas, por SDI quintiles. Los valores entre paréntesis
corresponden al intervalo de incertidumbre del 95%.
SDI, Índice Sociodemográfico; AVD, años vividos con discapacidad.
370
0,3 millones]) y el más alto en los países de ingresos medios-altos (120 millones de casos [95% UI, 106
a 135 millones] y 3,3 millones de YLD [95% UI, 2,2 a 4,7 millones]). La prevalencia estandarizada por
edad y la tasa de AVD más bajas se encontraron en países de ingresos bajos (2,2% [95% IU, 2,0% a
2,5%] y 60,3 por 100.000 habitantes [95% IU, 40,3 a 85,5], respectivamente) y las más altas en países
de ingresos altos. -países de ingresos (3,6% [95% UI, 3,1% a 4,0%] y 99,0 por 100.000 habitantes [95%
UI, 65,8 a 141,2]) y países de ingresos medios-altos (3,7% [95% UI, 3,3% a 4,1%] y 101,7 por 100.000
habitantes [95% IU, 68,0 a 144,4]). Entre 1990 y 2017, el cambio porcentual en el número de casos
prevalentes y AVD de todas las edades fue el más pequeño en los países de ingresos altos, mientras
que todos los demás grupos de ingresos del Banco Mundial tuvieron un cambio porcentual mayor.
En términos de prevalencia estandarizada por edad y tasa de YLD, se observó una disminución en los
países de ingresos altos y medios-altos, mientras que se observó un aumento en los países de
ingresos bajos-medios y bajos (Cuadro 3). Se encontraron resultados similares cuando se utilizó el
SDI como medida del desarrollo económico. Los cambios porcentuales en el número de casos
prevalentes y AVD de todas las edades fueron los más pequeños en los quintiles SDI alto y medio alto
de países. Si bien se observaron aumentos en la prevalencia estandarizada por edad y la tasa de YLD
en los 3 quintiles inferiores de SDI, se observó una disminución en los 2 quintiles superiores de SDI
(Tabla 4). Los cambios porcentuales en el número de casos prevalentes y AVD de todas las edades
fueron los más pequeños en los quintiles SDI alto y medio alto de países. Si bien se observaron
aumentos en la prevalencia estandarizada por edad y la tasa de YLD en los 3 quintiles inferiores de
SDI, se observó una disminución en los 2 quintiles superiores de SDI (Tabla 4). Los cambios
porcentuales en el número de casos prevalentes y AVD de todas las edades fueron los más pequeños
en los quintiles SDI alto y medio alto de países. Si bien se observaron aumentos en la prevalencia
estandarizada por edad y la tasa de YLD en los 3 quintiles inferiores de SDI, se observó una
disminución en los 2 quintiles superiores de SDI (Tabla 4).
Discusión
Las condiciones orales siguen siendo un importante desafío para la salud
pública. La demanda insatisfecha de servicios dentales alcanzó
aproximadamente 3500 millones de casos en 2017 y es probable que siga
aumentando porque las pequeñas reducciones en las tasas estandarizadas
por edad no están equilibrando el crecimiento de la población. Los números
de casos prevalentes y las estimaciones de YLD para todas las edades
(Cuadros 12 a 17 del Apéndice) son relevantes para identificar los países que
tienen la población más alta con una demanda insatisfecha de servicios
dentales. La necesidad normativa más alta de tratamiento dental se
encontraba principalmente en países de ingresos bajos y medianos con
grandes poblaciones. Solo 1 país de altos ingresos se clasificó entre los 10
primeros para las 4 condiciones. India, China, Indonesia, Brasil y Estados
Unidos se encontraban entre los 10 principales países con la mayor necesidad
de tratamiento normativo asociado con las 4 afecciones dentales evaluadas
en este estudio. Rusia estaba en el top 10 para todas las condiciones excepto
la caries en los dientes deciduos. Pakistán y Bangladesh también estaban
entre los 10 primeros, pero no por la pérdida de dientes. La prevalencia
estandarizada por edad y la tasa de YLD ofrecen el potencial para identificar
países y sistemas que tuvieron éxito o no en la reducción de la carga de las
afecciones orales, independientemente del crecimiento de la población.
Los formuladores de políticas deberían considerar seriamente incluir la
atención dental en la cobertura universal de salud (Hosseinpoor et al. 2012;
Masood et al. 2015; Mathur et al. 2015). La cobertura universal para la
atención dental basada en modalidades de tratamiento convencionales
(empastes, coronas y puentes, tratamiento de conducto que requiere equipo
sofisticado) puede ser muy costosa para abordar la alta prevalencia de
afecciones orales, mientras que las medidas paliativas no tienen ningún
beneficio para reducir el impacto de las afecciones orales. sobre la población
La odontología de mínima intervención podría ayudar
Revista de investigación dental 99 (4)
afrontar un reto de este tipo. La odontología de intervención mínima es
la filosofía médica para el manejo de enfermedades orales que se
enfoca en interceptar la enfermedad en etapas tempranas (Innes et al.
2019). Esto incluye la técnica de restauración atraumática (Frencken
2017) y el fluoruro de diamina de plata (Fung et al. 2018; Urquhart et al.
2019). Estos enfoques reducen drásticamente el costo del tratamiento
dental, ya que no requieren equipo dental costoso, lo que facilita la
inclusión de la atención dental como parte de la agenda de cobertura
universal de salud.
La prevención de nuevos casos de enfermedades dentales es crucial
para reducir la carga sobre los servicios de salud. Las enfermedades no
transmisibles integradas y la promoción de la salud bucodental
centradas en abordar los comportamientos no saludables tienen el
potencial de reducir las enfermedades dentales y las tasas de
mortalidad atribuidas a las enfermedades cardiovasculares, el cáncer y
la diabetes, que son indicadores para la evaluación del Objetivo de
Desarrollo Sostenible 3.4. Este enfoque será más rentable y evitará
mensajes de salud duplicados o contradictorios (Sheiham y Watt 2000;
Watt et al. 2019). Las enfermedades bucodentales comparten factores
de riesgo, como el alto consumo de azúcar y el consumo de tabaco, con
estas 3 enfermedades no transmisibles. El consumo de azúcar es la
principal causa de caries dental (Moynihan y Kelly 2014; Bernabe et al.
2016), y el consumo de tabaco es una de las principales causas de
enfermedades periodontales (Nociti et al. 2015; Leite et al. 2018).
Un análisis de datos adicional evaluó si existen desigualdades en la
distribución de la carga de las afecciones orales. Hobdel et al. (2003)
mostró un gradiente en la experiencia de caries (es decir, mayor en los
países más desarrollados) y un gradiente inverso en la periodontitis
según el Índice de Desarrollo Humano. Más recientemente, El Tantawi et
al. (2018) informaron que el desarrollo económico se asoció
positivamente con la experiencia de caries, aunque solo entre niños de
36 a 71 meses. Nuestros datos GBD mostraron varios patrones con la
clasificación de economías del Banco Mundial y el SDI como indicadores
de desarrollo económico. En resumen, mientras que los países
económicamente más desarrollados tenían la carga más baja de caries
no tratada y periodontitis severa (medida en YLD de todas las edades),
también tenían la mayor carga de pérdida de dientes. La carga de caries
dental en los dientes permanentes fue mayor en los países de ingresos
medios altos y bajos. La transición nutricional ha afectado la distribución
global de la carga de obesidad (Popkin et al. 2012), diabetes (Popkin
2015) y caries no tratada en dientes permanentes (Moynihan y Petersen
2004), ya que los países menos desarrollados económicamente aún
tienen una dieta tradicional. bajos en carbohidratos y los países
económicamente más desarrollados ya han reducido su consumo de
azúcar. Es interesante notar que 1) se observó un claro gradiente entre
la población más joven (dientes deciduos) y 2) la prevalencia
estandarizada por edad y la tasa de YLD para caries no tratada
disminuyó a un ritmo mayor en países de altos ingresos que en países
de bajos ingresos. países de 1990 a 2017 (Cuadro 3). Por lo tanto, es
probable que se desarrolle un gradiente y que la brecha entre los países
de ingresos altos y los demás aumente con el tiempo. Los datos de GBD
no son comparables con informes anteriores de otras agencias
internacionales, porque usaron datos sobre la experiencia de caries
mientras que nosotros usamos datos sobre afecciones orales no
tratadas.
Carga global de caries, periodontitis y pérdida de dientes
Por el contrario, la prevalencia estandarizada por edad y la tasa de
YLD más bajas asociadas con la pérdida total de dientes se observaron
en los países de bajos ingresos. Esto puede explicarse por la relación
entre el desarrollo económico y el acceso al tratamiento dental. A
menudo se informa que una mayor asistencia odontológica se asocia
con la conservación de menos dientes, la denominada espiral de muerte
dental (Elderton 1990; Sheiham 2002; Qvist 2015), que puede explicarse
por la atención intervencionista e invasiva ampliamente adoptada. Es
relevante señalar que la prevalencia estandarizada por edad y la tasa de
YLD para la pérdida de dientes han disminuido en los países de ingresos
altos y medianos altos, mientras que se observó un aumento en los
países de ingresos medianos bajos y bajos. Si esta tendencia continúa,
revertirá el patrón social actual de pérdida total de dientes.
Las políticas de salud bucodental basadas en epidemiología
descriptiva actualizada de alta calidad pueden ser más eficaces y
eficientes. Este artículo informa el cambio en la carga de enfermedad
por país y dónde ocurrieron las mayores reducciones en la carga de
enfermedades orales. La investigación adicional debe identificar las
estrategias de salud oral adoptadas por esos países y abogar por su uso
potencial más amplio. Además, el estudio GBD proporciona datos
sólidos para continuar monitoreando de forma independiente el
progreso hacia la mejora de la salud bucal de la población a lo largo del
tiempo y en todas las áreas del mundo de manera comparable.
Este estudio no está exento de limitaciones. Se debe ser cauteloso al
interpretar los datos sobre “otros trastornos orales” porque se
obtuvieron de encuestas en un solo país (Estados Unidos). Además, los
cánceres de boca, las malformaciones congénitas (incluidas las
hendiduras orofaciales) y los trastornos temporomandibulares no se
incluyeron en este informe. En segundo lugar, a pesar de un gran
esfuerzo en asociación con la OMS para identificar la literatura gris
durante esta iteración del estudio GBD, se observó que los datos eran
escasos y, entre los identificados, la mayoría no cumplía con los criterios
de elegibilidad GBD para la inclusión.
Conclusión
Las condiciones orales siguen siendo un desafío de salud pública en 2017 y
existen desigualdades sociales en las condiciones orales. Los países
económicamente más desarrollados tienen la carga más baja de caries y
enfermedad periodontal sin tratar y la carga más alta de pérdida de dientes.
Si bien la carga de todas las afecciones orales combinadas disminuyó en los
países más desarrollados económicamente, aumentó en los países menos
desarrollados económicamente, lo que sugiere que la brecha entre grupos de
países se ampliará.
Contribuciones de autor
E. Bernabe, W. Marcenes, NJ Kassebaum, contribuyeron a la
concepción, diseño, adquisición de datos, análisis e interpretación,
redactaron y revisaron críticamente el manuscrito; CR Hernandez, J.
Bailey, SI Hay, SL James, AH Mokdad, MR Nixon, contribuyeron a la
adquisición y análisis de datos, revisaron críticamente el
manuscrito; LG Abreu, V. Alipour, S. Amini, J. Arabloo, Z. Arefi, A.
Arora, MA Ayanore, TW Bärnighausen, A. Bijani, DY Cho, DT Chu, CS
Crowe, GT Demoz, DG Demsie, ZS Dibaji Forooshani, M. Du, M. El
Tantawi, F. Fischer, MO Folayan, ND Futran, YCD Geramo, A. Haj-
Mirzaian, N. Hariyani, A.
371
Hasanzadeh, S. Hassanipour, MK Hole, S. Hostiuc, MD Ilic, R.
Kalhor, M. Keramati, YS Khader, S. Kisa, A. Kisa, A. Koyanagi, R.
Lalloo, Q. Le Nguyen, SD Londres , ND Manohar, BB
Massenburg, MR Mathur, HG Meles, T. Mestrovic, A.
Mohammadian-Hafshejani, R. Mohammadpourhodki, SD
Morrison, J. Nazari, TH Nguyen, CT Nguyen, TO Olagunju, K.
Pakshir, M. Pathak , N. Rabiee, A. Rafiei, K. Ramezanzadeh,
MJ Rios-Blancas, EM Roro, S. Sabour, AM Samy, M. Sawhney, F.
Schwendicke, F. Shaahmadi, MA Shaikh, C. Stein, MR Tovani-Palone,
BX Tran, B. Unnikrishnan, GT Vu, A Vukovic, TSS Warouw, Z. Zaidi, ZJ
Zhang, contribuyeron a la adquisición de datos, revisaron
críticamente el manuscrito; L. Kemmer, contribuyó al análisis de
datos, revisó críticamente el manuscrito. Todos los autores dieron
su aprobación final y aceptan ser responsables de todos los
aspectos del trabajo.
Expresiones de gratitud
AV es miembro del equipo del Programa para la mejora de la salud
oral en niños y jóvenes en Serbia, programa 1802, proyecto 4015,
aprobado por el Gobierno de Serbia, Ministerio de Salud. AMS
reconoce el apoyo de una beca del Programa Misionero Fulbright
de Egipto. BU reconoce el apoyo institucional de Kasturba Medical
College y Manipal Academy of Higher Education. TWB recibió el
apoyo de la Fundación Alexander von Humboldt a través del
Premio al Profesor Alexander von Humboldt, financiado por el
Ministerio Federal de Educación e Investigación de Alemania. SLJ
informa de subvenciones de Sanofi Pasteur, fuera del trabajo
presentado. Los autores declaran no tener potenciales conflictos de
interés con respecto a la autoría y/o publicación de este artículo.
Autores contribuyentes
E. Bernabe (Facultad de Odontología, Ciencias Orales y Craneofaciales, King's
College London, Londres, Reino Unido); W. Marcenes (Iniciativa de Salud Asequible,
Londres, Reino Unido); CR Hernandez (Instituto de Medición y Evaluación de la
Salud, Universidad de Washington, Seattle, WA, EE. UU.); J. Bailey (Instituto de
Medición y Evaluación de la Salud, Universidad de Washington, Seattle, WA, EE. UU.);
LG Abreu (Departamento de Odontopediatría, Universidad Federal de Minas Gerais,
Belo Horizonte, Brasil); V. Alipour (Centro de Investigación de Gestión y Economía de
la Salud, Teherán, Irán; Departamento de Economía de la Salud, Universidad de
Ciencias Médicas de Irán, Teherán, Irán); S. Amini (Departamento de Gestión de
Servicios de Salud, Universidad de Ciencias Médicas de Arak, Arak, Irán); J. Arabloo
(Centro de Investigación en Gestión y Economía de la Salud, Universidad de Ciencias
Médicas de Irán, Teherán, Irán); z Arefi (Departamento de Educación y Promoción de
la Salud, Universidad de Ciencias Médicas de Teherán, Teherán, Irán); A. Arora
(Escuela de Ciencias y Salud, Universidad de Western Sydney, Sydney, Australia;
Servicios de Salud Oral, Distrito Local de Salud de Sydney, Sydney, Australia); MA
Ayanore (Departamento de Planificación y Gestión de Políticas de Salud, Universidad
de Salud y Ciencias Afines, Ho, Ghana); TW Bärnighausen (Instituto de Salud Global
de Heidelberg, Universidad de Heidelberg, Heidelberg, Alemania; Escuela de Salud
Pública TH Chan, Universidad de Harvard, Boston, MA, EE. UU.); A. Bijani (Centro de
Investigación sobre Determinantes Sociales de la Salud, Universidad de Ciencias
Médicas de Babol, Babol, Irán); DY Cho (División de Cirugía Plástica, Departamento
de Cirugía, Universidad de Washington, Seattle, WA, EE. UU.); DT Chu (Facultad de
Biología, Universidad Nacional de Educación de Hanoi, Hanoi, Vietnam); CS Crowe
(División de Cirugía Plástica, Universidad de Washington, Seattle, WA, EE. UU.); GT
Demoz (Facultad de Farmacia, Universidad de Aksum, Aksum, Etiopía; Universidad
de Addis Abeba, Addis Abeba, Etiopía); DG Demsie (Farmacia, Universidad de
Adigrat, Tigray, Etiopía); ZS Dibaji
372 Revista de investigación dental 99 (4)

Forooshani (Departamento de Enfermería, Bank Melli, Teherán, Irán); M. Du (Escuela Salud y Educación Médica, Teherán, Irán); TH Nguyen (Centro de Excelencia en Medicina del Comportamiento,

de Salud Pública, Universidad de Adelaide, Adelaide, Australia; Departamento de Universidad Nguyen Tat Thanh, Ho Chi Minh, Vietnam); CT Nguyen (Instituto de Innovaciones en Salud Global,

Periodoncia, Hospital Dental de la Universidad de Shandong, Universidad de Universidad Duy Tan, Hanoi, Vietnam); MR Nixon (Instituto de Medición y Evaluación de la Salud, Universidad de

Shandong, Distrito de Lixia, Jinan, China); M. El Tantawi (Odontología Pediátrica y Washington, Seattle, WA, EE. UU.); TO Olagunju (Departamento de Patología y Medicina Molecular, Universidad

Salud Pública Dental, Universidad de Alejandría, Alejandría, Egipto); F. Fischer McMaster, Hamilton, ON, Canadá); K. Pakshir (Parasitología y Micología, Universidad de Ciencias Médicas de

(Departamento de Medicina de Población e Investigación de Servicios de Salud, Shiraz, Shiraz, Irán); M. Pathak (Célula de Investigación y Publicaciones, Instituto de Ciencias Médicas de Kalinga,

Universidad de Bielefeld, Bielefeld, Alemania); MO Folayan (Departamento de Salud Bhubaneswar, India); N. Rabiee (Departamento de Química, Universidad Tecnológica Sharif, Teherán, Irán); A.

Dental Infantil, Universidad Obafemi Awolowo, Ile-Ife, Nigeria); ND Futran Rafiei (Departamento de Inmunología, Universidad de Ciencias Médicas de Mazandaran, Sari, Irán; Centro de

(Departamento de Otorrinolaringología–Cirugía de Cabeza y Cuello, Universidad de Investigación de Biología Molecular y Celular, Universidad de Ciencias Médicas de Mazandaran, Sari, Irán); K.

Washington, Seattle, WA, EE. UU.); YCD Geramo (Departamento de Salud Pública, Ramezanzadeh (Departamento de Farmacología, Universidad de Ciencias Médicas Shahid Beheshti, Teherán,

Universidad Arba Minch, Arba Minch, Etiopía); A. Haj-Mirzaian (Departamento de Irán); MJ Rios-Blancas (Centro de Investigación en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública,

Farmacología, Universidad de Ciencias Médicas de Teherán, Teherán, Irán; Centro Cuernavaca, México); EM Roro (Departamento de Salud Pública, Universidad de Wollega, Nekemte, Etiopía;

de Investigación de la Obesidad, Universidad de Ciencias Médicas Shahid Beheshti, Departamento de Salud Pública, Universidad de Addis Abeba, Addis Abeba, Etiopía); S. Sabour (Departamento de

Teherán, Irán); N. Hariyani (Departamento de Salud Pública Dental, Facultad de Epidemiología, Universidad de Ciencias Médicas Shahid Beheshti, Teherán, Irán); AM Samy (Departamento de

Medicina Dental, Universitas Airlangga Indonesia, Surabaya, Indonesia; Centro Entomología, Universidad Ain Shams, El Cairo, Egipto); M. Sawhney (Departamento de Ciencias de la Salud

Australiano de Investigación para la Salud Oral de la Población, Universidad de Pública, Universidad de Carolina del Norte en Charlotte, Charlotte, NC, EE. UU.); F. Schwendicke (Departamento

Adelaide, Adelaide, Australia); A. Hasanzadeh (Departamento de Microbiología, de Odontología Operativa y Preventiva, Centro Médico de la Universidad Charité de Berlín, Berlín, Alemania); F.

Universidad de Ciencias Médicas de Maragheh, Maragheh, Irán; Departamento de Shaahmadi (Departamento de Educación y Promoción de la Salud, Universidad de Ciencias Médicas de Alborz,

Microbiología, Universidad de Ciencias Médicas de Teherán, Teherán, Irán); S. Alborz, Irán); MA Shaikh (Consultor independiente, Karachi, Pakistán); C. Stein (Departamento de Odontología

Hassanipour (Centro de Investigación de Enfermedades Gastrointestinales y Preventiva y Social, Universidad Federal de Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brasil); MR Tovani-Palone

Hepáticas, Universidad de Ciencias Médicas de Guilan, Rasht, Irán); SI Hay (Instituto (Departamento de Patología y Medicina Legal, Universidad de São Paulo, Ribeirão Preto, Brasil); BX Tran

de Medición y Evaluación de la Salud, Universidad de Washington, Seattle, WA, EE. (Departamento de Economía de la Salud, Universidad Médica de Hanoi, Hanoi, Vietnam); B. Unnikrishnan

UU.; Departamento de Ciencias de la Métrica de la Salud, Facultad de Medicina, (Community Medicine, Kasturba Medical College, Manipal Academy of Higher Education, Mangalore, India;

Universidad de Washington, Seattle, WA, EE. UU.); MK Hole (Departamento de Public Health Evidence South Asia, Manipal Academy of Higher Education, Manipal, Karnataka, India); GT Vu

Pediatría, Escuela de Medicina Dell, Universidad de Texas Austin, Austin, TX, EE. UU.); (Centro de Excelencia en Medicina del Comportamiento, Universidad Nguyen Tat Thanh, Ho Chi Minh, Vietnam);

S. Hostiuc (Departamento de Medicina Legal y Bioética, Facultad de Odontología, A. Vukovic (Departamento de Odontología Pediátrica y Preventiva, Facultad de Medicina Dental, Universidad de

Universidad de Medicina y Farmacia Carol Davila, Bucarest, Rumania; Departamento Belgrado, Belgrado, Serbia); TSS Warouw (Instituto Nacional de Investigación y Desarrollo de la Salud, Centro de

de Medicina Legal Clínica, Instituto Nacional de Medicina Legal Mina Minovici, Investigación de Servicios y Tecnología de la Salud, Yakarta, Indonesia); Z. Zaidi (Departamento de

Bucarest, Rumania); MD Ilic (Departamento de Epidemiología, Universidad de Epidemiología, Hospital Universitario de Sétif, Sétif, Argelia); ZJ Zhang (Departamento de Medicina Preventiva,

Kragujevac, Kragujevac, Serbia); SL James (Instituto de Medición y Evaluación de la Universidad de Wuhan, Wuhan, China); y NJ Kassebaum (Instituto de Medición y Evaluación de la Salud,

Salud, Universidad de Washington, Seattle, WA, EE. UU.); R. Kalhor (Centro de Universidad de Washington, Seattle, WA, EE. UU.; Departamento de Ciencias de la Métrica de la Salud, Facultad

Investigación sobre Determinantes Sociales de la Salud, Qazvin, Irán; Departamento de Medicina, Universidad de Washington, Seattle, WA, EE. UU.). Warouw (Instituto Nacional de Investigación y

de Gestión de Servicios de Salud, Facultad de Salud, Universidad de Ciencias Desarrollo de la Salud, Centro de Investigación de Servicios y Tecnología de la Salud, Yakarta, Indonesia); Z. Zaidi

Médicas de Qazvin, Qazvin, Irán); L. Kemmer (Instituto de Medición y Evaluación de (Departamento de Epidemiología, Hospital Universitario de Sétif, Sétif, Argelia); ZJ Zhang (Departamento de

la Salud, Universidad de Washington, Seattle, WA, EE. UU.); METRO. Keramati Medicina Preventiva, Universidad de Wuhan, Wuhan, China); y NJ Kassebaum (Instituto de Medición y Evaluación

(Escuela de Medicina, Universidad de Ciencias Médicas de Mashhad, Mashhad, Irán); de la Salud, Universidad de Washington, Seattle, WA, EE. UU.; Departamento de Ciencias de la Métrica de la

YS Khader (Departamento de Salud Pública, Universidad de Ciencia y Tecnología de Salud, Facultad de Medicina, Universidad de Washington, Seattle, WA, EE. UU.). Warouw (Instituto Nacional de

Jordania, Irbid, Jordania); S. Kisa (Departamento de Enfermería y Promoción de la Investigación y Desarrollo de la Salud, Centro de Investigación de Servicios y Tecnología de la Salud, Yakarta,

Salud, Universidad Metropolitana de Oslo, Oslo, Noruega); A. Kisa (Facultad de Indonesia); Z. Zaidi (Departamento de Epidemiología, Hospital Universitario de Sétif, Sétif, Argelia); ZJ Zhang

Ciencias de la Salud, Kristiania University College, Oslo, Noruega); A. Koyanagi (Departamento de Medicina Preventiva, Universidad de Wuhan, Wuhan, China); y NJ Kassebaum (Instituto de

(CIBERSAM, Parque Sanitario San Juan de Dios, Sant Boi de Llobregat, España; Medición y Evaluación de la Salud, Universidad de Washington, Seattle, WA, EE. UU.; Departamento de Ciencias

Institución Catalana de Investigación y Avanzado, Barcelona, España); R. Lalloo de la Métrica de la Salud, Facultad de Medicina, Universidad de Washington, Seattle, WA, EE. UU.). Universidad

(Facultad de Odontología, Universidad de Queensland, Brisbane, Australia); Q. Le de Washington, Seattle, WA, EE. UU.; Departamento de Ciencias Métricas de la Salud, Facultad de Medicina,

Nguyen (Instituto de Innovaciones en Salud Global, Universidad Duy Tan, Da Nang, Universidad de Washington, Seattle, WA, EE. UU.). Universidad de Washington, Seattle, WA, EE. UU.;

Vietnam); SD London (Departamento de Biología y Patología Oral, Universidad de Departamento de Ciencias Métricas de la Salud, Facultad de Medicina, Universidad de Washington, Seattle, WA,

Stony Brook, Stony Brook, NY, EE. UU.); ND Manohar (Escuela de Ciencias y Salud, EE. UU.).

Universidad de Western Sydney, Sydney, Australia); BB Massenburg (División de

Cirugía Plástica, Universidad de Washington, Seattle, WA, EE. UU.); MR Mathur
(Fundación de Salud Pública de India, Gurugram, India; Departamento de
Epidemiología y Salud Pública, University College London, Londres, Reino Unido); HG ID de ORCID
Meles (Universidad de Mekelle, Mekelle, Etiopía); T. Mestrovic (Unidad de
Microbiología Clínica y Parasitología, Policlínico Zora Profozic, Zagreb, Croacia; E. Bernabé https://orcid.org/0000-0002-1858-3713
Centro Universitario Varazdin, Universidad del Norte, Varazdin, Croacia); A. DT Chu https://orcid.org/0000-0002-4596-2022
Mohammadian-Hafshejani (Departamento de Epidemiología y Bioestadística, GT demostración https://orcid.org/0000-0002-2534-821X
Universidad de Ciencias Médicas de Shahrekord, Shahrekord, Irán); R.
M. El Tantawi https://orcid.org/0000-0003-4989-6584
Mohammadpourhodki (Departamento de Enfermería, Universidad de Ciencias
Médicas de Shahroud, Shahroud, Irán); AH Mokdad (Instituto de Medición y MO Folayan https://orcid.org/0000-0002-9008-7730
Evaluación de la Salud, Universidad de Washington, Seattle, WA, EE. UU.); A. Kisa https://orcid.org/0000-0001-7825-3436
Departamento de Ciencias Métricas de la Salud, Facultad de Medicina, Universidad
R. Lalloo https://orcid.org/0000-0001-5822-1269
de Washington, Seattle, WA, EE. UU.); SD Morrison (Departamento de Cirugía,
Universidad de Washington, Seattle, WA, EE. UU.); J. Nazari (Departamento de HG Meles https://orcid.org/0000-0001-5773-4011
Pediatría, Universidad de Ciencias Médicas de Arak, Arak, Irán; Ministerio de R. Mohammadpourhodki https://orcid.org/0000-0001-5677-0133
N. Rabee https://orcid.org/0000-0002-6945-8541
C.Stein https://orcid.org/0000-0003-4777-1630
B. Unnikrishnan https://orcid.org/0000-0003-0892-8551
Carga global de caries, periodontitis y pérdida de dientes
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Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com

Artículos

Efectos sistémicos del tratamiento de la periodontitis en pacientes con

diabetes tipo 2: un ensayo aleatorizado de 12 meses, de un solo centro,
enmascarado por el investigador

Francesco D'Aiuto, Nikolaos Gkranias, Devina Bhowruth, Tauseef Khan, Marco Orlandi, Jean Suvan, Stefano Masi, Georgios Tsakos, Steve Hurel, Aroon D
Hingorani, Nikos Donos*, John E Deanfield*, por el Grupo TASTE†

Resumen
FondoSe cree que la inflamación crónica es un mecanismo importante subyacente a la fisiopatología de la diabetes tipo 2. La Lancet Diabetes Endocrinol2018

periodontitis es una causa de inflamación sistémica. El objetivo fue evaluar los efectos del tratamiento periodontal sobre el PublicadoEn línea

control glucémico en personas con diabetes tipo 2. 24 de octubre de 2018

http://dx.doi.org/10.1016/
S2213-8587(18)30038-X
MétodosEn este ensayo aleatorizado de 12 meses, de un solo centro, de grupos paralelos, enmascarado por el investigador, reclutamos
VerEn línea/Comentario
pacientes con diabetes tipo 2, periodontitis de moderada a grave y al menos 15 dientes de cuatro hospitales locales y 15 consultorios
http://dx.doi.org/10.1016/
médicos o dentales. en el Reino Unido. Asignamos aleatoriamente a los pacientes (1:1) utilizando una tabla generada por computadora S2213-8587(18)30032-9
para recibir tratamiento periodontal intensivo (IPT; raspado subgingival de toda la boca, terapia periodontal quirúrgica [si los * Contribuyó por igual

participantes mostraron buenas prácticas de higiene bucal; de lo contrario, limpieza dental nuevamente] y tratamiento periodontal de †Los miembros se enumeran en el

apoyo). terapia cada 3 meses hasta la finalización del estudio) o tratamiento periodontal de control (CPT; raspado y pulido apéndice

supragingival en los mismos puntos de tiempo que en el grupo IPT). La asignación del tratamiento incluyó un proceso de minimización Unidad de Periodoncia, UCL

en términos de aparición de diabetes, tabaquismo, sexo, y severidad de la periodontitis. La asignación al tratamiento se ocultó en un Eastman Dental Institute and
Hospital(Prof. F D'Aiuto PhD, M
sobre opaco y se reveló al médico el día del primer tratamiento. Con la excepción del personal dental que realizó el tratamiento y los
Orlandi PhD, J Suvan PhD),
exámenes clínicos, todos los investigadores del estudio estaban cegados a la asignación de grupos. El resultado primario fue la Departamento de
diferencia entre los grupos en HbA1ca los 12 meses en la población por intención de tratar. Este estudio está registrado en el registro Epidemiología y Salud Pública

ISRCTN, número ISRCTN83229304. (G Tsakos PhD), Departamento

de Endocrinología, University
College London Hospitals (S.
RecomendacionesEntre el 1 de octubre de 2008 y el 31 de octubre de 2012, asignamos aleatoriamente a 264 pacientes a IPT Hurel PhD), e Instituto de
(n=133) o CPT (n=131), todos los cuales estaban incluidos en la población por intención de tratar. Al inicio del estudio, HbAc Ciencias Cardiovasculares

media1cfue del 8,1% (DE 1,7) en ambos grupos. Después de 12 meses, HbA1c media no ajustada1cfue 8·3% (SE 0·2) en el grupo (D Bhowruth CVS, T Khan PhD, S
Masi MD,
CPT y 7·8% (0·2) en el grupo IPT; con ajuste para la HbAc basal1c, edad, sexo, etnia, tabaquismo, duración de la diabetes e IMC, 1c
Prof. AD Hingorani PhD, Prof. JE
la HbA fue 0,6 % (95 % IC 0,3–0,9; p<0,0001) más baja en el grupo IPT que en el CPT grupo. Se informó al menos un evento Deanfield MB), University College
adverso en 30 (23 %) de 133 pacientes en el grupo de TPI y en 23 (18 %) de 131 pacientes en el grupo de CPT. Se informaron London, Londres, Reino Unido; y

eventos adversos graves en 11 (8 %) pacientes del grupo de TPI, incluida una muerte (1 %) y en 11 (8 %) pacientes del grupo de Centro de Investigación Oral
Clínica, Instituto de Odontología,
CPT, incluidas tres (2 %) muertes.
Barts & The
Escuela de Medicina y Odontología

InterpretaciónEn comparación con CPT, IPT redujo la HbA 1cen pacientes con diabetes tipo 2 y moderada a severa de Londres, Queen Mary
Universidad de Londres, Londres, Reino
periodontitis después de 12 meses. Estos resultados sugieren que la evaluación rutinaria de la salud bucal y el tratamiento de la periodontitis
Unido(N Gkranias PhD, N Donos PhD)
podrían ser importantes para el control eficaz de la diabetes tipo 2.

Correspondencia a:
FondosDiabetes UK e Instituto Nacional de Investigación en Salud del Reino Unido. Prof. Francesco D'Aiuto, UCL
Eastman Dental Institute,

Derechos de autor© 2018 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados. University College London,
Londres WC1X 8LD, Reino Unido
f.daiuto@ucl.ac.uk
Introducción respuesta inmunoinflamatoria. 4La respuesta inducida
La epidemia mundial de diabetes tipo 2 es una de las principales por la acumulación de bacterias en la superficie del diente no VerEn líneapara el apéndice

causas de discapacidad y mortalidad prematura, principalmente
por complicaciones vasculares y renales.1La inflamación puede
afectar el control glucémico en pacientes con diabetes y está
implicada en la aterosclerosis y la enfermedad renal crónica. Sin 2
embargo, aún no está claro si el control efectivo de la inflamación
sistémica puede mejorar el control glucémico en personas con
solo se limita a la cavidad oral, sino que también se asocia
con inflamación sistémica.5La carga inflamatoria sistémica
elevada en personas con periodontitis se ha asociado con un
mayor riesgo de enfermedades crónicas y potencialmente
mortales, como diabetes, enfermedades cardiovasculares e
insuficiencia renal terminal. 6

diabetes tipo 2 y, por lo tanto, reducir el riesgo de complicaciones
diabéticas.
La periodontitis es una enfermedad inflamatoria crónica, que a
menudo coexiste con la diabetes.3Es causada por una disbiosis de
la microbiota oral y está asociada con una desregulación
La terapia periodontal generalmente se administra en tres
fases: una fase inicial, una fase correctiva y una fase final de
apoyo. Durante la fase inicial, cualquier cuidado dental esencial,
consejos de higiene bucal y limpieza dental (descamación de los
dientes, incluido el desbridamiento de la raíz subgingival) son

www.thelancet.com/diabetes-endocrinologyPublicado en línea el 24 de octubre de 2018 http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(18)30038-X 1

 Artículos
Investigación en contexto
Evidencia antes de este estudio
Para identificar ensayos de intervención y revisiones sistemáticas sobre los
efectos del tratamiento periodontal en el control metabólico en pacientes con
diabetes tipo 2 publicados antes del inicio de este ensayo, buscamos en
PubMed informes publicados en inglés entre el inicio de la base de datos y el
31 de diciembre de 2006. Usamos el siguientes términos de búsqueda:
“diabetes”, “periodontal”,
“periodontitis”, “tratamiento”, “ensayo clínico”, “revisión sistemática” y
“metanálisis”. Las estimaciones agrupadas de metanálisis de pequeños ensayos
de intervención mostraron una leve mejoría en el control metabólico después
del tratamiento periodontal no quirúrgico (HbA1creducido en alrededor de 0·3–
0·4 puntos porcentuales en comparación con la terapia periodontal de control).
La gran heterogeneidad entre los ensayos clínicos fue una limitación
importante debido a la inclusión de ensayos que incluyeron pacientes con
diabetes tipo 1 y tipo 2, tiempos de seguimiento variables (hasta 6 meses) y
diferentes modalidades de tratamiento. Los tamaños de muestra pequeños
también fueron una limitación en estos estudios anteriores.
Valor añadido de este estudio
Nuestro objetivo fue mostrar si un tratamiento periodontal efectivo
afectaría el estado metabólico en pacientes con diabetes tipo 2.
Sobre la base del alto riesgo de complicaciones cardiovasculares y
renales informado en pacientes con diabetes tipo 2, también
investigamos el efecto del tratamiento periodontal en
hecho. Al menos 8 semanas después de las sesiones de
limpieza dental, se realiza una reevaluación del estado
periodontal, junto con una evaluación de la higiene bucal
realizada por el propio paciente. La fase correctiva de la
terapia incluye terapia periodontal quirúrgica adicional (si la
higiene oral es óptima) o una repetición del raspado y
desbridamiento de la raíz (si la higiene oral es subóptima).
Esta segunda fase generalmente se completa dentro de 1 a 2
meses; por lo tanto, aproximadamente 3 meses después de
la sesión quirúrgica periodontal final, se realiza una
reevaluación para permitir la selección de la tercera fase de
la terapia, la fase de apoyo. Esta fase final es un protocolo
abierto de sesiones, generalmente cada 3 meses, que incluye
consejos de higiene bucal y limpieza dental profesional no
quirúrgica según sea necesario.
Hemos demostrado previamente que el tratamiento de la
periodontitis da como resultado una reducción sustancial de los
marcadores inflamatorios sistémicos y una función endotelial de
la arteria de conducto mejorada a los 6 meses, lo que se
considera un indicador temprano de aterosclerosis.7Estudios
anteriores han investigado el efecto del tratamiento de la
periodontitis en el control glucémico a corto plazo (seguimiento
de 2 a 6 meses) en pacientes con diabetes, con reducciones
significativas de HbA1cde 0,3–0,4 puntos porcentuales
informados.8Sin embargo, estos estudios a menudo tenían un
bajo número de participantes e incluían una mezcla de pacientes
con diabetes tipo 1 y 2; algunos estudios se realizaron con
antimicrobianos adyuvantes locales o sistémicos
2 www.thelancet.com/diabetes-endocrinologyPublicado en línea el 24 de octubre de 2018 http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(18)30038-X
Funciones vasculares y renales. Este es el primer estudio que demuestra
que el tratamiento periodontal mejora el control metabólico (reduciendo
la HbA1cy concentraciones de glucosa en plasma) y las funciones vascular
y renal, reduce la inflamación sistémica y mejora la calidad de vida en
pacientes con diabetes tipo 2 después de 12 meses.
Implicaciones de toda la evidencia disponible
Una revisión sistemática Cochrane de 2015 concluyó que la terapia
periodontal no quirúrgica tiene efectos a corto plazo sobre el
control metabólico en pacientes con diabetes tipo 2, pero señaló
que se necesitaban ensayos clínicos controlados más prolongados
para confirmar los efectos a largo plazo. La revisión Cochrane
incluyó tres estudios con tamaños de muestra pequeños que
tuvieron un seguimiento de 12 meses después de la terapia
periodontal, cuyos resultados sugirieron un efecto positivo en el
control metabólico. Nuestro estudio muestra que el tratamiento
periodontal tiene efectos beneficiosos sobre el control metabólico
en pacientes con diabetes tipo 2 durante 12 meses. Nuestros
resultados sugieren una relación causal entre la periodontitis y el
control de la diabetes y sus principales complicaciones. La
promoción de la salud oral en pacientes con diabetes tipo 2 es una
oportunidad terapéutica novedosa y potencialmente beneficiosa.
drogas 9Además, la ineficacia de los tratamientos no quirúrgicos
La terapia periodontal en pacientes con diabetes se ha debatido
como uno de los principales factores de confusión de la
asociación entre los dos trastornos. Por lo tanto, aún se
desconocen los beneficios potenciales del tratamiento de la
periodontitis sobre las complicaciones de la diabetes.
Nuestro grupo demostró previamente que se necesitaba
una terapia periodontal intensiva para observar un beneficio
sistémico.7Presumimos que el tratamiento efectivo de la
periodontitis, en el que se reduce la inflamación local y
sistémica, mejoraría el control glucémico en pacientes con
diabetes tipo 2, mejorando así la función vascular y renal y la
calidad de vida.
Métodos
Diseño del estudio y participantes
Realizamos un ensayo aleatorizado de 12 meses, de un solo centro, de
grupos paralelos, con investigación enmascarada, para evaluar el
efecto de la terapia periodontal intensiva (quirúrgica y no quirúrgica)
en comparación con la atención habitual (la atención brindada en los
controles dentales regulares, es decir, limpieza y pulido de la parte del
diente que es visible por encima de la encía). Inscribimos a pacientes
consecutivos en el estudio si tenían diabetes tipo 2 (usando los
criterios de diagnóstico de la OMS) durante 6 meses o más,10
periodontitis moderada a severa (≥20 bolsas periodontales con
profundidades de sondaje de
> 4 mm y pérdida de hueso alveolar marginal > 30 %), y al menos
15 dientes.7Utilizamos estos criterios de inclusión periodontal

de modo que los participantes elegibles presenten signos activos de inflamación
gingival en lugar de antecedentes de ruptura de los tejidos periodontales blandos
y duros. Reclutamos a los participantes elegibles de entre las remisiones al
Eastman Dental Hospital (Unidad de Periodoncia), el University College Hospital
(pacientes ambulatorios del Departamento de Endocrinología) y los hospitales
Ealing y St Mary's en Londres, Reino Unido. Además, se reclutaron pacientes de 15
prácticas médicas o dentales generales en el área metropolitana de Londres
(identificados mediante datos de registro de la Red de Investigación de la
Diabetes). Los criterios de exclusión fueron enfermedades sistémicas no
controladas distintas de la diabetes (enfermedades cardiovasculares [incluida la
hipertensión], enfermedades hepáticas, enfermedades pulmonares, insuficiencia
renal terminal o neoplasia); hepatitis B o infección por VIH; tratamiento crónico (> 2
semanas) con fármacos que se sabe que afectan a los tejidos periodontales
(fenitoína o ciclosporina); tratamiento antibiótico sistémico crónico; y embarazo o
lactancia. Todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito.
El estudio fue aprobado por los comités conjuntos de ética de la investigación
humana del University College London/University College London Hospital (Comité
A) en noviembre de 2007 (Ref 07/H0714/97). El protocolo original fue modificado y
vuelto a aprobar por el mismo comité en julio de 2008, abril de 2010 y junio de
2010. 2007 (Referencia 07/H0714/97). El protocolo original fue modificado y vuelto
a aprobar por el mismo comité en julio de 2008, abril de 2010 y junio de 2010. 2007
(Referencia 07/H0714/97). El protocolo original fue modificado y vuelto a aprobar
por el mismo comité en julio de 2008, abril de 2010 y junio de 2010.
Un grupo del comité directivo se reunió cada 3 meses para
monitorear el progreso del estudio. Los resultados de esta reunión se
comunicaron a un grupo de control de seguridad independiente, que
revisó cualquier progresión de la periodontitis a lo largo del ensayo.
No se planificaron análisis intermedios.
Aleatorización y enmascaramiento
Asignamos pacientes al azar (1:1) usando una tabla generada por
computadora para recibir tratamiento periodontal intensivo (IPT)
o tratamiento periodontal de control (CPT). La asignación del
tratamiento incluyó un proceso de minimización,11teniendo en
cuenta la duración de la diabetes, el tabaquismo, el sexo y la
gravedad de la periodontitis. La asignación al tratamiento se
ocultó en un sobre opaco y se reveló al médico y al paciente el
día del primer tratamiento. Con la excepción del personal dental
del estudio que administra el tratamiento y realiza los exámenes
clínicos, todos los demás investigadores (examinador vascular,
enfermeras que recolectan medidas antropométricas y muestras
de sangre, personal de laboratorio que analizó las muestras de
suero, personal involucrado en la recopilación y análisis de datos,
y autores del informe) estaban cegados a la asignación del
grupo.
Procedimientos
El cuidado dental esencial, incluidas las instrucciones de higiene oral y
la extracción de los dientes comprometidos, se realizó en los grupos
IPT y CPT (apéndice). Los dientes se extrajeron si se consideraban
irrecuperables: es decir, si su pronóstico era muy malo a pesar de los
esfuerzos de restauración, el hueso de la mandíbula circundante se
había perdido en las proximidades de la punta de la raíz del diente
(ápice), los dientes eran móviles (grado III ), o había una translucidez
radiográfica alrededor de la punta de la raíz (posiblemente en un
diente que se había sometido a un tratamiento de conducto anterior),
www.thelancet.com/diabetes-endocrinologyPublicado en línea el 24 de octubre de 2018 http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(18)30038-X
Artículos
lo que indica hueso de la mandíbula no curado y posible absceso y
flujo de pus.
Los pacientes del grupo IPT recibieron una única sesión inicial de
descamación de las superficies radiculares de toda la boca bajo
analgesia local, sin límite de tiempo establecido para la duración de la
sesión. 2 meses después de la primera sesión de raspado de toda la
boca, los pacientes con buena higiene bucal (puntuaciones de placa
dental de ≤20 %) y al menos una bolsa periodontal residual de 6 mm o
más profunda recibieron tratamiento quirúrgico periodontal para
mejorar el acceso para la limpieza de la superficie radicular.12Los
pacientes que todavía tenían una higiene bucal subóptima o que no
tenían bolsas periodontales residuales de 6 mm o más profundas a los
2 meses recibieron un raspado adicional de las superficies radiculares
bajo analgesia local. Todos los pacientes del grupo IPT recibieron
posteriormente sesiones adicionales de raspado de las superficies
radiculares bajo analgesia local cada 3 meses hasta la finalización del
estudio.
Los pacientes del grupo CPT recibieron raspado supragingival y
pulido de toda la dentición en los mismos momentos que el
grupo IPT (después del inicio y a los 2, 6, 9 y 12 meses después
de completar la primera sesión de terapia periodontal). Al final
del estudio, los pacientes del grupo CPT recibieron cualquier
tratamiento periodontal adicional que fuera necesario. Pacientes
que mostraron progresión de la periodontitis.13en cualquier
momento recibieron atención especializada inmediata y fueron
retirados del estudio.
Los pacientes fueron asignados a los médicos en un orden
aleatorio utilizando una secuencia generada por computadora
para minimizar el sesgo de tratamiento. El tratamiento de la
diabetes fue manejado por el consultor de endocrinología local y
las enfermeras utilizando pautas clínicas estándar en ambos
grupos, y los médicos de diabetes desconocían la asignación de
grupos durante todo el estudio. Se pidió a los pacientes que no
discutieran la asignación de su grupo de estudio con los
profesionales de la atención de la diabetes ni con los otros
investigadores del estudio. Solo el médico tratante discutió los
detalles del tratamiento asignado con el paciente. El equipo
clínico que administró la terapia periodontal en ambos grupos
incluía dos higienistas dentales, dos dentistas y tres
periodoncistas (apéndice). Dos examinadores capacitados y
calibrados recolectaron historias médicas y dentales al inicio,7Los
parámetros periodontales incluyeron la profundidad de sondaje
gingival y la recesión del margen gingival en relación con la
unión amelocementaria en seis sitios por diente; presencia o
ausencia de placa dental supragingival y sangrado gingival al
sondaje; número medio de lesiones periodontales en toda la
boca (profundidad de sondaje > 4 mm); y porcentajes relativos de
presencia de sangrado gingival (puntajes de sangrado gingival
en boca completa [número de sitios con sangrado gingival al
sondaje/número total de sitios por boca × 100]) y placa dental
supragingival (puntajes de placa en boca completa [número de
sitios con placa/número total de sitios por boca × 100]). Los
parámetros clínicos incluyeron la exposición al tabaco (fumador
actual, anterior o nunca), presión arterial, altura, peso corporal,
circunferencia de la cintura y masa de grasa corporal (datos no
informados).
3
 Artículos
Para elMotor de riesgo UKPDSver
https://www.dtu.ox.ac.uk/
motor de riesgo
Para elcalculadora HOMA2ver
https://www.dtu.ox.ac.uk/
homacalculadora/
1765 pacientes evaluados para elegibilidad
264 inscritos y asignados aleatoriamente
133 asignados a intensivos
terapia periodontal
12 interrumpieron el tratamiento
5 pérdidas de seguimiento a los 2 meses
7 pérdidas de seguimiento a los 6 meses
121 tratamiento en curso
(población por protocolo)
133 incluidos en intención de tratar
análisis
Figura 1:Perfil de prueba
4 www.thelancet.com/diabetes-endocrinologyPublicado en línea el 24 de octubre de 2018 http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(18)30038-X
El uso de medicamentos se recopiló al inicio del estudio mediante una
entrevista detallada y una evaluación de prescripción y se revisó en las
visitas del estudio mediante un registro detallado de medicamentos.
Cuestionarios semicuantitativos de frecuencia alimentaria (los análisis
detallados que tengan en cuenta la tasa metabólica basal se
informarán en otra parte); datos autoinformados sobre salud general
(datos no presentados); y cuestionarios para evaluar la calidad de vida
relacionada con la diabetes (Audit of Diabetes Dependent Quality of
Life),14la salud bucal (Impactos bucales en el rendimiento diario) y la
calidad de vida relacionada con la salud bucal (datos no presentados)
se administraron al inicio y a los 12 meses. Los ejercicios de
calibración del examinador se repitieron cada 6 meses durante la
duración del estudio.
Se recogieron muestras de sangre en ayunas al inicio del estudio y en las
visitas del estudio. Las muestras se centrifugaron y almacenaron dentro de
1 h de la recolección. Todas las alícuotas de plasma se almacenaron a
– 70°C para análisis al final del estudio. HbA1cse midió
mediante cromatografía líquida. Las concentraciones de
glucosa, fracciones estándar de lípidos (colesterol total,
colesterol HDL, colesterol LDL y triglicéridos) e insulina se
midieron utilizando ensayos estándar y un analizador
automático (analizador Cobas 8000, Roche, Mannheim,
Alemania). Se calcularon las puntuaciones de Homeostasis
Model Assessment (HOMA2). Las concentraciones de
proteína sérica activa (PCR) se determinaron mediante
inmunoturbidimetría (Cobas Integra 700, Roche, Mannheim,
Alemania). El hemograma completo se evaluó utilizando
pruebas bioquímicas estándar en tiempo real el día de la
recolección. Los ensayos restantes se realizaron en muestras
almacenadas al final del estudio. Inflamatorio
1501 no elegible
880 no cumplieron con los criterios de
inclusión 532 se negaron a participar
89 otras razones
131 asignado al control
terapia periodontal
8 discontinuaron el tratamiento
3 pérdidas de seguimiento a los 2 meses
5 pérdidas de seguimiento a los 6 meses
123 tratamiento en curso
(población por protocolo)
131 incluidos en intención de tratar
análisis
biomarcadores (interleucina 1β, interleucina 6, interleucina
8, interleucina 10, interleucina 12, interferón γ y factor de
necrosis tumoral α [TNFα]) y marcadores de superficie
celular endotelial (eselectina, pselectina, molécula de
adhesión intercelular 3 y trombomodulina) se midieron
mediante ensayo multiplex (Meso Scale Discovery, Rockville,
MD, EE. UU.; coeficientes de variación interensayo e
intraensayo <7 %). La creatinina sérica se midió en un
analizador automático (Cobas 8000). La tasa de filtración
glomerular estimada (TFGe) se calculó utilizando la ecuación
de cuatro variables Modification in Diet in Renal Disease.
15
La dilatación mediada por flujo (FMD) dependiente e independiente
del endotelio se evaluó mediante imágenes de ultrasonido de la
arteria braquial con una sonda de alta resolución (7 MHz), como se
describió anteriormente.dieciséisLas puntuaciones de riesgo de
enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular a 10 años se
calcularon al inicio y a los 12 meses utilizando el motor de riesgo del
estudio prospectivo de diabetes del Reino Unido (UKPDS).
Resultados
El resultado primario preespecificado fue la diferencia en HbA1centre
los grupos IPT y CPT a los 12 meses. Los criterios de valoración
secundarios preespecificados informados aquí fueron las diferencias
entre los grupos en HbA1ca los 6 meses; concentraciones de glucosa,
insulina y creatinina y FMD a los 6 y 12 meses; eventos adversos
informados en las visitas del estudio (definidos como cualquier
cambio en las funciones anatómicas, fisiológicas o metabólicas que
ocurran en cualquier fase del estudio clínico, ya sea asociado o no con
el estudio); parámetros clínicos periodontales, fracciones lipídicas y
marcadores de superficie de células endoteliales e inflamatorias a los
2, 6 y 12 meses; y eGFR y resultados informados por el paciente a los
12 meses, incluida la ingesta calórica general y la calidad de vida
(puntuaciones de Audit of Diabetes Dependent Quality of Life). Los
resultados secundarios preespecificados que se informarán en otro
lugar fueron las diferencias entre los grupos en la composición de la
placa dental, la flujometría láser Doppler, el grosor de la íntima-media
y la tonometría de amplitud del pulso del endotelio.
Hicimos análisis post hoc de los siguientes criterios de valoración:
diferencias entre grupos en las puntuaciones de HOMA2 al inicio del
estudio ya los 6 y 12 meses después de la terapia; diferencias entre
grupos en las puntuaciones de riesgo cardiovascular a 10 años al
inicio ya los 12 meses; las diferencias entre los grupos en el cambio de
los medicamentos para la diabetes (incluido el aumento y la
disminución de la dosis) y el uso de antibióticos sistémicos de cada
visita del estudio a la siguiente; y análisis de correlación de todo el
grupo entre parámetros metabólicos, inflamatorios, renales y
periodontales a los 6 y 12 meses.
análisis estadístico
Calculamos que se necesitaba un tamaño de muestra mínimo de 129
participantes por grupo para detectar una diferencia en HbA de 1 1c
punto porcentual (DE 2,1) a los 12 meses entre grupos, con un α de
0,05 y un poder del 95 % (suponiendo una pérdida del 10% durante el
seguimiento).
Los datos se informan como media y desviación estándar, a menos que se
especifique lo contrario. Hicimos todos los análisis en la intención de tratar
 Artículos

población y usó el enfoque de la última medida transferida para
los valores faltantes. Repetimos los análisis de todos los
resultados primarios y secundarios utilizando análisis de valores
perdidos post hoc con interpolación digital lineal. Una población
por protocolo se definió como todos los participantes en la
población por intención de tratar que tuvieron al menos una
evaluación de eficacia que se consideró no afectada por
violaciones del protocolo. Hicimos análisis por protocolo para
todos los resultados; las estimaciones derivadas de estos análisis
se informan para el resultado primario (HbA1c) y cualquier
resultado secundario o post hoc si diferían de las estimaciones
obtenidas en la población por intención de tratar.
Modelamos los resultados primarios y secundarios
mediante regresión lineal multinivel con el comando xtmixed
en Stata (versión 13; StataCorp, College Station, TX, EE. UU.).
17Los modelos incluyeron la respectiva medición inicial,
grupo de tratamiento (representado por un
variable ficticia), etapa de la visita del estudio (es decir, al
inicio del estudio, 2 meses [si se incluye], 6 meses y 12
meses) y un término de interacción del tiempo de
tratamiento como variables explicativas (covariables). Las
covariables adicionales incluyeron la edad, el sexo, el origen
étnico, el tabaquismo, la duración de la diabetes y el IMC.
Aplicamos un modelo multinivel con intersecciones
aleatorias, que incluía la transformación logarítmica de los
datos cuando correspondía, a todos los resultados de
biomarcadores continuos (resultados secundarios). Se utilizó
un modelo con intersecciones aleatorias y varianza-
covarianza no estructurada debido a los EE reducidos de la
varianza dentro de los participantes y entre los participantes
para todos los resultados secundarios. No ajustamos para
comparaciones múltiples. Las diferencias entre los grupos de
estudio para los resultados primarios y secundarios en todos
los puntos de seguimiento del estudio (2, 6,

Intensivo Control
Intensivo Control
periodontal periodontal
periodontal periodontal
terapia (n=133) terapia
terapia terapia
(n=131)
(n=133) (n=131)
Años de edad) 58·2 (9·7) 55·5 (10·0)
(Continuación de la columna anterior)
Sexo
Triglicéridos (mmol/L) 1·6 (1·2) 1·6 (1·1)
Masculino 82 (62%) 83 (63%)
Colesterol LDL (mmol/L) 2·2 (0·9) 2·4 (0·9)
Femenino 51 (38%) 48 (37%)
Colesterol HDL (mmol/L) 1·2 (0·4) 1·3 (0·4)
Etnicidad
Creatinina sérica (μmol/L) 81·2 (19·4) 80·9 (22·9)
Blanco 43 (32%) 52 (40%)
eGFR (mL/min por 1·73 m²) 91·0 (22·4) 90·4 (22·5)
asiático 54 (41%) 43 (33%)
UKPDS riesgo de enfermedad 14·3 % (14·5) 15·5% (14·2)
africano 25 (19%) 34 (26%) cardiovascular a 10 años

Otro 11 (8%) 2 (2%) Proteína C reactiva (mg/L) 1·50 1·80

Historial de tabaquismo (0·90–3·80) (0·80–3·50)

Nunca 75 (56%) 70 (53%) Interferón γ (pg/mL) 2·3 (2·7) 3·5 (13·5)

Actual 18 (14%) 19 (15%) Interleucina 10 (pg/mL) 6·8 (4·3) 6·9 (5·3)

Anterior 40 (30%) 42 (32%) Interleucina 12 (pg/mL) 2·0 (7·1) 7·5 (54·2)

Antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares* Interleucina 6 (pg/mL) 2·0 (1·7) 2·3 (2·0)

Positivo 60 (45%) 61 (47%) Interleucina 8 (pg/mL) 15·4 (9·9) 17·0 (12·2)

Negativo 73 (55%) 70 (53%) Selectina E (pg/mL) 42·0 (34·0) 45·1 (39·0)

Duración de la diabetes (años) 8·3 (7·4) 8·7 (8·4) Selectina P (pg/mL) 136·9 (66·3) 139·7 (65·4)

IMC (kg/m²) 30 (5) 31 (6) sICAM3 (pg/mL) 6·2 (8·4) 6·0 (7·9)

Circunferencia de la cintura (cm) 104 (13) 103 (14) Trombomodulina (pg/mL) 12·9 (13·9) 13·4 (14·9)

Presión arterial sistólica (mm Hg) 135 (16) 136 (17) Puntuaciones de placa en toda la boca 74% (18) 75% (18)

Presión arterial diastólica (mm Hg) 82 (10) 83 (9) Puntuaciones de sangrado en toda la boca 65% (19) 65% (21)

Dilatación mediada por flujo 3·9% (2·5) 3·9% (2·5) Profundidad media de sondaje 3·9 (0·7) 3·9 (0·8)
periodontal (mm)
HbA1c(%) 8·1% (1·7) 8·1% (1·7)
Número de bolsas periodontales 50 (22) 55 (27)
HbA1c(mmol/mol) 64·6 (19·1) 65·4 (18·8)
> 4mm
Glucosa en ayunas (mmol/L) 7·8 (6·5–9·8) 7·8 (6·3–9·7)
Porcentaje de bolsas 34% (16) 35% (16)
Insulina en ayunas (mIU/L) 12·8 (7·3–20·4) 11·8 (8·0–19·3) periodontales >4 mm
Función de las células β HOMA2 21·23 (34·13) 19·82 (18·12) Número de bolsas periodontales 26 (24) 24 (19)
Sensibilidad a la insulina HOMA2 558·15 585·98 > 6mm
(848·23) (904·24) Numero de dientes 26 (4) 26 (4)
Resistencia a la insulina HOMA2 0·37 (0·48) 0·38 (0·57)
Los datos son media (SD), n (%) o mediana (IQR). HOMA2=Evaluación del modelo de homeostasis 2.
Uso de insulina al inicio 32 (24%) 32 (24%)
eGFR=tasa de filtración glomerular estimada. UKPDS=Estudio prospectivo de diabetes en el Reino Unido.
Dosis diaria de insulina al inicio (UI) 52 (37) 61 (42) sICAM3=molécula de adhesión intercelular soluble 3. *Ataque cardíaco, accidente cerebrovascular o

Colesterol total (mmol/L) 4·2 (1·0) 4·3 (1·1) hipertensión.

(La Tabla 1 continúa en la siguiente columna)

Tabla 1:Características basales de la población por intención de tratar

www.thelancet.com/diabetes-endocrinologyPublicado en línea el 24 de octubre de 2018 http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(18)30038-X 5

 Artículos
Hicimos análisis de correlación de Spearmanrank de las diferencias antropométricas entre los grupos y en todos los
resultados primarios y secundarios. los participantes no informaron cambios significativos en sus estilos
Hicimos un análisis de sensibilidad post hoc para el resultado
primario en subgrupos según el uso de medicamentos distintos
de los hipoglucemiantes. También hicimos un análisis de
subgrupos post hoc por subgrupo de tratamiento periodontal
(definido como IPT con tratamiento no quirúrgico y quirúrgico,
IPT con tratamiento no quirúrgico y CPT) evaluando las
diferencias entre cada subgrupo de tratamiento en HbA1c,
concentraciones de PCR y TNFα, y parámetros clínicos
periodontales en la visita de los 12 meses. Por último,
determinamos las proporciones de pacientes en cada grupo de
estudio que lograron una reducción de la HbA1cde al menos 0,4
puntos porcentuales o una reducción de al menos 0,9 puntos
porcentuales a los 12 meses (comparación χ²).
Para todos los análisis, se consideró significativo un valor de p
bilateral inferior a 0,05.
Este estudio fue registrado retrospectivamente en el registro
ISRCTN, número ISRCTN83229304, el 18 de junio de 2010 y modificado
el 26 de mayo de 2017.
Papel de la fuente de financiación
El financiador del estudio desempeñó un papel en el diseño del estudio,
pero no tuvo ningún papel en la recopilación de datos, el análisis de datos,
la interpretación de datos o la redacción del informe. El autor
correspondiente tuvo pleno acceso a todos los datos del estudio y tuvo la
responsabilidad final de la decisión de enviar para publicación.
Resultados
Entre el 1 de octubre de 2008 y el 31 de octubre de 2012,
evaluamos a 1765 pacientes con diabetes tipo 2 y asignamos
aleatoriamente a 264 (30 %) de 885 pacientes elegibles a IPT
(n=133) o CPT (n=131; figura 1) . Los participantes inscritos
eran predominantemente hombres de entre 30 y 60 años
(tabla 1). Los perfiles de riesgo cardiometabólico basales
fueron similares entre los grupos (tabla 1). No hubo mayor
8·7 TPC (n=131)
TPI (n=133)
8·4
8·1
HbA1c(%)
7·8
7·5
0
0 Base 6 meses 12 meses
Visitar
Figura 2:HbA 1cal inicio y visitas de seguimiento a los 6 y 12 meses
Los datos son medias ajustadas e IC del 95%. p=0·5202 para la diferencia entre grupos a
los 6 meses; p=0·0345 para diferencia entre grupos a los 12 meses
(sin ajuste para los valores iniciales, pero ajustado por edad, sexo, etnia, tabaquismo,
duración de la diabetes e IMC). CPT=tratamiento periodontal de control.
TPI=tratamiento periodontal intensivo.
6 www.thelancet.com/diabetes-endocrinologyPublicado en línea el 24 de octubre de 2018
de vida o dietas (evaluados como ingesta calórica total) durante el
estudio. 20 (8 %) de 264 pacientes asignados al azar se perdieron
durante el seguimiento, con proporciones similares en los dos grupos
a los 12 meses (12 [9 %] de 133 en el grupo de TPI y ocho [6 %] de 131
en el grupo de CPT; p=0·5434). Se observaron diferencias en algunos
medicamentos para la diabetes al inicio del estudio entre los grupos
de estudio (apéndice).
Después de la visita de revisión de 2 meses (que se reservó 2 meses
después de la sesión inicial de raspado de toda la boca), 63 pacientes
con buena higiene bucal (puntuaciones de placa dental de ≤20 %) y al
menos una bolsa periodontal residual de 6 mm o más profunda se
sometieron a cirugía periodontal. terapia para mejorar el acceso para
la limpieza de la superficie radicular. 55 pacientes que todavía tenían
una higiene oral subóptima y 15 pacientes que no tenían bolsas
periodontales residuales de 6 mm o más profundas a los 2 meses
recibieron raspado adicional de las superficies radiculares bajo
analgesia local (n=70 en total).
HbA1cse redujo en los pacientes del grupo IPT después de 12
meses de tratamiento en comparación con los pacientes del
grupo CPT (figura 2). La diferencia en HbA1centre pacientes en los
grupos IPT y CPT (ajustado por edad, sexo, etnia, tabaquismo,
duración de la diabetes, IMC y HbA1c inicial)1c) fue del 0,3 % (95 %
IC 0,0 a 0,5; p=0,074) a los 6 meses y del 0,6 % (0,3 a 0,9;
p<0,0001) a los 12 meses (Tabla 2). El análisis por protocolo
mostró una diferencia no significativa entre los grupos a los 6
meses (0,1 %, -0,3 a 0,5; p=0,6609) y una diferencia significativa a
los 12 meses (0,6 %, 0,1 a 1 ·0;p=0·0101). Los análisis posthoc
mostraron que 86 (65 %) de 133 pacientes en el grupo IPT
alcanzaron una reducción del 0,4 % en la HbA1c.1ca los 12 meses
frente a 47 (36%) de 131 pacientes en el grupo CPT (p=0,0027); 89
(67 %) de 133 pacientes en el grupo IPT frente a 43 (33 %) de 131
pacientes en el grupo CPT lograron una reducción del 0,9 % de la
HbA1ca los 12 meses (p=0·0284). Un análisis de sensibilidad a
posteriori en subgrupos de pacientes basado en el uso de
medicamentos distintos de los hipoglucemiantes confirmó una
reducción constante de la HbA.1cen el grupo IPT en comparación
con el grupo CPT (apéndice).
A los 12 meses, todos los parámetros periodontales
clínicos fueron significativamente mejores en los pacientes
del grupo IPT que en los pacientes del grupo CPT (figura 3).
Las puntuaciones de placa dental en toda la boca fueron un
18 % (95 % IC 13–23; p<0·0001) más bajas a los 2 meses, un
20 % (14–25; p<0·0001) más bajas a los 6 meses y un 21 % (15
–26; p<0·0001) menor a los 12 meses en el grupo IPT que en
el grupo CPT. Las puntuaciones de hemorragia bucal
completa fueron un 16 % (11–21; p<0·0001) más bajas a los 2
meses, un 24 % (19–29; p<0·0001) más bajas a los 6 meses y
un 26 % (21–31; p <0·0001) menor a los 12 meses en el grupo
IPT que en el grupo CPT. Las profundidades de sondaje
fueron 0,6 mm (95 % IC 0,4–0,7; p<0,0001) más bajas a los 2
meses y 0,8 mm (0,6–1,0; p<0,0001) menor tanto a los 6
como a los 12 meses después de la terapia en pacientes del
grupo IPT que en el grupo CPT (apéndice). El grupo IPT tuvo
23 (IC 95% 17-28; p<
http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(18)30038-X
 Artículos

2 meses 6 meses 12 meses

CPT IPT Δ2M (IC del 95 %) valor p CPT IPT Δ6M (95% IC) valor p CPT IPT Δ12M (IC del 95 %) valor p

HbA1c(%) ·· ·· ·· ·· 8·1% 8·0% 0·3 0·074 8·3% 7·8% 0·6 <0·0001

(0·2) (0·2) (0·0 a 0·5) (0·2) (0·2) (0·3 a 0·9)
Colesterol total 4·1 4·3 0·1 0·86 4·2 4·3 0·1 0·33 4·1 4·2 0·0 0·99
(mmol/L) (0·1) (0·1) (–0·2 a 0·2) (0·1) (0·1) (–0·1 a 0·4) (0·1) (0·1) (–0·3 a 0·3)
Colesterol HDL 1·2 1·3 0·0 0·57 1·2 1·3 0·0 0·58 1·3 1·3 0·1 0·11
(mmol/L) (0·0) (0·0) (0·0 a 0·1) (0·0) (0·0) (–0·1 a 0·1) (0·0) (0·0) (0·0 a 0·1)
colesterol LDL 2·2 2·3 0·0 0·71 2·3 2·3 0·1 0·25 2·2 2·2 0·0 0·90
(mmol/L) (0·1) (0·1) (–0·2 a 0·2) (0·1) (0·1) (–0·1 a 0·3) (0·1) (0·1) (–0·2 a 0·2)
Triglicéridos (mmol/L) 15 dieciséis 0·0 0·92 15 1·7 0·0 0·77 1·4 dieciséis – 0·1 0·32
(0·1) (0·1) (–0·2 a 0·3) (0·1) (0·1) (–0·4 a 0·3) (0·1) (0·1) (–0·4 a 0·1)
Presión arterial sistólica 132 131 15 0·54 133 131 3·0 0·22 133 130 2·3 0·35
(mm Hg) (1·4) (1·4) (–3·4 a 6·4) (1·4) (1·4) (–1·8 a 7·8) (1·4) (1·4) (–2·6 a 7·2)
Sangre diastólica 80 80 1·0 0·52 80 81 – 0·8 0·57 81 79 1·2 0·43
presión (mmHg) (0·9) (0·9) (–2·1 a 4·2) (0·8) (0·8) (–3·4 a 1·9) (0·9) (0·9) (–1·7 a 4·1)
IMC (kg/m²) 30·4 30·1 0·0 0·83 30·5 30·1 0·1 0·62 30·2 30·0 0·0 0·86
(0·5) (0·5) (–0·2 a 0·2) (0·5) (0·5) (–0·2 a 0·3) (0·5) (0·5) (–0·4 a 0·4)
Circunferencia de la cintura 104 103 0·6 0·72 103 106 – 3·2 0·37 105 104 1·2 0·51
(cm) (1·3) (1·3) (–2·8 a 4·1) (2·5) (2·5) (–10·2 a 3·8) (1·3) (1·3) (–2·3 a 4·6)
Insulina en ayunas (mIU/L) 20·3 14·6 4·7 0·13 20·4 19·0 – 0·7 0·80 18·0 17·2 – 1·1 0·50
(4·6) (4·6) (–1·4 a 10·8) (4·4) (4·4) (–6·3 a 4·9) (3·1) (3·1) (–4·2 a 2·0)
mediado por flujo ·· ·· ·· ·· 3·8% 5·0% – 0·9 <0·0001 3·4% 4·8% – 1·2 <0·0001
dilatación (%) (0·3) (0·3) (–1·2 a –0·5) (0·2) (0·2) (–1·5 a –0·9)
Glucosa en ayuno ·· ·· ·· ·· 160·1 148·1 12·1 0·0323 164·1 151·1 12·9 0·0344
(mg/dL) (5·2) (5·1) (2·3 a 22·1) (5·2) (5·1) (3·4 a 21·0)
Creatinina (μmol/L) ·· ·· ·· ·· 83·1 80·2 1·8 0·231 83·1 79·8 4·8 0·0421
(2·0) (2·1) (–2·9 a 6·5) (2·1) (2·1) (0·1 a 9·5)
eGFR (mL/min por ·· ·· ·· ·· ·· ·· ·· ·· 87·1 90·6 – 4·1 0·0031
1·73 m²) (2·4) (2·6) (–6·8 a –1·4)
Función de las células β HOMA2 ·· ·· ·· ·· 19·6 19·6 - dieciséis 0·31 17·9 18·7 – 1·8 0·29
(2·3) (2·3) (–4·6 a 1·5) (1·8) (187) (–5·1 a 1·5)
insulina HOMA2 ·· ·· ·· ·· 444·7 545·6 – 122·1 0·10 461·8 467·9 0·5 0·99
sensibilidad (53·3) (53·5) (–265·8 a 21·5) (41·4) (41·6) (–89·7 a 90·6)
insulina HOMA2 ·· ·· ·· ·· 0·4 0·5 0·0 0·57 0·4 0·4 0·0 0·14
resistencia (0·1) (0·1) (–0·2 a 0·1) (0·0) (0·0) (0·0 a 0·1)
UKPDS 10 años ·· ·· ·· ·· ·· ·· ·· ·· 11·0% 8·8% 1·1 0·0323
enfermedad cardiovascular (1·1) (1·1) (1·0 a 1·2)
riesgo

Los datos son la media no ajustada (SE), a menos que se indique lo contrario. Los valores de p son para los valores de Δ calculados, incluido el ajuste de los valores de referencia y otros factores de confusión. CPT=tratamiento periodontal de
control. TPI=tratamiento periodontal intensivo. Δ2M=diferencia a los 2 meses entre los grupos CPT e IPT, ajustada por los valores basales y otros factores de confusión. Δ6M=diferencia a los 6 meses entre los grupos CPT e IPT, ajustada por los
valores basales y otros factores de confusión. Δ12M = diferencia a los 12 meses entre los grupos CPT e IPT, ajustada por los valores iniciales y otros factores de confusión. eGFR=tasa de filtración glomerular estimada. HOMA2=evaluación del
modelo de homeostasis 2. UKPDS=Estudio prospectivo de diabetes en el Reino Unido.

Tabla 2:Medidas metabólicas, vasculares y renales al inicio y a los 2, 6 y 12 meses de seguimiento, por grupo de estudio

de 4 mm que el grupo CPT a los 2 meses, 28 (23–34;
p<0·0001) menos a los 6 meses y 27 (22–32; p<0·0001) menos
a los 12 meses. Los análisis de datos faltantes post hoc
confirmaron estos resultados (datos no mostrados). La
principal razón para la extracción de dientes insalvables
relacionada con la hipótesis del estudio fue una infección e
inflamación graves, que afectarían los resultados del estudio;
se extrajeron números promedio similares de dientes de
cada grupo de estudio (el número medio de dientes
extraídos fue 1,0 [IC del 95 %, 0,4–1,2]).
Vimos una reducción significativa en las concentraciones de glucosa
en ayunas en plasma después de 6 meses y 12 meses de terapia en el
grupo de TPI en comparación con el grupo de CPT (tabla 2). Durante el
estudio, la concentración de insulina en ayunas
traciones, puntajes HOMA2 y concentraciones de lípidos no
cambiaron entre los grupos (tabla 2). No encontramos
diferencias en HbA1centre pacientes en los subgrupos IPT (no
quirúrgicos [n=70]contraterapia quirúrgica y no quirúrgica
[n=63]) en un análisis post hoc (apéndice). Los análisis de
datos faltantes post hoc confirmaron estos resultados (datos
no mostrados).
Las concentraciones de CRP fueron significativamente más
bajas en el grupo IPT que en el grupo CPT a los 2 meses, 6 meses
y 12 meses después del tratamiento (tabla 3). Las
concentraciones de TNFα fueron significativamente más bajas en
el grupo IPT que en el grupo CPT a los 6 y 12 meses (tabla 3;
apéndice). No observamos diferencias significativas en ningún
otro marcador de superficie inflamatorio o endotelial,

www.thelancet.com/diabetes-endocrinologyPublicado en línea el 24 de octubre de 2018 http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(18)30038-X 7

 Artículos

UN B
80 70

70 60
Puntuación de placa en toda la boca (%)

Puntuación de sangrado de boca completa (%)

60 50

50 40

*
40 30
* *
* *
*
30 20
TPC (n=131)
TPI (n=133)
0 0

C D
4·4 60

Número de bolsas periodontales con sondaje

Profundidad de la bolsa de sondaje periodontal (mm)

4·0 50

3·6 40
profundidad de bolsillo >4 mm

3·2 30

* 20
2·8
* *
* 10
2·4 *
*

0 0
Base 2 meses 6 meses 12 meses Base 2 meses 6 meses 12 meses
Visitar Visitar

Figura 3:Medidas periodontales al inicio y visitas de seguimiento a los 2, 6 y 12 meses

Los datos son medias ajustadas e IC del 95%. CPT=tratamiento periodontal de control. TPI=tratamiento periodontal intensivo. *Las diferencias entre grupos para todas las medidas periodontales
fueron significativas a los 2, 6 y 12 meses (todas p<0·0001).

además de una diferencia en Eselectina y Pselectina solubles Los eventos adversos fueron similares entre los grupos de estudio
a los 6 meses (tabla 3). No vimos diferencias en las (tabla 4). Cuatro eventos adversos graves provocaron la muerte (uno
concentraciones de CRP o TNFα entre los subgrupos de IPT en el grupo de TPI y tres en el grupo de CPT; p=0·3683; tabla 4). Los
en el análisis post hoc por subgrupo de tratamiento cambios en los medicamentos prescritos (>20 % de los pacientes)
correctivo (no quirúrgico).contrano quirúrgico y quirúrgico; fueron similares entre los dos grupos de estudio (apéndice). No se
apéndice). Los análisis de datos faltantes post hoc observaron diferencias significativas en la cantidad y el tipo de
confirmaron estos resultados (datos no mostrados). medicamentos para la diabetes después de la aleatorización entre los
Los pacientes del grupo IPT tenían mayor FMD a los 6 y 12 grupos de estudio. Los análisis de datos faltantes post hoc
meses que los pacientes del grupo CPT (tabla 2). No vimos confirmaron estos resultados (datos no mostrados).
diferencias importantes entre los grupos en las medidas de Diferencias entre grupos en HbA1ca los 12 meses se correlacionó
presión arterial (tabla 2). Los pacientes del grupo TPI tenían una con los de los parámetros periodontales (profundidad de sondaje
puntuación de riesgo global de enfermedad arterial coronaria a periodontal, R=0,2; prueba de correlación de Spearmanrank,
10 años más baja que los pacientes del grupo CPT a los 12 meses p=0,0074; coeficiente β 0,28, IC del 95% 0,08 a 0,48), función renal
(tabla 2). Los análisis de datos faltantes post hoc confirmaron (eGFR, R=–0·2; prueba de correlación de Spearmanrank, p=0·0192;
estos resultados (datos no mostrados). coeficiente β –0·19, IC del 95 %
A los 12 meses, los niveles de creatinina fueron – 0,28 a –0,03) y resultados inflamatorios (CRP, R=0,2; prueba
significativamente más bajos en los pacientes que recibieron IPT de correlación de Spearmanrank, p=0,0014; coeficiente β
que en los pacientes que recibieron CPT (tabla 2). A los 12 meses, 0,05, IC del 95% 0,01 a 0,08; y TNFα, R=0,2, prueba de
los pacientes del grupo IPT tenían una TFGe más alta que los correlación de Spearmanrank, p=0,0013, coeficiente β 0,06,
pacientes del grupo CPT (tabla 2). Los análisis de datos faltantes IC del 95 %: 0,01 a 0,14). Del mismo modo, las diferencias
post hoc confirmaron estos resultados (datos no mostrados). entre grupos en PCR a los 12 meses

8 www.thelancet.com/diabetes-endocrinologyPublicado en línea el 24 de octubre de 2018 http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(18)30038-X

 Artículos

2 meses 6 meses 12 meses

CPT IPT Δ2M (IC del 95 %) valor p CPT IPT Δ6M (95% IC) valor p CPT IPT Δ12M (IC del 95 %) valor p

PCR (mg/L) 3·7 2·7 1·2 0·0213 4·0 2·8 1·3 0·0102 3·3 2·4 1·0 0·0102
(0·2) (0·2) (1·0 a 1·4) (0·2) (0·2) (0·9 a 1·7) (0·3) (0·2) (0·8 a 1·2)
TNFa (pg/mL) 4·3 4·4 0·2 0·67 4·6 4·3 0·6 0·0434 4·6 4·1 0·4 0·0201
(0·3) (0·2) (–0·4 a 0·8) (0·2) (0·2) (0·0 a 1·2) (0·3) (0·3) (0·2 a 0·6)
Interferón γ (pg/mL) 2·9 3·4 - dieciséis 0·14 6·6 2·9 0·8 0·84 2·5 2·6 – 0·7 0·37
(0·5) (0·5) (–3·1 a 0·2) (2·1) (2·3) (–7·0 a 8·6) (0·4) (0·5) (–2·2 a 0·8)
Interleucina 10 (pg/mL) 6·9 7·3 – 0·3 0·57 7·3 7·3 0·1 0·86 7·6 8·6 – 0·1 0·87
(0·4) (0·4) (–1·5 a 0·8) (0·4) (0·4) (–0·8 a 1·0) (0·6) (0·6) (–1·9 a 1·6)
Interleucina 12 (pg/mL) 3·2 2·8 0·3 0·79 3·9 2·5 0·8 0·65 3·1 2·7 0·9 0·28
(1·7) (1·8) (–2·0 a 2·6) (1·9) (2·1) (–2·6 a 4·1) (1·7) (1·8) (–0·8 a 2·7)
Interleucina 6 (pg/mL) 2·0 2·6 – 0·9 0·21 2·3 2·3 – 0·2 0·61 2·2 3·1 – 1·1 0·06
(0·5) (0·5) (–2·3 a 0·5) (0·2) (0·2) (–0·8 a 0·5) (0·5) (0·5) (–2·3 a 0·0)
Interleucina 8 (pg/mL) 17·2 16·4 0·4 0·89 18·3 16·1 1·1 0·66 17·6 14·9 2·5 0·15
(2·0) (2·0) (–5·1 a 5·9) (1·8) (1·8) (–3·7 a 5·8) (1·2) (1·2) (–0·9 a 6·0)
Selectina E (pg/mL) 41·0 35·6 – 0·4 0·82 41·9 33·0 3·5 0·0295 43·0 36·8 1·0 0·58
(3·0) (2·9) (–4·2 a 3·3) (2·7) (2·7) (0·4 a 6·7) (2·9) (2·9) (–2·4 a 4·4)
Selectina P (pg/mL) 139·0 133·0 – 0·1 0·99 140·4 119·1 15·0 0·0127 150·1 141·2 4·2 0·52
(6·8) (6·8) (–13·4 a 13·2) (6·2) (6·2) (3·2 a 26·7) (7·3) (7·2) (–8·8 a 17·2)

sICAM3 (pg/mL) 5·8 5·2 – 0·1 0·79 5·9 4·8 0·5 0·06 6·4 5·3 0·4 0·24
(0·7) (0·7) (–0·7 a 0·5) (0·6) (0·6) (0·0 a 0·9) (0·7) (0·7) (–0·3 a 1·1)
Trombomodulina (pg/mL) 13·4 12·0 – 0·4 0·44 13·2 10·7 0·7 0·16 13·6 11·6 0·3 0·52
(1·3) (1·3) (–1·6 a 0·7) (1·2) (1·2) (–0·3 a 1·7) (1·2) (1·2) (–0·6 a 1·2)

Los datos son la media no ajustada (SE), a menos que se indique lo contrario. Los valores de p son para los valores de Δ calculados, incluido el ajuste de los valores de referencia y otros factores de confusión. CPT=tratamiento periodontal de
control. TPI=tratamiento periodontal intensivo. Δ2M=diferencia a los 2 meses entre los grupos CPT e IPT, ajustada por los valores basales y otros factores de confusión. Δ6M=diferencia a los 6 meses entre los grupos CPT e IPT, ajustada por los
valores basales y otros factores de confusión. Δ12M = diferencia a los 12 meses entre los grupos CPT e IPT, ajustada por los valores iniciales y otros factores de confusión. PCR=proteína C reactiva. TNFα = factor de necrosis tumoral α.
sICAM3=molécula de adhesión intercelular soluble 3.

Tabla 3:Marcadores de superficie inflamatorios y endoteliales

correlacionados con los de los parámetros periodontales Discusión

(profundidad de sondaje periodontal, R=0,2; prueba de
correlación de Spearmanrank, p=0,0062; coeficiente β 0,84, IC del
95 %: 0,07 a 1,62) y TNFα (R=0 ·3; test de correlación de
Spearmanrank, p<0·0001; coeficiente β 0·22, IC 95% 0·10 a 0·54),
y los de TNFα correlacionados con parámetros periodontales
(profundidad de sondaje periodontal, R=0·2; Prueba de
correlación de rango de Spearman, p=0,0214, coeficiente β 0,33,
IC del 95 %: 0,03 a 0,63). Por último, los cambios en la función
vascular (FMD) se correlacionaron con la mejora de los
parámetros periodontales (profundidad de sondaje periodontal,
R=–0,2; prueba de correlación de Spearmanrank, p=0,0033;
coeficiente β –0,32, IC del 95 % –0· 56 a –0·08, y
Los resultados de este estudio muestran que la IPT mejora el control
metabólico en pacientes con diabetes tipo 2 después de 12 meses en
comparación con la atención habitual. Reducciones en HbA1cy las
concentraciones de glucosa plasmática en ayunas estuvieron
acompañadas de una mejor función vascular y renal, una reducción de
la inflamación sistémica y una mejor calidad de vida. Estos resultados
sugieren una relación causal entre la periodontitis y el control de la
diabetes y las principales complicaciones de la diabetes.
Nuestros resultados sugieren que la mejora de la salud oral en
esta población representa una oportunidad terapéutica
18
novedosa e importante. La evidencia de otros estudios sugiere
que cada punto porcentual de reducción de HbA 1c

puntuaciones de sangrado de las encías, R=–0·2; Spearmanrank se asocia con una reducción del 21% en la prueba de correlación
clínicamente relevante, p=0·0142; coeficiente β –0·01, IC 95%
– 0·02 a –0·00). Los análisis de datos faltantes post hoc confirmaron
estos resultados (datos no mostrados).
Las puntuaciones de la Auditoría general de la calidad de vida
de los dependientes de la diabetes mostraron una mejor calidad
de vida a los 12 meses en los pacientes del grupo IPT que en los
pacientes del grupo CPT (0·83, IC del 95 % 0·29–1·38; p=0· 0034).
Esto se debió principalmente a cambios en la vida laboral
(diferencia 1·12, IC 95% 0·37–1·86; p=0·0029), autoconfianza
(diferencia 0·48, 0·17–1·22; p =0·0413), y condiciones de vida
(diferencia 0·81, 0·40–1·43; p=0·0096) dominios de la prueba. Los
análisis de datos faltantes post hoc confirmaron estos resultados
(datos no mostrados).
criterios de valoración, incluida la mortalidad. La metformina
representa el fármaco de primera línea en el tratamiento de la
diabetes tipo 2, pero la mayoría de los pacientes luchan por lograr una
mejora significativa en los biomarcadores metabólicos con este
fármaco solo. En este estudio, el tratamiento periodontal se utilizó
como terapia complementaria a los medicamentos tradicionales para
reducir la glucosa. La evidencia sugiere que la adición de un segundo
fármaco hipoglucemiante da como resultado una reducción adicional
19
de la HbA1c, oscilando entre 0,4 y 0,9 puntos porcentuales. El efecto de
la terapia periodontal intensiva sobre el control metabólico, como se
ve en este estudio, es por lo tanto similar en magnitud al logrado al
agregar un segundo fármaco para la diabetes.

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 Artículos

Muchos ensayos pequeños y varios metanálisis han investigado el el tratamiento y el control metabólico de Sun y colegas
beneficio potencial del tratamiento de la periodontitis en el control de informaron una reducción significativa en HbA1cde 0,4 puntos
la glucosa, sin resultados concluyentes. Debido a que la mayoría de porcentuales después de 3 meses. En el ensayo, 157 pacientes
los ensayos anteriores tenían un tamaño de muestra pequeño (<30 con diabetes tipo 2 y periodontitis en al menos el 30 % de sus
pacientes por grupo) y un seguimiento corto, la comparación con sitios gingivales fueron asignados aleatoriamente a tratamiento
nuestro estudio es difícil. Un juicio previo20de periodontal periodontal, incluida la terapia periodontal quirúrgica y no
quirúrgica y un curso sistémico de antibióticos, mientras que los
Intensivo Control valor p 75 participantes en el grupo de control recibieron sin
periodontal periodontal tratamiento. En nuestro estudio, no medimos los marcadores
terapia (n=133) terapia (n=131)
metabólicos hasta 6 meses después del inicio, y los grupos IPT y
Número de graves ·· ·· 0·8244† CPT en nuestro ensayo fueron sustancialmente diferentes a los
eventos adversos (cualquiera)*
grupos de tratamiento y control, respectivamente, utilizados en
≥1 11 (8%) 11 (8%) ··
el ensayo de Sun y colegas. A pesar de estas diferencias y del alto
≥2 2 (2%) 1 (1%) ·· riesgo de sesgo en el estudio de Sun y colegas,20los resultados del
≥3 1 (1%) 1 (1%) ·· estudio son consistentes con nuestros hallazgos.
Serio adverso 1 (1%) 3 (2%) 0·3683
eventos que causan la muerte‡
Otros dos juicios 21,22efectos nulos reportados de periodontal
Número de adverso ·· ·· 0·3994§
terapia de control metabólico. En el análisis post hoc de un ensayo,21
eventos (cualquiera)

en el que 165 participantes masculinos en el programa de la

≥1 30 (23%) 23 (18%) ··
Administración de Veteranos de EE. UU. recibieron tratamiento
≥2 33 (25%) 38 (29%) ··
periodontal o atención habitual durante 4 y 12 meses en un diseño de
≥3 17 (13%) 18 (14%) ··
dos por dos, HbA1cfue numéricamente inferior en el grupo de
≥4 12 (9%) 17 (13%) ··
tratamiento, pero los resultados no fueron significativos,
≥5 12 (9%) sesenta y cinco%) ··
posiblemente debido al pequeño tamaño de la muestra. Otra prueba
≥6 7 (5%) 3 (2%) ··
de 6 meses22de 134 pacientes con periodontitis y diabetes tipo 2
≥7 1 (1%) 3 (2%) ··
involucró un curso de terapia periodontal no quirúrgica, pero los
≥8 3 (2%) 1 (1%) ··
pacientes asignados aleatoriamente al grupo de prueba recibieron un
Dolor de muelas¶ 43 (4·0%) 31 (3·0%) 0·8910
curso adicional de tratamiento después de 3 meses. En este ensayo,
Sensibilidad dental¶ 33 (3·1%) 9 (0·9%) 0·7327
ambos grupos de tratamiento vieron una reducción en la HbA sin 1c ,
Infección dental¶ 27 (2·5%) 27 (2·6%) 0·6997
diferencias significativas entre los grupos. El tamaño de muestra más
Vacunación¶ 21 (2·0%) 24 (2·3%) 0·1376
pequeño, los diferentes tratamientos periodontales proporcionados y
Infeccion de pecho¶ 13 (1·2%) 11 (1·0%) 0·5000
el sesgo de asignación son las principales diferencias entre nuestro
12 (1·1%) 8 (0·8%) 0·1521
estudio y este otro ensayo.
Hinchazón de las encías¶

Fractura de diente¶ 12 (1·1%) 17 (1·6%) 0·2271

Una revisión Cochrane de 20158concluyeron que el nivel de
Restauración de dientes¶ 9 (0·8%) 12 (1·1%) 0·1332
evidencia del efecto del tratamiento periodontal en pacientes con
Dolor de cabeza¶ 8 (0·8%) 4 (0·4%) 0·5578 diabetes tipo 2 es de baja calidad y que cualquier mejora en el
Influenza¶ 7 (0·7%) 7 (0·7%) 0·3618 control de la glucosa después del tratamiento periodontal se
Infección de garganta¶ 4 (0·4%) 5 (0·5%) 0·4145 pierde después de 3 a 4 meses. El ensayo más grande hasta la
Infección del pie¶ 5 (0·5%) 6 (0·6%) 0·5488 fecha (el Ensayo multicéntrico de Diabetes y Terapia Periodontal
Desmayo¶ 3 (0·3%) 3 (0·3%) 0·2733 [DPTT], que tuvo dos grupos de estudio con 257 pacientes cada
Mareo¶ 4 (0·4%) 4 (0·4%) 0·5134 uno)23mostró ligeras mejoras no significativas en la salud
Dolor de espalda¶ 3 (0·3%) 5 (0·5%) 0·3882 periodontal y ningún beneficio en el control glucémico a los 6
meses. Varios factores podrían explicar la diferencia entre
Los datos son n (%).*Los eventos adversos graves informados en el grupo de terapia periodontal intensiva

incluyen gangrena en los dedos de los pies, neumonía, cirugía de columna, caída, accidente automovilístico,
accidente cerebrovascular, cirugía gástrica, angioplastia coronaria, hipoglucemia, confusión o
desorientación, resección pulmonar, cálculos e hipertrofia de próstata; Los eventos adversos graves
informados en el grupo de tratamiento periodontal de control incluyen dolor torácico (acidez estomacal),
nuestros hallazgos y los del DPTT. Nuestro estudio fue más largo
(12 mesescontra 6 meses). Al igual que en el DPTT, nuestro
criterio principal de valoración no alcanzó significación a los 6

crisis hipertensiva, fractura femoral, neumonía, enfermedad hepática alcohólica, episodio agudo de
meses, pero sí observamos diferencias significativas entre los
síndrome del intestino irritable, cirugía de columna y reemplazo de cadera. †El valor de p es una grupos a los 12 meses. Además, los participantes lograron
comparación general de los números de todos los eventos adversos graves entre los grupos. ‡El evento mayores reducciones en los puntajes de placa dental y sangrado
adverso grave que provocó la muerte informado en el grupo de terapia periodontal intensiva fue
gingival que los informados en el DPTT, lo que enfatiza la
insuficiencia renal aguda; los eventos adversos graves que causaron la muerte informados en el grupo de

tratamiento periodontal de control fueron infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca y accidente
cerebrovascular. §El valor p es una comparación general de los números de todos los eventos adversos
(incluidos los eventos adversos graves) entre los grupos. ¶Los denominadores para el cálculo de los
porcentajes son el número total de eventos (n=1064 en el grupo de terapia periodontal intensiva; n=1048
importancia potencial de controlar la inflamación periodontal
usando una terapia periodontal efectiva, que incluiría el manejo
quirúrgico y no quirúrgico de la inflamación de las encías en la

en el grupo de terapia periodontal de control).

población de pacientes. El uso de un protocolo de tratamiento
periodontal estandarizado en un solo centro especializado podría
haber fortalecido nuestros hallazgos; sin embargo, si estos
Tabla 4:Eventos adversos

10 www.thelancet.com/diabetes-endocrinologyPublicado en línea el 24 de octubre de 2018 http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(18)30038-X


los hallazgos podrían replicarse en ensayos multicéntricos, más
grandes no está claro. Finalmente, los participantes de nuestro
estudio diferían de los del DPTT: nuestros participantes tenían 18
años o más con al menos 20 sitios periodontales con inflamación
periodontal activa, mientras que en el DPTT, los pacientes tenían
35 años o más con un mínimo de dos sitios con inflamación
periodontal. Como resultado, una proporción más pequeña de
pacientes en el DPTT tenía inflamación de las encías al principio
que en nuestro estudio. Al final del DPTT, muchos de los
pacientes de prueba todavía tenían inflamación de las encías y
podrían haberse reinscrito en el mismo estudio.
En nuestro estudio, encontramos mejoras en una amplia gama
de resultados secundarios, lo que sugiere un efecto de la terapia
periodontal sobre las complicaciones cardiovasculares y renales
de la diabetes. En un ensayo clínico aleatorizado anterior7en
pacientes sin diabetes, demostramos que la IPT condujo a una
función endotelial significativamente mejorada después de 6
meses de tratamiento. Ahora mostramos que esta mejora se
puede mantener hasta 1 año en una población con diabetes que
tiene un alto riesgo de enfermedad cardiovascular. Además,
reportamos un 1,1 % menos de riesgo total de enfermedad
cardiovascular en el UKPDS a los 10 años con IPT que con CPT a
los 12 meses. Esta estimación debe interpretarse con cautela y no
como evidencia definitiva para aplicar en la práctica clínica. Los
resultados del UKPDS para la metformina o la insulina frente a
los hipoglucemiantes convencionales con restricción dietética
mostraron solo una mejora marginal en la mortalidad
1c.en la HbA.24El
cardiovascular a pesar de una reducción del 0,9 %
tratamiento periodontal podría mejorar el riesgo cardiovascular
general más allá del efecto hipoglucemiante; si se demuestra en
ensayos de intervención más grandes, la periodontitis podría
representar una nueva causa prevenible de complicaciones
vasculares en pacientes con diabetes.
El cambio en la HbA 1cestuvo acompañado de mejoras
eGFR en nuestro estudio, lo que sugiere una relación causal
entre la periodontitis y el aumento de las complicaciones
renales y cardiovasculares, como se ha postulado en al
menos un estudio observacional.25El daño endotelial
glomerular se considera un paso temprano en la evolución
de la nefropatía diabética.26Se ha descrito una reducción del
grosor del glucocáliz endotelial en pacientes con estadios
iniciales de nefropatía diabética27y el efecto beneficioso
observado de IPT sobre la función endotelial podría vincular
las mejoras en la FMD y la función renal que observamos.
El grupo IPT reportó una mejor calidad de vida relacionada con la
8
diabetes que el grupo CPT en nuestro estudio. Una revisión
sistemática encontró que ningún estudio relevante informó datos
sobre la calidad de vida; una brecha parcialmente abordada por
nuestro estudio. Nuestros resultados mostraron que las mejoras
generales se debieron principalmente al aumento de los aspectos
psicológicos y funcionales de la calidad de vida, con diferencias
informadas tanto en la confianza en sí mismo como en las condiciones
de vida. Además, la TPI resultó en una mejora de la vida laboral de los
pacientes con diabetes, lo que destaca el impacto social
potencialmente amplio de dicho tratamiento.
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Artículos
La inflamación es un impulsor conocido de la resistencia a la
insulina, con un papel en el inicio y la evolución de las complicaciones
cardiovasculares y renales en pacientes con y sin diabetes.28Nuestros
hallazgos respaldan la hipótesis de que la reducción de la inflamación
periodontal se asocia con una reducción de la inflamación sistémica y
una mejor función vascular y marcadores metabólicos, como se
sugiere en una revisión sistemática de 2015.5El TNFα se ha implicado
en la sensibilidad sistémica a la insulina,29y la gravedad de la
periodontitis se correlaciona linealmente con los niveles sistémicos de
TNFα en pacientes con diabetes.30Vimos una correlación lineal entre
las reducciones desde el inicio hasta los 12 meses en los marcadores
de inflamación sistémica (CRP y TNFα), los parámetros inflamatorios
periodontales (profundidad de las bolsas al sondaje, número de
bolsas periodontales más profundas y sangrado gingival) y los
resultados sistémicos (control metabólico y vascular). y funciones
renales). Sin embargo, estas correlaciones no se observaron para las
medidas de producción y sensibilidad de insulina (puntuaciones
HOMA2). Informes anteriores han demostrado que la reducción de la
inflamación mediante la terapia farmacológica de intervenciones en el
estilo de vida (p. ej., antagonistas de la interleucina 1)32aumenta la31o
secreción de insulina de las células β y disminuye las concentraciones
de glucosa en sangre en pacientes con diabetes. En un gran ensayo de
prevención secundaria33de los pacientes con alto riesgo de
enfermedades cardiovasculares y otras comorbilidades, incluida la
diabetes tipo 2, el tratamiento con un inhibidor de la interleucina 1β
(canakinumab) redujo significativamente la tasa de eventos
cardiovasculares recurrentes en comparación con el placebo; este
resultado fue independiente de las reducciones de lípidos
conseguidas con fármacos. En estudios futuros se podría abordar si el
tratamiento de la periodontitis y la reducción asociada de la
inflamación sistémica podrían producir beneficios similares en
resultados como los eventos cardiovasculares y renales en pacientes
con diabetes tipo 2.
Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. En particular, nuestros
hallazgos podrían atribuirse en parte al efecto de los medicamentos
que no son para la diabetes. Los pacientes en los grupos CPT e IPT
presentaron algunas diferencias en el uso de aspirina, bloqueadores β
y bloqueadores de angiotensina II al inicio del estudio. No podemos
excluir que los medicamentos utilizados puedan haber contribuido a
las diferencias en HbA1centre grupos de estudio a los 12 meses. Sin
embargo, un análisis de sensibilidad post hoc en subgrupos de
pacientes que no tomaban estos medicamentos respaldó una
reducción constante de la HbA.1cen el grupo IPT en comparación con
el grupo CPT. Los estudios futuros deberían abordar la eficacia del
tratamiento periodontal en pacientes con diabetes tipo 2 durante el
tratamiento con diferentes fármacos cardiometabólicos. Hicimos este
estudio en un solo centro universitario y los pacientes con
periodontitis moderada a severa fueron tratados durante 12 meses.
Reconocemos un posible sesgo de reclutamiento en este estudio y
pedimos precaución al extrapolar los resultados a todos los pacientes
con diabetes tipo 2; sin embargo, nuestro objetivo fue reducir el sesgo
mediante el reclutamiento tanto en hospitales como en centros de
atención primaria (médicos y dentales).
La prevalencia mundial de las enfermedades periodontales es
superior al 50%. En personas con diabetes, la prevalencia de
11
 Artículos
formas de periodontitis es casi el 50%. 34Nuestros hallazgos
resaltar el potencial para mejorar el control metabólico y posiblemente los
resultados de la diabetes al abordar la mala salud bucal en las personas con
diabetes. Se necesitan estudios más largos y de mayor tamaño para
determinar si los beneficios que hemos demostrado se mantienen más allá
de los 12 meses, si son ampliamente aplicables a las personas con diabetes
tipo 2, si pueden reducir la morbilidad y la mortalidad y si pueden mejorar la
calidad de vida a largo plazo. Si se confirma en ensayos más grandes, el
cuidado de la diabetes debe incorporar la evaluación y el tratamiento de la
salud oral de rutina como parte del manejo de la enfermedad de por vida.
Colaboradores
FD'A, SH, ADH, ND y JED concebido y diseñado el estudio. FD'A, NG, DB, MO, JS, GT
y miembros del Grupo TASTE (apéndice) recopilaron datos. Los miembros del
Grupo TASTE y MO realizaron los análisis de laboratorio. FD'A, SH, TK, SM, ADH, GT,
ND y JED interpretaron los datos. FD'A, SH, TK, SM, ADH, GT, ND y JED redactaron o
revisaron críticamente el informe. Todos los autores aprobaron la versión final
presentada del informe. FD'A, ND y JED tuvieron pleno acceso a todos los datos del
estudio y tuvieron la responsabilidad final de la decisión de enviar para
publicación.
Declaración de intereses
No declaramos intereses contrapuestos.
Expresiones de gratitud
El estudio fue financiado por dos subvenciones de Diabetes UK (08/0003594 y 08/0003741)
y por el Centro de Investigación Biomédica del Instituto Nacional para la Investigación de
la Salud del Departamento de Salud del Reino Unido en University College London/
University College London Hospitals. FD'A obtuvo un premio Clinical Senior Lectureship
Award con el apoyo de la Colaboración de Investigación Clínica del Reino Unido. JED ocupa
una cátedra en la Fundación Británica del Corazón y es investigador principal del Instituto
Nacional de Investigación en Salud.
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Élnew engl and journaldemedicamento

artículo original

Tratamiento de Periodontitis y
Función Endotelial
Maurizio S. Tonetti, DMD, Ph.D., Francesco D'Aiuto, DMD, Ph.D.,
Luigi Nibali, DMD, Ph.D., Ann Donald, Clare Storry, B.Sc., Mohamed
Parkar, M.Phil., Jean Suvan, M.Sc., Aroon D. Hingorani, Ph.D.,
Patrick Vallance, MD y John Deanfield, MB, B.Chir.

RESUMEN

Fondo
La inflamación sistémica puede afectar la función vascular y los datos epidemiológicos sugieren Del Departamento de Salud Oral y
un posible vínculo entre la periodontitis y la enfermedad cardiovascular. Ciencias de Diagnóstico, Centro de Salud
de la Universidad de Connecticut,
Farmington (MST); y la Unidad de
Métodos Periodoncia, Eastman Dental Institute and
Asignamos al azar a 120 pacientes con periodontitis grave a atención periodontal Hospital, University College London (FD,
LN, MP, JS); Centro de Farmacología
comunitaria (59 pacientes) o tratamiento periodontal intensivo (61). La función endotelial, Clínica, University College London (AD,
evaluada mediante la medición del diámetro de la arteria braquial durante el flujo ADH, PV); y la Unidad de Fisiología
(dilatación mediada por flujo), y los biomarcadores inflamatorios y los marcadores de Vascular, University College London y
Great Ormond Street Hospital for Sick
coagulación y activación endotelial se evaluaron antes del tratamiento y 1, 7, 30, 60 y 180 Children (AD, CS, JD), todos en Londres.
días después. tratamiento. Dirija las solicitudes de reimpresión al Dr.
Tonetti en maurizio. tonetti@ergoperio.eu.

Resultados
Este artículo se actualizó el 13 de junio de 2018 en
Veinticuatro horas después del tratamiento, la dilatación mediada por el flujo fue NEJM.org.

significativamente menor en el grupo de tratamiento intensivo que en el grupo de tratamiento

N Engl J Med 2007;356:91120.
de control (diferencia absoluta, 1,4 %; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 0,5 a 2,3; P=0,002) , y Copyright © 2007 Sociedad Médica de Massachusetts.
los niveles de proteína C reactiva, interleucina-6 y los marcadores de activación endotelial
soluble E-selectina y factor de von Willebrand fueron significativamente más altos (P <0,05 para
todas las comparaciones). Sin embargo, la dilatación mediada por el flujo fue mayor y los
niveles plasmáticos de selectina E soluble fueron más bajos en el grupo de tratamiento
intensivo que en el grupo de tratamiento de control 60 días después de la terapia (diferencia
absoluta en la dilatación mediada por el flujo, 0,9 %; IC del 95 % , 0,1 a 1,7; P = 0,02) y 180 días
después de la terapia (diferencia, 2,0 %; IC del 95 %, 1,2 a 2,8; P <0,001). El grado de mejora se
asoció con la mejora en las medidas de la enfermedad periodontal (r = 0,29 según la correlación
de rangos de Spearman, P = 0,003). No hubo efectos adversos graves en ninguno de los dos
grupos, y no se produjeron eventos cardiovasculares.

Conclusiones
El tratamiento periodontal intensivo resultó en una inflamación sistémica aguda a corto plazo y
disfunción endotelial. Sin embargo, 6 meses después de la terapia, los beneficios en la salud
oral se asociaron con una mejoría en la función endotelial.

n ingl j med356;9www.nejm.org marzo1, 2007 911

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yo
La inflamación juega un papel importante en la
patogénesis de la aterosclerosis, y se ha demostrado cualquier otra infección aguda o crónica, según lo evaluado
que la inflamación sistémica crónica de bajo grado
está relacionada con resultados cardiovasculares
adversos.1Sin embargo, la naturaleza y el origen de la
inflamación siguen sin estar claros. La periodontitis, una
infección crónica muy común del tejido que rodea los
dientes, se asocia con niveles elevados de proteína C
reactiva (PCR) y otros biomarcadores inflamatorios.2-5
Los estudios de cohortes y de casos y controles han
demostrado que la periodontitis se asocia con
disfunción endotelial,6aterosclerosis,7y un mayor riesgo
de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular.8En
modelos experimentales, se ha demostrado que los
patógenos periodontales promueven la agregación
plaquetaria,9formación de células espumosas,10y el
desarrollo de ateromas.11,12Sin embargo, los estudios
clínicos y epidemiológicos que sugieren un vínculo entre
la periodontitis y la enfermedad vascular pueden
confundirse con factores como el estatus social, el
tabaquismo y otros factores de riesgo clásicos de
aterosclerosis.13
Habiendo demostrado en estudios previos que la terapia
periodontal intensiva da como resultado reducciones locales
(periodontales) y sistémicas en la inflamación,14-16
ahora informamos los resultados de un estudio
aleatorizado y controlado realizado para determinar el
efecto del tratamiento de la periodontitis grave sobre la
función endotelial. Se cree que la disfunción endotelial
representa una vía común a través de la cual una
variedad de factores de riesgo, incluida la inflamación,
pueden influir en el proceso a largo plazo de
aterogénesis y la inflamación aguda puede
desencadenar eventos cardiovasculares agudos.17
Métodos
Diseño del estudio
Realizamos un ensayo controlado, aleatorizado, simple
ciego, de grupos paralelos para evaluar el efecto de la
terapia periodontal sobre la función endotelial durante un
período de 6 meses (Fig. 1). El resultado primario fue la
diferencia entre los grupos en la dilatación mediada por
flujo durante el estudio. Se invitó a participar a pacientes> 4 mm), el puntaje de sangrado gingival al sondaje
consecutivos remitidos al Eastman Dental Hospital de
Londres para recibir tratamiento periodontal si tenían
periodontitis generalizada grave (profundidad de sondaje de sitios por boca, multiplicado por 100) y el puntaje de
>6 mm y pérdida de hueso alveolar marginal >30 %) con el
50 % o más de los dientes afectados .14Los criterios de
exclusión fueron la presencia de enfermedad sistémica (p.
ej., diabetes mellitus o enfermedades cardiovasculares,
renales, hepáticas,
o enfermedad pulmonar), antecedentes o la presencia de
en el examen clínico y las pruebas de laboratorio de rutina, y
el tratamiento con antibióticos sistémicos en los 3 meses
anteriores o cualquier otro medicamento regular. Todos los
pacientes dieron su consentimiento informado por escrito.
El estudio fue aprobado por el comité de ética conjunto de
Eastman y University College Hospitals.
Se realizó un examen periodontal inicial y un solo
examinador recopiló los antecedentes médicos y
dentales completos. La presión arterial se midió por
triplicado (HEM-705CP, Omron) y se registró el promedio
de las lecturas. Los pacientes fueron asignados al azar
con el uso de una tabla generada por computadora para
recibir tratamiento periodontal intensivo (el grupo de
tratamiento intensivo) o cuidado periodontal basado en
la comunidad (el grupo de tratamiento de control). Se
utilizó un enfoque de bloques permutados balanceados
(en bloques de cuatro pacientes) para preparar las
tablas de aleatorización. Para evitar un desequilibrio
entre los dos grupos con respecto al tabaquismo, el
sexo, la edad y la gravedad de la periodontitis,
aleatorización restringida (minimización)18fue realizado
por el registrador del estudio. Las asignaciones de
tratamiento se ocultaron en sobres opacos y se
revelaron al terapeuta solo el día en que se administró
el tratamiento. Los pacientes se sometieron a exámenes
dentales y estudios vasculares a los 1, 7, 30, 60 y 180
días después de la administración de la terapia.
Examen y terapia periodontal
Los datos periodontales fueron registrados por un solo
examinador dental capacitado, que desconocía las
asignaciones de tratamiento, al inicio y 2 meses y 6
meses después de la administración de la terapia. Los
datos incluyeron la profundidad de la bolsa periodontal
y la recesión del margen gingival en relación con la
unión amelocementaria en seis sitios por diente.
También se registró la presencia o ausencia de placa
dental supragingival y sangrado gingival al sondaje. El
número promedio de lesiones periodontales en toda la
boca (profundidad de sondaje,
en toda la boca (el número de sitios con sangrado
gingival al sondaje dividido por el número total de
placa en toda la boca (el número de sitios con placa
dental supragingival detectable dividido por el
número total de sitios por boca, multiplicado por
100) se calcularon para cada paciente y se
compararon entre los dos grupos.14

912 n ingl j med356;9www.nejm.org marzo1, 2007

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 Tratamiento de Periodontitis y Función Endotelial

Figura 1.Diseño del estudio desde la selección hasta la finalización

del ensayo. 1079 pacientes consecutivos se sometieron

Después de una visita inicial, los pacientes elegibles fueron

poner en pantalla

159 Pacientes invitados a participar

asignados al azar a terapia periodontal basada en la
comunidad (control) o intensiva. Los pacientes fueron
reexaminados 1 y 7 días y 1, 2 y 6 meses después de la
administración de la terapia. Se evaluó la función endotelial, 129 Pacientes elegibles

se tomaron muestras de sangre y se realizaron mediciones

clínicas periodontales en los puntos indicados.

9 Participación rechazada

Todos los pacientes recibieron instrucciones en higiene

bucal básica. Los pacientes en el grupo de tratamiento de
120 Se sometieron a mediciones de
control se sometieron a un ciclo estándar de raspado y referencia de función endotelial y
enfermedad periodontal y análisis de sangre
pulido mecánico supragingival. Los pacientes del grupo de
tratamiento intensivo se sometieron a la eliminación
intensiva complementaria de biopelículas de placa dental
subgingival en toda la boca con el uso de raspado y alisado
radicular después de la administración de anestesia local; se 59 Asignado al tratamiento 61 Asignado a intensivo
periodontal de control tratamiento periodontal
extrajeron los dientes que no se pudieron salvar y se
administraron localmente microesferas de minociclina
(Arestin, OraPharma) en las bolsas periodontales.15Los
pacientes en quienes la enfermedad periodontal progresó
El día 1 después de la terapia:
recibieron atención inmediata de un especialista y fueron Función endotelial medida y sangre
retirados del estudio. muestras obtenidas

función vascular
Los miembros del personal del estudio que desconocían las El día 7 después de la terapia:
Función endotelial medida y sangre
asignaciones de tratamiento estudiaron una variedad de muestras obtenidas
medidas de la función endotelial, incluida la vasomoción y
los marcadores circulantes del estado de la coagulación y las
adherencias. La vasodilatación de la arteria braquial
1 mes después de la terapia:
dependiente del endotelio (resultado primario) se evaluó Función endotelial medida y sangre
muestras obtenidas
mediante imágenes de ultrasonido (Acuson XP 128/10,
Siemens) con el uso de una sonda lineal de 7 MHz y
mediciones automáticas del diámetro de los vasos (Brachial
Tools, versión 3.2.6, Aplicaciones de imágenes médicas). Los 2 meses después de la terapia:
Función endotelial y enfermedad periodontal
estudios fueron realizados por un solo examinador que muestras de sangre medidas y obtenidas
adquirió las imágenes de la arteria braquial por la mañana,
mientras los pacientes estaban en ayunas, en una
habitación con temperatura controlada después de 10 6 meses después de la terapia:

minutos de descanso.19Se tomaron imágenes de la arteria Función endotelial y enfermedad periodontal

muestras de sangre medidas y obtenidas
braquial por encima de la fosa antecubital de forma
continua durante 1 minuto en la línea de base y nuevamente
después de inflar (presión, 250 mm Hg durante 5 minutos) y
desinflar un manguito de esfigmomanómetro colocado en el
antebrazo. Las imágenes telediastólicas activadas por ondas
59 Incluido en la intención de 61 Incluido en la intención de
R del diámetro del vaso se digitalizaron y registraron a análisis de tratamiento análisis de tratamiento

3 Participación discontinuada temprano 3 Participación discontinuada temprano

intervalos de 3 segundos durante todo el procedimiento y
1 Recibió más terapia en 3 Pérdida de seguimiento a los 2 meses

posteriormente se analizaron fuera de línea con el uso de un 2 meses

1 Pérdida de seguimiento a 1 mes 1

software de detección de bordes dedicado (Brachial Tools,
Pérdida de seguimiento a 2 meses
Medical Imaging Applications). La dilatación se cuantificó
como

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el cambio, expresado como porcentaje, desde el
valor inicial hasta el diámetro máximo, entre 45 y 75
segundos después de soltar el manguito de presión
arterial (promedio de tres cuadros). Tras 10 minutos
de reposo, se midió la dilatación dependiente del
endotelio tras la administración sublingual de 25 μg
de nitroglicerina, según el mismo protocolo de
registro.
También se obtuvieron continuamente mediciones
de flujo derivadas de Doppler (realizadas con el uso de
una señal Doppler de onda de pulso en un ángulo de
70°). El aumento en el flujo sanguíneo después de la
liberación del manguito de presión arterial se expresó
como la relación de hiperemia reactiva (el valor de
hiperemia reactiva dividido por el valor de referencia
para el flujo sanguíneo en el antebrazo). Dos
observadores que desconocían las asignaciones de
tratamiento, los detalles clínicos y la etapa del
experimento realizaron análisis por duplicado. La
correlación entre los observadores fue superior a 0,90,
con un coeficiente de variación entre observadores
inferior al 5 % tanto para el diámetro del vaso como
para la dilatación mediada por flujo.
Evaluaciones de laboratorio
Las muestras de suero y plasma se obtuvieron de los
pacientes y se procesaron y almacenaron
inmediatamente a –70 °C hasta que el personal de
laboratorio las analizó y desconocía las asignaciones
de tratamiento y los hallazgos vasculares. Se
realizaron hemogramas completos y mediciones de
los niveles de lípidos y glucosa mediante pruebas
bioquímicas estándar. Los niveles séricos de PCR se
midieron con un ensayo inmunoturbidimétrico de
alta sensibilidad (ensayo inmunoturbidimétrico de
PCR Tina-quant realizado en un analizador Cobas
Integra, Roche Diagnostics). Los niveles séricos de
interleucina-6 y E-selectina soluble se midieron
mediante ensayo inmunoabsorbente ligado a
enzimas (ELISA) (Quantikine HS, R&D Systems), y se
usaron ELISA comerciales de alta sensibilidad para
medir los niveles plasmáticos del activador tisular del
plasminógeno (t-PA ) y el inhibidor del activador del
plasminógeno tipo 1 (PAI-1) (TintElize y Biopool,
respectivamente,
Análisis estadístico
Calculamos que sería necesario inscribir un mínimo de
120 pacientes para detectar una diferencia del 1 % en la
dilatación mediada por flujo entre los dos grupos de
tratamiento, con una desviación estándar de la
diferencia media del 1,67 % en un alfa bilateral.
914 n ingl j med356;9www.nejm.org marzo1, 2007
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nivel de 5% y 90% de potencia. Los datos se
informan como medias e intervalos de confianza
(IC) del 95 %, a menos que se especifique lo
contrario. Todos los análisis se basaron en el
principio de intención de tratar y fueron
realizados por investigadores que desconocían
las asignaciones de tratamiento. Realizamos un
análisis de varianza de medidas repetidas para
determinar las diferencias en la dilatación
mediada por flujo (el resultado primario) y todos
los resultados secundarios y de otro tipo entre los
dos grupos y a lo largo del tiempo, utilizando una
prueba F conservadora para la interacción entre
el tiempo y el grupo de tratamiento. (Software
SPSS, versión 13). Se utilizó la corrección de
Greenhouse-Geisser para la prueba F para ajustar
los grados de libertad para la desviación de la
esfericidad (uno de los supuestos del análisis de
varianza de medidas repetidas [ANOVA]). La
transformación logarítmica de los datos se realizó
cuando correspondía,
Los resultados secundarios fueron las diferencias
entre grupos en los niveles de marcadores inflamatorios
y marcadores de coagulación y activación endotelial.
Otros resultados incluyeron diferencias en la dilatación
mediada por nitroglicerina sublingual, mediciones de
laboratorio de rutina, mediciones periodontales clínicas
y presión arterial. La edad, el sexo, el tabaquismo, la
raza o el grupo étnico, el índice de masa corporal, el
diámetro del vaso para la dilatación mediada por flujo y
la dilatación mediada por nitroglicerina, y el diagnóstico
periodontal se incluyeron en todos los modelos como
covariables. La raza o el grupo étnico fue
autoinformado. Se realizó un análisis de correlación post
hoc (mediante el método de correlación de rangos de
Spearman) para evaluar la relación entre el cambio en la
dilatación mediada por flujo desde el inicio hasta 6
meses después de la terapia y los cambios en el número
de lesiones periodontales y sitios de sangrado gingival
desde el inicio hasta 6 meses después de la terapia. 6
meses. Las diferencias entre las variables categóricas se
calcularon con el uso de la prueba de chi-cuadrado. Se
consideró que un valor de P bilateral inferior a 0,05
indicaba significación estadística.
Resultados
Durante 1 año (septiembre de 2003 a septiembre de 2004), 159 de los
1079 pacientes examinados cumplieron los criterios de inclusión para
enfermedad periodontal generalizada grave. De estos 159 pacientes,
129 cumplieron con todos los requisitos de elegibilidad.
 Tratamiento de Periodontitis y Función Endotelial

criterios de calidad, pero 9 se negaron a participar. Un total ed el ensayo, asistiendo a todas las visitas de estudio (hasta el
de 120 pacientes fueron aleatorizados, de los cuales 114 (56 final del ensayo, en marzo de 2005). Los motivos de la retirada se
asignados al grupo de tratamiento control y 58 al grupo de muestran en la Figura 1. Un paciente del grupo de tratamiento
tratamiento intensivo) completaron de control tenía signos clínicos de enfermedad periodontal.

Tabla 1.Características basales de los pacientes.*

Grupo de Control-Tratamiento Grupo de Tratamiento Intensivo

Característica (N= 59) (N= 61)
Edad — año 47,8±6,3 47,7±7,9
Sexo masculino — no. (%) 30 (51) 30 (49)
Tabaquismo — no. (%)
nunca fumé 21 (36) 24 (39)
Ex fumador 18 (31) 19 (31)
Actual fumador 20 (34) 18 (30)
Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular — no. (%) 40 (68) 38 (62)
Raza o grupo étnico — no. (%)†
Blanco 41 (69) 41 (68)
Negro 6 (10) 8 (13)
asiático 10 (17) 8 (13)
Otro 2 (3) 4 (7)
Índice de masa corporal‡ 27,3±5,4 27,2±5,0
Presión arterial: mmHg
sistólica 124,5±17,4 125,6±15,9
diastólica 79,2±11,1 80,5±11,4
Diámetro de la arteria braquial — mm 3,6±0,6 3,7±0,8
Relación de hiperemia reactiva§ 8,9±4,1 8,8±4,2
Dilatación mediada por flujo — % 6,5±2,6 7,1±4,2
Dilatación mediada por nitroglicerina — %¶ 17,9±6,9 17,9±6,5
PCR — mg/litro 3,8±5,3 2,5±2,7
Interleucina6 — pg/ml 2,1±3,9 2,4±5,4
Eselectina soluble — ng/ml 20,3±13,6 19,6±14,0
tPA: ng/ml 6,5±4,5 6,8±3,2
PAI1 — ng/ml 21,39±1,8 21,5±1,5
Factor von Willebrand — UI/ml 0,87±0,16 0,90±0,19
Recuento de leucocitos — ×10−9/litro 7,1±2,0 6,4±1,6
Colesterol — mmol/litro 5,3±1,2 5,3±1,0
Lipoproteína de alta densidad 1,5±0,4 1,5±0,4
Lipoproteínas de baja densidad 3,2±1,0 3,1±0,9
Glucosa — mmol/litro 5,1±0,6 5,1±0,8
Triglicéridos — mmol/litro 1,5±1,5 1,4±1,0

* Los valores más-menos son medias ±SD. Para convertir los valores de colesterol a miligramos por decilitro, divida por 0,02586. Para
convertir valores de glucosa a miligramos por decilitro, divida por 0,05551. Para convertir los valores de triglicéridos a miligramos por
decilitro, divida por 0,01129. CRP denota proteína Creactiva, activador tisular del plasminógeno tPA e inhibidor tipo 1 del activador del
plasminógeno PAI1.
† La raza fue autoinformada.
‡ El índice de masa corporal se define como el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros.
§ El índice de hiperemia reactiva es el valor de la hiperemia reactiva dividido por el valor de referencia del flujo sanguíneo en primer plano
brazo después de soltar el manguito de presión arterial.
¶El número total de pacientes para el análisis de la dilatación mediada por nitroglicerina sublingual fue de 47 en el control
grupo de tratamiento y 51 en el grupo de tratamiento intensivo.

n ingl j med356;9www.nejm.org marzo1, 2007 915

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progresión de la enfermedad y se retiró antes de tiempo. No
hubo eventos adversos importantes en ninguno de los dos
grupos (Tabla S1 en el Apéndice complementario, disponible
con el texto completo de este artículo en www.nejm.org).
Características de los pacientes y factores de riesgo
cardiovascular
Las características basales de los pacientes del grupo de
tratamiento control y del grupo de tratamiento intensivo
fueron similares (tabla 1). No hubo diferencias significativas
entre los dos grupos en la dieta, el régimen de medicación,
el tabaquismo, los niveles de lípidos, el índice de masa
corporal y los niveles de glucosa en sangre (Tabla S2 en el
Apéndice complementario). La presión arterial sistólica fue
significativamente mayor entre los pacientes del grupo de
tratamiento intensivo 24 horas después de la administración
de la terapia que entre los del grupo de tratamiento de
control (5,0 ± 1,7 mm Hg; IC del 95 %, 1,7 a 8,4; P = 0,004).
Posteriormente no se observaron otras diferencias
significativas.
Resultados periodontales
El ANOVA de medidas repetidas de los resultados periodontales
mostró una interacción significativa entre el tratamiento y el
tiempo (P<0.001). En comparación con el grupo de tratamiento
de control, el grupo de tratamiento intensivo tuvo puntuaciones
más bajas para la placa 2 meses después de la terapia (diferencia
absoluta, 27 %; IC del 95 %, 21 a 34; P<0,001) y 6 meses después
de la terapia (diferencia absoluta , 22%, IC 95%, 15 a 30, P<0,001)
(Tabla 2). De manera similar, los pacientes del grupo de
tratamiento intensivo tuvieron puntuaciones más bajas de
sangrado gingival que los del grupo de tratamiento de control, 2
meses después de la terapia (diferencia absoluta, 39 %;
IC del 95%, 33 a 45; P<0,001) y 6 meses después de la
terapia (diferencia absoluta, 39 %; IC del 95 %, 32 a 45;
P<0,001). Los pacientes del grupo de tratamiento intensivo
tuvieron menos lesiones periodontales 2 meses después de
la terapia (diferencia entre grupos, 61; IC del 95 %, 53 a 69;
P<0,001) y 6 meses después de la terapia (diferencia entre
grupos, 66; IC del 95 %, 56 a 74; P<0,001) (Cuadro 2). Entre
los pacientes del grupo de tratamiento intensivo, se extrajo
un promedio de dos dientes (IC del 95 %, 0 a 2), mientras
que no se realizaron extracciones en el grupo de
tratamiento de control.
función vascular
El análisis de medidas repetidas de la varianza de la
dilatación mediada por flujo mostró una interacción
significativa entre el tratamiento y el tiempo (P<0.001)
(Fig. 2). Veinticuatro horas después de la administración
de la terapia asignada, la dilatación mediada por flujo
fue menor en el grupo de tratamiento intensivo que en
el grupo de tratamiento de control (diferencia absoluta,
1,4 %; IC del 95 %, 0,5 a 2,3; P=0,002) . Sin embargo, la
dilatación mediada por el flujo fue mayor en el grupo de
tratamiento intensivo que en el grupo de tratamiento
control 2 meses después de la terapia (diferencia
absoluta, 0,9 %; IC del 95 %, 0,1 a 1,7; P=0,02) y 6 meses
después de la terapia (diferencia absoluta, 2,0 % ; IC del
95 %, 1,2 a 2,8; P <0,001) (Tabla S2 en el Apéndice
complementario).
Hubo un efecto significativo del tiempo sobre la
dilatación mediada por nitroglicerina según el
análisis de varianza de medidas repetidas (P = 0,008),
pero no hubo interacción entre el tratamiento y el
tiempo (P = 0,49), lo que sugiere que la respuesta a
la nitroglicerina cambió en el dos grupos durante el
período de estudio (fig. 2). Las diferencias entre

Tabla 2.Enfermedad periodontal al inicio y 2 meses y 6 meses después de la terapia periodontal.*

Variable Grupo de Control-Tratamiento Grupo de Tratamiento Intensivo

Base 2 meses 6 meses Base 2 meses 6 meses

Número total de dientes 27±3 27±3 27±3 27±3 25±4†‡ 25±4†‡
Nº de lesiones (bolsas periodontales) 84±26 81±27 80±31 82±27 20±15†‡ 14±12†‡
Sitios con placa detectable (%)§ 63±21 42±22† 47±22† 66±20 15±10†‡ 25±18†‡
Sitios con sangrado gingival (%)¶ 68±17 63±19‖ 65±20‖ 66±18 24±13†‡ 26±16†‡

* Los valores más-menos son medias ±SD.

† P<0,001 para la comparación con la línea de base.
‡ P<0,001 para la comparación con el grupo de tratamiento estándar.
§ Las puntuaciones para el sangrado gingival de boca completa se calcularon para cada paciente como el número de sitios con sangrado gingival al sondaje dividido por
el número total de sitios por boca, multiplicado por 100.
¶Las puntuaciones de placa en boca completa se calcularon para cada paciente como el número de sitios con placa detectable dividido por el número total de
sitios por boca, multiplicado por 100. ‖ P<0.05
para la comparación con la línea de base.

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los dos grupos en la dilatación mediada por flujo y la

UN
dilatación mediada por nitroglicerina sublingual no se
10
correlacionaron con las diferencias en el diámetro del
vaso inicial o el índice de hiperemia reactiva (datos no 9 *

Dilatación mediada por flujo (%)

mostrados). grupo de tratamiento intensivo
8
*
Marcadores de inflamación, coagulación y
7
adherencia
El análisis de varianza de medidas repetidas mostró una 6
interacción significativa entre el tratamiento y el tiempo
Grupo de control-tratamiento
para la mayoría de los biomarcadores secundarios 5

(recuento de neutrófilos, niveles de CRP, interleucina-6

4
[P<0.001], factor de von Willebrand [P=0.009], E-
0
selectina soluble [P=0,002], PAI-1 [P=0,04] y t-PA Base Día 1 Día 7 1 mes 2 meses 6 meses

[P=0,87]). Veinticuatro horas después de la terapia, los Periodo de estudio

niveles de interleucina-6 fueron más altos en el grupo

de tratamiento intensivo que en el grupo de tratamiento B
de control (diferencia, 8,1 pg por mililitro; IC del 95 %, 20
Grupo de control-tratamiento
6,1 a 10,1; P<0,001), al igual que los niveles de PCR
(diferencia, 13,7 mg por litro; IC del 95%, 10,4 a 17,0; Dilatación mediada por nitroglicerina (%)
15
P<0,001), PAI-1 (diferencia, 5,1 ng por mililitro; IC del
95%, 1,0 a 9,8; P=0,02), soluble Selectina E (diferencia,
1,8 ng por mililitro; IC del 95 %, 1,1 a 2,8; P=0,02) y el grupo de tratamiento intensivo
10
factor de von Willebrand (diferencia, 1,2 ng por
mililitro; IC del 95 %, 1,1 a 1,3; P=0,001) y el recuento
de neutrófilos (diferencia, 1,7 × 109células por litro; 5
IC del 95 %, 1,2 a 2,2; P<0,001) (fig. 3).
Los niveles de selectina E soluble fueron más bajos
en el grupo de tratamiento intensivo que en el grupo de 0
Base Día 1 Día 7 1 mes 2 meses 6 meses
tratamiento de control 2 meses después de la terapia
Periodo de estudio
(diferencia, 2,7 ng por mililitro; IC del 95 %, 1,4 a 8,6; P =
0,02) y 6 meses después de la terapia (diferencia , 2,8 ng Figura 2.Dilatación mediada por flujo y dilatación mediada por nitroglicerina

por mililitro, IC del 95%, 1,3 a 8,4, P = 0,03) (Fig. 3). Las durante el período de estudio de 6 meses.

diferencias entre grupos en los niveles séricos de PCR
no alcanzaron significación estadística a los 2 meses (1,4
mg por litro; IC del 95 %, −1,0 a 1,8; P=0,09) o a los 6
meses (1,4 mg por litro; IC del 95 %, −1,0 a 2,0; P = 0,07).
yolas barras representan SE. Los datos son para los 61 pacientes del grupo de
tratamiento intensivo y los 59 pacientes del grupo de tratamiento de control. Los
asteriscos indican diferencias significativas entre grupos (P<0,05). Los valores de p se
calcularon mediante análisis de varianza de medidas repetidas con el uso del ajuste de
Bonferroni-Holm para comparaciones múltiples.

Determinantes de la función vascular

Hubo una correlación significativa entre el cambio en la
dilatación mediada por flujo 6 meses después de la
terapia periodontal y los cambios en los resultados
periodontales clínicos en respuesta a la terapia. La
mejoría en la función endotelial se relacionó con una
reducción en el número de lesiones periodontales (r =
0,30 según la correlación de rangos de Spearman, P =
0,002) y con una reducción en las puntuaciones de
sangrado bucal completo (r = 0,29 según la correlación
de rangos de Spearman, P = 0,003). ) (Fig. S1 en el
Apéndice Complementario).
Discusión
Este estudio mostró que el tratamiento intensivo de la
periodontitis, una fuente potencial común de inflamación de
bajo grado, da como resultado una mejora en la función
endotelial. El tratamiento mecánico intensivo local de la
periodontitis, sin el uso de terapia farmacológica sistémica,
resultó en una respuesta inflamatoria sistémica aguda
transitoria y un deterioro transitorio de la función endotelial.
Sin embargo, a los 6 meses, el tratamiento intensivo de la
periodontitis, en comparación con el tratamiento de control,
se asoció con

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30 30

*
25

Selectina E soluble (ng/ml)

25 grupo de tratamiento intensivo Grupo de control-tratamiento

*
PAI-1 (ng/ml)

20 *
20
15
Grupo de control-tratamiento

grupo de tratamiento intensivo

15 10
0 0
Base Día 1 6 meses Base Día 1 Día 7 1 mes 2 meses 6 meses

20 12
18 * 11 *
10
dieciséis

9
14

Interleucina-6 (pg/ml)
8
grupo de tratamiento intensivo grupo de tratamiento intensivo
PCR (mg/litro)

12 7
10 6
8 5
4
6
4
* 3
2
2 1
Grupo de control-tratamiento Grupo de control-tratamiento
0 0
Base Día 1 Día 7 1 mes 2 meses 6 meses Base Día 1 Día 7 1 mes 2 meses 6 meses

26
6 *
Factor von Willebrand (ng/ml)

*
Neutrófilos (×10−9/litro)

grupo de tratamiento intensivo

24
5
Grupo de control-tratamiento

* * * *
4
* 22

3 20
grupo de tratamiento intensivo Grupo de control-tratamiento

0 0
Base Día 1 Día 7 1 mes 2 meses 6 meses Base Día 1 Día 7 1 mes 2 meses 6 meses

Periodo de estudio Periodo de estudio

Figura 3.Biomarcadores circulantes en los dos grupos durante el período de estudio de 6 meses.

yolas barras representan SE. Los datos son para los 61 pacientes del grupo de tratamiento intensivo y los 59 pacientes del grupo de tratamiento de control. Los
asteriscos indican diferencias significativas entre grupos (P<0,05). Los valores de p se calcularon mediante análisis de varianza de medidas repetidas con el uso del
ajuste de Bonferroni-Holm para comparaciones múltiples. PAI1 denota inhibidor del activador de plasminógeno tipo 1 y proteína CRP Creactiva.

ed con índices reducidos de gravedad de la enfermedad respuestas en la aterosclerosis y sus complicaciones, o

periodontal y una función endotelial significativamente mejor. ambas, y los estudios experimentales y clínicos han indicado
La periodontitis se asocia con niveles elevados de un efecto potencialmente nocivo de la periodontitis. Los
marcadores de inflamación, incluidos PCR, fibrinógeno y patógenos periodontales in vitro pueden promover la
citoquinas.2-5,20-22La evidencia emergente sugiere que la agregación plaquetaria9y formación de células espumosas.
periodontitis puede tener un papel en la infección 10Porphyromonas gingivalis,importante patógeno
crónica, la enfermedad inflamatoria asociada periodontal, aumento de los niveles de colesterol y

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la formación de ateromas en ratones knockout para
apolipoproteína E inoculados.11,12En estudios
clínicos, la presencia de bacterias periodontales23y
periodontitis7,23se ha asociado con un aumento del
grosor de la íntima media carotídea. Además, las
investigaciones de casos y controles y transversales
han sugerido la posibilidad de un vínculo con los
resultados cardiovasculares.8Nuestro estudio
prospectivo y aleatorizado mostró que el
tratamiento de la periodontitis está asociado con
alteraciones en la función endotelial.
La disfunción endotelial ocurre temprano en la
patogenia de la enfermedad arterial, en respuesta a una
amplia gama de factores de riesgo que se ha demostrado
que predicen eventos cardiovasculares en estudios
epidemiológicos.24Además, en la fase clínica de la
aterosclerosis, la disfunción endotelial se asocia con un
pronóstico adverso.25,26Elegimos la dilatación de la arteria
braquial mediada por el flujo como criterio principal de
valoración y como índice de la función endotelial. El trabajo
previo en nuestro laboratorio nos ha llevado a adoptar un
protocolo estándar para la medición y el análisis de la
dilatación mediada por flujo que minimiza la variabilidad en
este criterio de valoración, y este protocolo se utilizó en
nuestro ensayo. La dilatación mediada por flujo refleja la
función vasomotora mediada por óxido nítrico en parte,27y
también puede proporcionar un índice de los efectos del
óxido nítrico sobre la coagulación, la adhesión celular y la
proliferación celular.28-30Hemos demostrado previamente
que la respuesta se reduce después de un estímulo
inflamatorio experimental extrínseco (por ejemplo, la
vacunación con Salmonella typhi)31e infección infantil aguda.
19
El mecanismo por el cual la periodontitis podría
afectar la función endotelial sigue siendo incierto. La
periodontitis implica una infección bacteriana con una
variedad de bacterias gramnegativas que invaden los
tejidos gingivales superficiales y más profundos, según
la gravedad.32Es posible, por tanto, que estos patógenos
o sus productos puedan afectar directamente a la
función endotelial, ya que incluso cepillarse los dientes o
masticar puede provocar una bacteriemia efímera.33En
cultivos celulares,P. gingivalisse ha demostrado que
invade las células endoteliales,34y se han identificado
patógenos periodontales en placas ateromatosas
carotídeas en pacientes sometidos a endarterectomía.35
Alternativamente, estos patógenos podrían actuar como
desencadenantes de una respuesta inflamatoria
sistémica que, a su vez, podría tener efectos
perjudiciales en la pared vascular. La evidencia
emergente de que otros trastornos inflamatorios, como
el lupus eritematoso sistémico36y artritis reumatoide,37
se asocian con un aumento cardiovascular
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El riesgo cular apoya esto como un mecanismo
plausible. En nuestro estudio, durante la respuesta
aguda a la terapia periodontal, hubo una amplia
concordancia entre los marcadores de inflamación y la
función endotelial, con un fuerte aumento en los niveles
de CRP e interleucina-6 en asociación con un deterioro
sustancial en la dilatación mediada por flujo y aumento
del PAI. -1 y niveles de E-selectina soluble. Los niveles de
CRP y los recuentos de neutrófilos disminuyeron 6
meses después de la administración de la terapia en
ambos grupos de tratamiento, pero este efecto no se
asoció con la diferencia en la dilatación mediada por
flujo entre los dos grupos. Estos cambios pueden haber
ocurrido porque la CRP y los otros marcadores
involucrados pueden no reflejar adecuadamente las vías
inflamatorias relevantes o porque los efectos a largo
plazo son independientes de una respuesta inflamatoria
sistémica. Estudiamos pacientes bien caracterizados con
enfermedad periodontal severa que no tenían
enfermedad sistémica pero que tenían un alto riesgo de
eventos cardiovasculares. Esto puede explicar los niveles
relativamente altos de PCR medidos al inicio y al final del
período de estudio de 6 meses.
Es probable que la periodontitis de la gravedad
observada en los pacientes de este estudio afecte a
alrededor del 0,5 al 1,0 % de la población adulta en los
Estados Unidos, alrededor de 3 millones de personas en
total.38Se estima que entre el 21 y el 80 % de los adultos
de EE. UU. tienen algún tipo de enfermedad periodontal,
pero aún no se sabe si aquellos con enfermedad menos
grave tendrían mejoras en la función vascular que
serían similares a las mejoras en nuestra población de
estudio. Se requieren más estudios para determinar si el
tratamiento de la periodontitis severa podría contribuir
a la prevención de la aterosclerosis y los eventos
cardiovasculares en adultos.
Con el apoyo de subvenciones de la Dirección de Investigación y
Desarrollo del University College London Hospital, la Fundación
Británica del Corazón, el Grupo Europeo de Investigación sobre
Periodoncia, el Fondo de Investigación de Periodoncia del Instituto
Dental Eastman, Johnson & Johnson (una subvención no restringida),
la Investigación de Enfermedades de las Arterias Coronarias
Association (a la Sra. Donald), la Fundación Británica del Corazón (a los
Drs. Deanfield y Hingorani), el Fondo Social Europeo e Il Circolo (a la
Dra. D'Aiuto), y la Sociedad Italiana de Periodoncia (a la Dra. Nibali).
El Dr. Tonetti informa haber trabajado en los consejos asesores de Ora-
Pharma (Johnson & Johnson) e ITI Biologics, que cuenta con el respaldo
financiero de Straumann, y recibe honorarios por consultoría de Thommen
Medical; y el Dr. Vallance informa que ahora es vicepresidente senior de
descubrimiento de fármacos en GlaxoSmithKline. No se informó ningún otro
conflicto de interés potencial relevante para este artículo.
Agradecemos al personal clínico de la Unidad de Periodoncia
del Eastman Dental Institute and Hospital, University College
London, por su amable ayuda; al Dr. U. Darbar y al Sr. K. Patel
por su valiosa ayuda con el reclutamiento; y D. Moskal y B. Hirani
por su dedicación y ayuda.
marcha1, 2007 919
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