COVID 19

¿Qué es la COVID-19?
La COVID-19 es la enfermedad causada por el nuevo coronavirus conocido
como SARS-CoV-2. La OMS tuvo noticia por primera vez de la existencia de
este nuevo virus el 31 de diciembre de 2019, al ser informada de un grupo de
casos de «neumonía vírica» que se habían declarado en Wuhan (República
Popular China).
¿Cuáles son los síntomas de la COVID-19?
Los síntomas más habituales de la COVID-19 son:
 Fiebre
 Tos seca
 Cansancio
Otros síntomas menos frecuentes y que pueden afectan a algunos pacientes:
 Pérdida del gusto o el olfato
 Congestión nasal
 Conjuntivitis (enrojecimiento ocular)
 Dolor de garganta
 Dolor de cabeza
 Dolores musculares o articulares  
 Diferentes tipos de erupciones cutáneas
 Náuseas o vómitos
 Diarrea
 Escalofríos o vértigo

Entre los síntomas de un cuadro grave de la COVID-19 se incluyen:

 Disnea (dificultad respiratoria)
 Pérdida de apetito
 Confusión
 Dolor u opresión persistente en el pecho
  Temperatura alta (por encima de los 38° C)
Otros síntomas menos frecuentes:
 Irritabilidad
 Merma de la conciencia (a veces asociada a convulsiones)
 Ansiedad
 Depresión
 Trastornos del sueño
 Complicaciones neurológicas más graves y raras, como accidentes
cerebrovasculares, inflamación del cerebro, estado delirante y lesiones
neurales.
Las personas de cualquier edad que tengan fiebre o tos y además respiren con
dificultad, sientan dolor u opresión en el pecho o tengan dificultades para hablar
o moverse deben solicitar atención médica inmediatamente. De ser posible,
llame con antelación a su dispensador de atención de salud, al teléfono de
asistencia o al centro de salud para que puedan indicarle el dispensario
adecuado.
 ¿Qué ocurre a las personas que contraen la COVID-19?
Entre las personas que desarrollan síntomas, la mayoría (alrededor del 80%)
se recuperan de la enfermedad sin necesidad de recibir tratamiento
hospitalario. Alrededor del 15% desarrollan una enfermedad grave y requieren
oxígeno y el 5% llegan a un estado crítico y precisan cuidados intensivos.
Entre las complicaciones que pueden llevar a la muerte se encuentran la
insuficiencia respiratoria, el síndrome de dificultad respiratoria aguda, la
septicemia y el choque septicémico, la tromboembolia y/o la insuficiencia
multiorgánica, incluidas las lesiones cardíacas, hepáticas y renales.
Rara vez, los niños pueden manifestar un síndrome inflamatorio grave unas
semanas después de la infección.
¿Qué pruebas debería hacerme si tengo la COVID-19?
En la mayoría de los casos se utiliza una prueba molecular para detectar el
SARS-CoV-2 y confirmar la infección. La prueba molecular más
frecuentemente utilizada es la de la reacción en cadena de la polimerasa
(RCP). Las muestras se recogen en la nariz o la garganta con un hisopo. Las
pruebas moleculares detectan el virus en la muestra amplificando su material
genético hasta niveles que permiten su detección. Por ello, las pruebas
moleculares se utilizan para confirmar una infección activa, por lo general a los
pocos días de la exposición y en torno al momento en que puede que
empiecen los síntomas. 
¿Y las pruebas rápidas?
Las pruebas rápidas de antígenos (a veces llamadas pruebas de diagnóstico
rápido) detectan las proteínas del virus (conocidas como antígenos). Las
muestras se recogen en la nariz o la garganta con un hisopo. Estas pruebas
son más económicas que las de PCR y ofrecen los resultados con más rapidez,
aunque por lo general son menos precisas. Estas pruebas funcionan mejor
cuando hay más virus circulando en la comunidad y cuando las muestras se
toman de un sujeto que se encuentra en la fase más infecciosa de la
enfermedad.
Complicaciones
Aunque la mayoría de las personas con COVID-19 tienen síntomas leves a
moderados, la enfermedad puede causar complicaciones médicas graves y
causar la muerte en algunas personas. Los adultos mayores o las personas
con afecciones médicas existentes corren un mayor riesgo de enfermarse
gravemente con COVID-19.
Las complicaciones pueden ser las siguientes:
 Neumonía y problemas para respirar
 Insuficiencia orgánica en varios órganos
 Problemas cardíacos
 Una afección pulmonar grave que causa que una baja cantidad de
oxígeno pase por el torrente sanguíneo a los órganos (síndrome de
dificultad respiratoria aguda)
 Coágulos de sangre
 Lesión renal aguda
 Infecciones virales y bacterianas adicionales

Fisiopatología de la enfermedad COVID-19

Un número importante de enfermedades o condiciones pre-existentes
son consideradas comorbilidades de la enfermedad COVID-19,
fundamentalmente porque comparten aspectos fisiopatológicos con el
cuadro clínico desarrollado por el virus 2,9,20-24. En las próximas secciones
presentaremos un muy breve resumen de las bases fisiopatológicas de
la enfermedad COVID-19 así como de las comorbilidades más comunes,
incluyendo referencias claves que orientan al lector hacia artículos
científicos recientes específicos de cada tema.
Afectación del sistema respiratorio
Dado que el SARS-CoV-2 se transmite por el aire en forma de aerosoles o
gotas microscópicas 29) es de esperar que tenga tropismo por tejidos de la
cavidad nasofaríngea y las vías respiratorias. Este tropismo está dado por la
expresión de ECA2 en estos tejidos 12. La infección del sistema respiratorio por
SARS-CoV-2 ocurre en tres fases. La primera sucede en la cavidad
nasofaríngea, infectando algunos tipos celulares (ver sección 4.7) pero no
genera una respuesta inmune muy vigorosa, y es generalmente el tipo de
infección que cursan los asintomáticos. La segunda fase implica la infección de
las vías respiratorias mayores, bronquios y bronquiolos; que se manifiesta con
síntomas de inflamación pulmonar y puede cursar con o sin hipoxia. La tercera
fase implica la infección de las estructuras de intercambio gaseoso, los
alvéolos, los cuales están formados mayoritariamente por dos tipos celulares
de origen epitelial llamados neumocitos tipo I y II 30. Los tipo I presentan
morfología epitelial clásica, mientras que los tipo II son cuboidales y más
pequeños y contienen unos organelos llamados cuerpos lamelares que
secretan el surfactante pulmonar, un tensoactivo sin el cual los alvéolos
colapsarían después de la exhalación 27) (Figura 2). La homeostasis pulmonar
se mantiene mediante una red de células residentes que incluyen células
epiteliales, endoteliales y leucocitos 31. Las macrófagos alveolares residentes y
las células epiteliales forman una barrera crítica en el pulmón (Figura 2,
izquierda). La infección de un neumocito tipo II determina un cambio en el perfil
de expresión génica, incluyendo un aumento en la expresión de genes
asociados a la respuesta antiviral, como ser interferones y ciertas
interleuquinas, y disminución en la expresión de genes encargados de la
producción del surfactante 32. Estas señales activan células del sistema inmune
residentes en los alvéolos, como ser los macrófagos, y reclutan otras, como ser
neutrófilos, que trasvasan desde la circulación 31 (Figura 2, derecha). Una
característica de la infección por SARS-CoV-2 es que las células infectadas
pueden desarrollar una alta carga viral 30) y desencadenar un programa de
muerte celular llamado piroptosis, que involucra la liberación masiva de
mediadores inflamatorios 33, lo cual aumenta exponencialmente el daño de los
neumocitos tipo I, con la consiguiente rotura de la barrera alveolar y la
infiltración de componentes proteicos y celulares del plasma. El alveolo dañado
por la respuesta inmune comienza a llenarse de una mezcla de exudado del
vaso, células muertas, partículas virales, células inflamatorias, fibrina, entre
otros, aumentando el volumen del intersticio entre vaso y alveolo (Figura 2,
derecha). Como consecuencia, se compromete la capacidad de intercambio
gaseoso, generando en última instancia la disfunción respiratoria asociada que
da nombre al cuadro clínico (“SARS”, síndrome respiratorio agudo grave) 30,31,34.
Adicionalmente, la respuesta inmune asociada a la infección puede
desencadenar una respuesta conocida como “tormenta de citoquinas”, que es
una cascada de eventos inflamatorios que genera un cuadro de
hiperinflamación sostenida el cual puede causar hipercoagulabilidad en la
microvasculatura, conduciendo a lesión tisular, coagulación intravascular
diseminada e insuficiencia multiorgánica 35,36.
Originalmente se consideró que la razón por la cual niños y jóvenes son menos
susceptibles que los adultos mayores a infectarse se debía a que la expresión
del receptor ECA2 en el tejido pulmonar aumentaba con la edad, aumentando
la densidad de dianas para el virus. Sin embargo, no hay diferencias
significativas en los niveles de ECA2 entre edades y sexos ) y la explicación
más probable para esta aparente contradicción sugiere que la expresión
reducida de ACE2 en la membrana de los neumocitos tipo II con el
envejecimiento aumenta los niveles de angiotensina 2 en detrimento de la
formación de angiotensina 1-7, desencadenando exageradamente vías
proinflamatorias y predispone a los pacientes de edad avanzada a una mayor
gravedad de la lesión pulmonar aguda y la mortalidad por COVID-19
Las infecciones bacterianas secundarias son comunes en los pacientes con
COVID-19, en particular en los que requieren el uso de ventiladores mecánicos
o intubación 1. Una de las posibles razones para ello es que la infección, y el
daño asociado, determinan la alteración de la comunidad de microorganismo
(microbioma) que residen en las vías áreas dejando lugar para la proliferación
de patógenos oportunistas 8. En cualquier caso, las neumonías con infecciones
bacterianas son una importante causa de complicación en los pacientes con
COVID-19, y determinan un aumento de la mortalidad .
Figura 2:  Representación de un alvéolo pulmonar en condición fisiológica y
luego de la infección por SARS- CoV-2 

Efecto de la infección sobre el sistema endocrino

La diabetes tipo 2 (T2DM) está estrechamente asociada al estilo de vida y dieta
predominante en el mundo occidental, en particular con la pandemia de
obesidad establecida hace ya algunas décadas  de la cual Uruguay no escapa .
Muy tempranamente se identificó que la T2DM tiene un muy importante
impacto en el curso de la actual pandemia ya que se trata de una condición de
altísima prevalencia en algunas regiones del mundo (>20% en Uruguay  la
cual, a su vez, aumenta significativamente las chances de hospitalización y
muerte . Es importante recordar que las personas que sufren T2D poseen
mayor riesgo de infección en general debido a deficiencia en la respuesta
inmune asociadas a la enfermedad metabólica crónica . También se ha
reportado que los pacientes diabéticos presentan una mayor expresión del
receptor ECA2 en bronquios y alvéolos, lo que hace suponer que son más
propensos al SARS-CoV-2.
Los vínculos patogénicos potenciales entre COVID-19 y la diabetes mellitus
incluyen efectos sobre la homeostasis de la glucosa, inflamación, estado
inmunológico alterado y activación del SRA . Adicionalmente, la infección
puede producir tanto cetoacidósis como un aumento en el nivel de glucosa en
sangre debido a la desregulación inmune o los esteroides que reciben los
pacientes hospitalizados) (por ej. glucocorticoides). En este contexto, el manejo
de pacientes diabéticos durante el curso de la infección requiere atención
especial ya que la medicación de rutina para el control de la condición diabética
puede no ser compatible con el tratamiento necesario durante el curso de la
enfermedad COVID-19 

La epidemia de COVID-19 trajo aparejado un incremento muy marcado en los

casos de diabetes tipo 1 de nueva aparición (T1DM). Originalmente se
consideró que la infección directa de células β podría ser la responsable, si
bien las autopsias parecen indicar que el páncreas no es un reservorio de
relevancia del virus y que es poco probable que infecte células del órgano de
manera directa . En consecuencia, se han propuestos diversos mecanismos
para explicar la insulitis autoinmune y la destrucción de las células β, los cuales
aún están en estudio. Se trata de un tema de suma importancia médica ya que
la evidencia médica indica que los pacientes recuperados de COVID-19 son
40% más propensos a desarrollar T1DM a raíz de la infección
En cuanto a la función de otros órganos del sistema endocrino, hay reportes
que indican que la infección por SARS-CoV-2 produce tanto hipotiroidismo
como tirotoxicosis, así como deficiencias en la función de la glándula
paratiroides y adrenales si bien las autopsias sugieren fallas a raíz de eventos
trombóticos y no infección directa de los tejidos glandulares 

FISIOPATOLOGÍA DE COVID-19 EN DM2

El SARS-CoV-2 utiliza el receptor ECA-2 para ingresar a las células epiteliales
del pulmón, intestino, riñón, corazón, vasos sanguíneos entre otros tejidos. La
ECA fragmenta a la angiotensina I convirtiéndola en angiotensina II que, a su
vez, produce efectos vasoconstrictores, proinflamatorios y prooxidantes. En
contraste, la ECA-2 degrada a la angiotensina I en angiotensina 1-7 que posee
propiedades antiinflamatorias y antioxidantes, y a la angiotensina II en
angiotensina 1-9 que posee efectos vasodilatadores. Debe aclararse que hay
dos formas de ECA-2, una proteína estructural transmembrana con dominio
extracelular que sirve como receptor para la proteína spike del SARS-CoV-2 y
una forma soluble que representa la ECA 2 circulante. La comprensión de la
relación entre el SARS-CoV-2 y ambas formas de ECA-2 contribuiría a la
comprensión de los procesos adaptativo o no adaptativo que operan en
COVID-19.
El espectro clínico de COVID-19 es heterogéneo que van desde síntomas leves
parecidos a la gripe hasta el SARS, insuficiencia orgánica múltiple y muerte. La
edad avanzada, antecedente de DM2 y otras comorbilidades son considerados
predictores de mayor morbimortalidad. La inflamación crónica, el aumento de la
actividad de coagulación, el deterioro de la respuesta inmune y el posible daño
pancreático directo por SARS-CoV-2 estarían entre los mecanismos
subyacentes relacionados a la evolución desfavorable de COVID-19 en DM2 37.
Se reconoce además que la edad avanzada y la coexistencia de DM2, HTA y
obesidad (IMC ≥30 kg/m2) aumentan la morbimortalidad en pacientes con
COVID-19 38-40. Considerando la alta prevalencia de ECV, obesidad e HTA en
pacientes con DM2, se ha planteado que la DM2 contribuiría
independientemente a este mayor riesgo. Se sabe además que los niveles de
glicemia y DM son predictores independientes de morbimortalidad en pacientes
con SARS 41.
Los mecanismos potenciales que pueden aumentar la susceptibilidad a COVID-
19 en pacientes con DM incluyen una mayor afinidad de unión celular y
eficiente entrada del virus, una disminución del aclaramiento viral, una
disminución en la función de las células T, un aumento en la susceptibilidad a
la hiperinflamación y el síndrome de tormenta de citoquinas, y la presencia de
ECV.La expresión aumentada de ECA-2 en células alveolares AT2, miocardio,
riñón y páncreas puede favorecer una mayor unión celular de SARS-CoV-2 42-
45
.
La infección por SARS-CoV-2 y su gravedad en DM pueden explicarse por la
concentración de partículas virales glicosiladas del virus y la presencia del
receptor de ECA-2 glicosilada en el epitelio pulmonar, y el grado de respuesta
inmune a la proteína spike del SARS-CoV-2 que ocurre a los 8-10 días
después del inicio de los síntomas. La unión SARS-CoV-2 y ECA-2 también
sugiere que la hiperglicemia no controlada prolongada, y no solo un historial de
DM2, puede ser importante en la evolución de la enfermedad. Podría también
considerarse que una respuesta inflamatoria hiperactiva por parte de los
macrófagos M1 (proinflamatorios) con anticuerpos neutralizantes contra la
proteína spike en los días 7 a 10 resultaría en SARS en pacientes susceptibles
Medidas específicas en pacientes con DM
 Mantener un buen control glicémico puesto que ayudaría a reducir el
riesgo de infecciones y la gravedad de la enfermedad (por COVID-19);
incluso disminuir la posibilidad de contraer una neumonía bacteriana
agregada. Se requiere un monitoreo más frecuente de los niveles de
glicemia capilar.
 En aquellos casos en los que coexista la DM con enfermedades
cardíacas o renales coexistentes se deberían tener cuidados especiales
y mantener estable el estado cardiaco/renal.
 La atención a la nutrición y la ingesta adecuada de proteínas es
importante. Cualquier deficiencia de minerales y vitaminas debe ser
atendida.
 Puesto que el ejercicio mejora la inmunidad, debe fomentarse la
actividad física dentro de casa y evitar lugares concurridos como
gimnasios y piscinas.
 Debe promoverse la vacunación contra la influenza y el neumococo, con
el fin de disminuir la posibilidad de desarrollar una neumonía bacteriana
secundaria luego de una infección viral respiratoria. No obstante, los
datos de la epidemia viral actual no están disponibles.
Medidas en pacientes con DM y COVID-19
 En caso una persona con DM desarrolle fiebre, tos o disnea, la autoridad
de salud correspondiente debe ser notificada puesto que las pruebas
para detectar COVID-19 están disponibles solo en lugares
seleccionados.
 Es necesario aislar a la persona afectada durante al menos 14 días o
hasta que se resuelvan los síntomas (lo que sea más largo). Se deben
seguir las pautas específicas dadas por las autoridades.
 La mayoría de los pacientes tienen una enfermedad leve y pueden
manejarse en casa. Se debe mantener la hidratación y se puede
administrar tratamiento sintomático con paracetamol, inhalación de
vapor, etc.
 Los pacientes con DM tipo 1 deben medir la glicemia y la
cetonemia/cetonuria con frecuencia si se presenta fiebre con
hiperglicemia. Pueden ser necesarios cambios frecuentes en la dosis y
el bolo correccional para mantener la normoglicemia.
 Deben evitarse los agentes antihiperglicémicos que pueden causar
disminución del volumen o hipoglicemia. Es posible que sea necesario
reducir la dosis de medicamentos antidiabéticos orales (ADOs). Los
pacientes pueden necesitar un monitoreo más frecuente de la glicemia y
el ajuste de dosis.
 Manejo de la DM2 en pacientes con COVID-19 hospitalizados
 Hasta la fecha ninguna guía de manejo prepandemia ha tenido
modificaciones determinantes por la pandemia de COVID-19
 Hay datos preclínicos en modelos animales que demuestran una
disfunción del sistema inmune (humoral y celular) en DM; existe un
estado inflamatorio anormal en pacientes con DM y/o hiperglicemia, y
una mayor susceptibilidad para que los pacientes con DM tengan una
infección. La hiperglicemia es un factor importante para los pacientes
con DM que influye en la incidencia y el curso de la sepsis. Es también
un factor pronóstico importante cuando los pacientes tienen sepsis y no
tienen DM. El control glicémico hospitalario óptimo requiere pruebas
frecuentes de glicemia y para los pacientes con COVID-19, dado el
riesgo de contagio, es comprensible que las pruebas realizadas sean
pocas o subóptimas por lo que, en algunos países, se están realizando
ensayos para evaluar el uso de sistemas de monitoreo continuo de
glucosa (MCG) con el fin de minimizar el contacto 57-59.
 Basado en la mayor mortalidad y proporción de enfermedad crítica en
pacientes con DM y COVID-19, un buen control glicémico hospitalario es
particularmente importante en el tratamiento integral. Debido a los
rápidos cambios en la condición de algunos pacientes, el riesgo de
cetoacidosis diabética (CAD) o estado hiperosmolar hiperglicémico
(EHH) puede ocurrir durante el tratamiento. El monitoreo de la glicemia,
la evaluación dinámica y el ajuste oportuno de las estrategias deben
fortalecerse para garantizar la seguridad del paciente y promover la
recuperación temprana de los pacientes 57.
 El uso de corticoides eleva los niveles de glucosa en el 80% de los
pacientes con DM y en muchos pacientes sin DM, lo que podría
aumentar el riesgo de mortalidad en COVID-19. Si fuera necesario su
uso, debe procurarse mantener la euglicemia con el objetivo de
mantener una función pulmonar e inmunológica óptimas 59.
 Recomendación glucémica individualizada
 La terapia con insulina ha demostrado disminuir la inflamación. También
se ha encontrado que un control glicémico demasiado intenso es
perjudicial para los pacientes en UCI, especialmente en pacientes no
quirúrgicos (la hipoglicemia es perjudicial para los pacientes críticos y se
convierte también en un factor pronóstico negativo).