SARS-CoV 2, revisión fisiopatológica y broncoscopía.

Alvaro E Ortiz Naretto

Médico Neumonólogo-Broncoscopísta: Hospital Narciso López, Lanús, Provincia de Buenos Aires. Hospital
Francisco Javier Muñiz, Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), Argentina.

Resumen: El virus es un coronavirus ya conocido que al mutar en la espícula S la parte terminal presenta gran
afinidad por los receptores ECA2 del ser humano, al unirse a este produjo una nueva enfermedad mundial, una
PANDEMIA. El aislamiento social, junto a los síntomas pre clínicos, ageusia, anosmia y conjuntivitis folicular nos va
a permitir prevenir y anticiparnos a la enfermedad. Los síntomas iniciales fiebre, tos y dolor de garganta, nos
indican clínicamente el inicio de la enfermedad. La saturación menor a 93% y la radiografía patológica, antes de la
crisis de la pandemia nos marcan el inicio de la gravedad de la enfermedad cuyo paciente debe estar en
tratamiento, Cloroquina/hidroxicloroquina. La necesidad de AVM y el Shock indican la progresión y la necesidad de
anticoagulación (plaquetas bajas y dímero D alto) y tocilizumab (ferritina e IL-6 elevadas).

Introducción:

El 30 de diciembre de 2019 en la ciudad de Wuhan, en la provincia de Hubei, las autoridades sanitarias

chinas informaron de casos de neumonía de etiología desconocida (1). Ante la posibilidad de un nuevo
brote de zoonosis o síndrome respiratorio agudo severo (SARS), se iniciaron las investigaciones que han
identificado un nuevo coronavirus, SARS-CoV-2 (inicialmente llamado 2019-nCoV).

El virus:

El SARS-CoV-2 es un betacoronavirus que comparte la secuencia genética y la estructura viral con el

coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV; 70% de similitud), que causó 349
muertes durante el 2002-03 en China, y el coronavirus del síndrome respiratorio del Medio Oriente
(MERS-CoV; 40% de similitud) (2-3-4). Este betacoronavirus es un virus ARN monocatenario envuelto
que infecta animales salvajes, rebaños y humanos, produciendo ocasionales brotes y más a menudo
infecciones con síntomas leves como el resfriado común. Hay gran similitud entre el SARS-CoV-2 con el
SARS-CoV original. Las proteínas espigas de SARS-CoV-2 y SARS-CoV tienen estructuras tridimensionales
casi idénticas en el dominio de unión al receptor de enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA 2),
comparten una identidad del 76,5% en las secuencias de aminoácidos con un alto grado de homología
(5).

El SARS-CoV-2 reconoce el ECA 2 humano de manera más eficiente que el SARS-CoV, lo que aumenta la
capacidad del SARS-CoV-2 para transmitirse de persona a persona (6).

El mecanismo de entrada a la célula pulmonar está mediado por la proteína S del coronavirus (Figura 1),
o proteína espiga se divide en dos. La espiga S1 tiene dos dominios terminales, el N terminal y el
receptor de púas RBD-C, este último interactúa con los receptores de ECA 2 (3-4-5-6-7). La glucosilación
de los receptores ECA 2 permite la entrada del virus a la célula (2-3-4-5-6-7).
Figura 1. Adaptado de Zhou D (2) y Turner AJ, et al (7). La espiga del virus tiene alta afinidad por los
receptores de enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA 2) que están ubicados en las células del
aparato respiratorio, intestino y sistema vascular.

Etapas clínicas:

La estratificación por etapas de la enfermedad por SARS CoV-2 (8), nos permite preparar la conducta
clínica ante esta crisis (figura 2).

Figura 2: adaptado de Siddiqi HK (8) división por etapas según la gravedad de la enfermedad, síntomas,
signos clínicos y su tratamiento.
Parece que en este contexto hay dos situaciones diferentes a combatir, primero la presencia del virus en
el organismo, en especial en la vía aérea. Y en segundo lugar, la respuesta linfohistiocitaria
hemofagocítica secundaria (SHLH) que es un síndrome hiperinflamatorio que se caracteriza por una
hipercitoquinemia fulminante y mortal (9), que parece ser la causa final de muerte.

La etapa inicial o infección precoz (10), es el momento de la inoculación y el establecimiento temprano

de la enfermedad. Para la mayoría de las personas, esto implica un período de incubación asociado con
síntomas leves y a menudo no específicos. En esta etapa el virus se introduce en las células, en especial
en las del sistema respiratorio a través de su receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2, ECA2
(8). Estos receptores se encuentran además en el intestino y el sistema vascular.

Aquí se manifiesta por síntomas respiratorios y sistémicos leves. Se ha informado que se puede
presentar en forma precoz la anosmia, ageusia y conjuntivitis folicular antes que aparezcan otros como
fiebre, tos, odinofagia (presentación clásica de la enfermedad).

El diagnóstico en este etapa, ante la sospecha, es la PCR de muestra respiratoria, hisopado nasal y
faríngeo. El análisis de suero para IgA, IgG e IgM de SARS-CoV-2 aún no validado será una gran
herramienta para evaluar la infección inicial y si queda respuesta inmune, los primeros estudios así lo
sugieren (11).

Las principales alteraciones del laboratorio en pacientes con infección confirmada de SARS-Cov-2 con
progresión desfavorable de la enfermedad son las siguientes: Incremento del recuento de glóbulos
blancos (inicialmente normales), incremento del número de neutrófilos con disminución de linfocitos
(relación 3.13:1), disminución de Albúmina, incremento de Láctico deshidrogenasa (LDH), alanina amino
transferasa (ALT) y aspartato amino transferasa (AST), bilirrubina total, creatinina, troponina cardíaca,
dímero D, incremento del tiempo de protrombina y disminución de su concentración, incremento de la
procalcitonina y de la proteína c reactiva (11).

Las imágenes inicialmente pueden ser normales o presentar (12) infiltrados no específicos, habiendo
sido la llave para el diagnóstico la TC de tórax: imágenes en vidrio esmerilado en varios lóbulos de
distribución periférica o subpleural (100% de los casos), consolidación (77.8% de los casos),
engrosamiento septal y dilataciones bronquiales y engrosamiento de la pared (55.6%). No hubo casos
con adenopatías, derrame pleural o predominio de una sola zona.

Tratamiento: alivio sintomático, paracetamol es la primera elección. Otro aine como el ibuprofeno no es
cuestionado por el grupo de Boston o español (8-13) pero si por el Francés e Inglés (14). No se
recomienda usar corticoides ya que parece que favorece la replicación viral en esta etapa.

Estadio II, fase pulmonar (8), multiplicación del virus e inflamación pulmonar. Etapa de la neumonía
viral: tos fiebre y Pa/FiO2 menor a 300. Linfopenia y aumento de transaminasas, y Rx infiltrados
intersticiales bilaterales y en etapas avanzadas distres respiratorios.
Esta etapa se puede dividir en etapa sin hipoxemia, o IIa y con hipoxemia IIb.

Tratamiento de sostén y antiviral, y en la IIb se podría evaluar el uso de corticoides.

Estadio III o fase de hiperinflamación sistémica (8), es la etapa de respuesta del paciente, donde
además del tratamiento de sostén, antirretroviral, hidroxicloroiquina, vamos a ingresar en la tarea de
recuperación los neumonólogos intervencionistas.

Las citoquinas inflamatorias (IL-6, IL-2,IL-7), PCR, TNF alfa, ferritina y dimero D están elevadas en los más
graves. Al igual que troponina y NT pro BNP. En esta etapa el shock, vasoplejia, insuficiencia respiratoria
y la miocarditis puede presentarse.

Tratamiento: Los inmunomoduladores puede reducir la inflamación en esta etapa. Los corticoides junto
con el tocilizumab y/o inmunoglogulinas EV. La recuperación de esta etapa es pobre y el pronóstico
malo. Es cuando hay que poner en marcha los mayores esfuerzos clínicos. Dado que en la etapa
avanzada la respuesta es menor, el tratamiento precoz, en la etapa IIb con tocilizumab y corticoides
podría evitar la hiperinflamación.

Fisiopatología:

Esta enfermedad muestra dos etapas (figura 3), la primera: el ingreso del virus al organismo, esto se
puede prevenir con el aislamiento social (15), si el contacto viral es escaso, puede ser un inóculo de
menor cantidad, va a ser menor la replicación y la posibilidad de contagiar y enfermar.

Si la exposición al virus es baja y no hay nuevos ingresos la célula (2-7) que se está recuperando va a
poder completar su ciclo y permitir que se adquiera inmunidad. Por eso la importancia de disminuir el
contacto fértil y mejorar la defensa. Los casos no conocidos generan el 79% de la diseminación (15).

En la segunda etapa, que es la respuesta hiperinflamatoria, altamente patológica, el órgano de choque

es donde está el virus, especialmente las células del aparato respiratorio a través de los receptores ECA
2 (2-7).

En esta segunda etapa, la respuesta de nuestra inmunidad es el problema, la linfohistiocitosis

hemofagocítica secundaria (SHLH) es un síndrome hiperinflamatorio poco reconocido que se caracteriza
por una hipercitoquinemia fulminante y mortal con insuficiencia multiorgánica (9-16), una
sobreproducción de células inmunes (células T) y citoquinas (figura 4) que conduce a una rápida falla del
sistema multiorgánico y daño a los tejidos de pulmones, riñones y corazón (2).

En esta etapa, se produce una gran inflamación de la vía aérea, que podría ser la causa por la que se
manifiesta en la TC de tórax la presencia de aumento del espesor de la pared bronquial en el 55% (12)
de las imágenes tomográficas, junto al compromiso del parénquima pulmonar (17). Esto coincide con lo
que sucede en los pacientes que presentan una lesión por inhalación de partículas de la combustión,
aún cuando son dos enfermedades diferentes, hay una inflamación local de la pared bronquial que se
manifiesta cuando los pacientes están ventilados, luego de la etapa IIb, las secreciones en la vía aérea,
trasudado inflamatorio, se van a organizar en forma de tapones en las etapas avanzadas de la
ventilación mecánica. Esta va a ser la dificultad en el manejo de UTI de un grupo de pacientes, salvo que
podamos prevenir esta situación.

En la injuria por inhalación, la vasodilatación traqueal lleva a edema de la vía aérea, trasudación de
plasma y células con formación de tapones elásticos de difícil movilización (18) estos van a requerir
broncoscopía. Para disminuir esta situación, tratamos con heparina y n-acetilcisteína (19). Por analogía
con la lesión por inhalación, se podría disminuir el tamaño y la adherencia de dichos tapones que
permita con una simple aspiración mejorar a los pacientes. La inflamación de la pared bronquial con un
aumento de secreciones y formación de tapones en la vía aérea (20) podrían requerir una broncoscopía
para abrir la vía aérea. Aunque las nebulizaciones están parcialmente contraindicadas por la
diseminación viral que provocan, si intentamos evitar la formación de tapones con en adicionado de
Heparina 5000 U en 3 cc de SF cada 4 - 6 hs. más n-acetilcisteina 3ml al 20% cada 4 - 6 hs. Puede
minimizarse la formación de estos (19).

Figura 3. Fisiopatología: adaptado Zhou D et al (2). La espiga S del virus SARS CoV2 se une a los
receptores de la enzima convertidora (ECA2), penetra en la célula y se multiplica. Un pH intracelular
adecuado y las células presentadoras de antígeno (APC), incluidas las células dendríticas plasmocitoides
(pDC) y las células B, procesan y presentan autoantígenos mediados por el complejo mayor de
histocompatibilidad II (MHC) a las células T. Además, la interacción de ADN / ARN con los receptores
tipo TOLL y el sensor de ácido nucleico (cGAS, por sus siglas en inglés) estimulan la transcripción de
genes proinflamatorios. Se produce la hiperinflamación o tormenta citoquínica que va se va a manifestar
por un lado como el Síndrome de activación macrofágica, expresado por un aumento de la IL-6 y
ferritina, y por otro lado un síndrome símil antifosfolipidico manifestado por un dímero D alto y
plaquetas bajas.

Figura 4. Fisiopatología, adaptado de Berri F et al (21) Una vez que el virus hizo su ciclo en el alveolo,
comienza a ingresar en los vasos y por los receptores ECA2 vasculares repite el ciclo celular alveolar (ver
figura 3), produce lesión del endotelio con fibrinolísis mediada por plasminógeno, aumentan los
productos de degradación del fibrinógeno, aumenta la permeabilidad vascular con reclutamiento de
celular inflamatorias en el sitio de la infección viral. La replicación del virus mediada por plasminógeno
contribuye aún más a la inflamación pulmonar y su diseminación

Broncoscopía:

Las indicaciones de la broncoscopía en los pacientes con SARS CoV2 no es necesaria en el diagnóstico
inicial, aunque tenga un muy alto nivel de recuperación viral, hasta el 93% en algunas series (22-23). El
riesgo de diseminación viral al realizar la práctica es muy alto tanto, para quién la realiza y para el
entorno (22). Además que se inutiliza un equipo que puede tener otras necesidades en esta
contingencia.

La facilidad de realizar un hisopado nasal y faríngeo es lo indicado para tomar una muestra adecuada

Cuando los pacientes están en la etapa IIb o III, en ventilación mecánica, en especial en los primeros días
sin secreciones no sería necesaria la broncoscopía, pero si en los días subsiguientes los pacientes
presentan secreciones y en especial si se tornan más adherentes y forman tapones elásticos de mayor
dificultad en la movilización con imposibilidad de aspirarlo a través del circuito cerrado, se evaluará su
movilización endoscópica en cada caso (10-22-23).

Las indicaciones de la broncoscopía en estos pacientes son: movilización de secreciones cuando no se

pueden aspirar con circuito cerrado, hemoptisis y retiro de coágulos en la vía aérea, diagnostico de
posibles sobreinfecciones en ventilados

Antes de realizar una broncoscopía programada, previa a la pandemia, se debe realizar una prueba
diagnóstica para SARS CoV2 48 horas antes, la cual debe ser negativa.

Tratamiento: el tratamiento al igual que el aislamiento social deben ser precoces para ser efectivos.

El tratamiento precoz corta el ciclo del virus, evita la diseminación y reduce el riesgo del paciente.

a. Drogas sugeridas

1. Lopinavir-ritonavir: no aceleró significativamente la mejoría clínica, redujo la mortalidad ni disminuyó

la detección de ARN viral (24). Dosis: 200 mg / 100 mg dos veces al día) vía oral por hasta 14 días. Cuatro
de cada 5 pacientes tratados con lopinavir-ritonavir desarrollaron náuseas, vómitos y / o diarrea, y 3
presentaron alteraciones en el hepatograma. La dosis utilizada en todas estas series fue de 400/100mg
cada 12hs y la duración fue variable entre 7 y 14 días. En Argentina se dispone de presentaciones en
comprimidos recubiertos y jarabe. Los resultados no son homogéneos en la literatura y en la práctica.

2. Remdesivir: ha demostrado actividad antiviral para virus ARN en el tratamiento de MERS y SARS en
modelos animales (2), podría disminuir los síntomas y minimizar el contagio, pero funcionaba en una
etapa posterior a la entrada del virus, administración intravenosa de una dosis de 10 mg / kg (25).

3. Cloroquina e Hidroxicloroquina (HCQ): bloquea la invasión y replicación del coronavirus, al interferir

con la glucosilación de los receptores celulares del SARS-CoV (2-26), y el bloqueo de los receptores de
ECA2, lo que podría permitir la atenuación de la enfermedad evitando la entrada del virus en la células
(Figura 5). Por esto podría tener cierto efecto de profilaxis post exposición o al inicio inmediato de los
síntomas; y dado que también atenúa la posibilidad de tormentas de citoquinas también es efectiva en
el tratamiento.
El fosfato de cloroquina, 250 mg dos veces al día durante 10 días para pacientes diagnosticados como
casos leves, moderados y severos de neumonía por coronavirus, o la hidroxicloroquina 200 mg cada 12
horas por 5 a 10 días.

Figura 5. Acción de la hidroxicloroquina y cloroquina, adaptado Zhou D et al (2): Según la fisiopatología

de la figura 3, se muestran los sitios de acción de la HCQ CQ. Ambas interfieren con la glucosilación de
ACE2 y reducen la eficiencia de las células huésped y la espicula en la superficie del coronavirus.
Aumenta el pH de los endosomas y los lisosomas, evitando el proceso de fusión del virus con las células
huésped y la replicación posterior. Impide el procesamiento de antígenos y la presentación de
autoantígenos mediada por el complejo mayor de histocompatibilidad de clase II a las células T. Se
reprime las células T y citocinas. Además, interrumpe la interacción de ADN / ARN con los receptores
tipo TOLL y el sensor de ácido nucleico (cGAS) y, por lo tanto, no se puede estimular la transcripción de
genes proinflamatorios.

4. Corticoides: Los datos sobre el efecto de los corticoides en las diferentes series de casos son
contradictorios. Sin embargo, los corticoides en la fase de SDRA podría inhibir la tormenta
hiperinflamatoria, y de esta forma dar tiempo para controlar la infección y evitar el daño multiorgánico y
el shock. Se utiliza en los pacientes graves junto al tocilizumab.

5. N-acetilcisteina: inhibe la replicación del virus de la gripe y disminuye la liberación de mediadores

inflamatorios y apoptóticos durante la infección por el virus (27). A dosis 3 ml al 20% cada 4 - 6 hs.
aerosolizado por el tubo orotraqueal, siempre teniendo en cuenta el riesgo de la diseminación viral.
6. Heparina: de bajo peso molecular a dosis anticoagulante cuando el dímero D esta elevado y/o las
plaquetas bajas. Además se puede usar a dosis de 5000 U en 3 cc de SF cada 4 a 6 hs. por el circuito
cerrado de aspiración para prevenir la formación de tapones. Exclusivamente en los pacientes con
secreciones y tapones.

7. Tocilizumab: es un agente biológico, un inmunosupresor que inhibe a los receptores de IL-6, por lo
que sería la droga para el tratamiento de la tormenta citoquinica (28). La indicación es en la neumonía
grave con insuficiencia respiratoria, empeoramiento rápido, falla organica extrapulmonar y criterios de
respuesta inflamatoria grave con IL-6 > 40 pg/ml, dímero D > 1500 ng/ml. No se recomienda su uso
cuando presente TGO/TGP mayor a 5 veces la normal, neutrófilos menores a 500 mm3, plaquetas
menores a 50.000 mm3, sepsis por otro patógeno documentada, diverticulitis complicada o perforación
intestinal, infección cutánea en curso (piodermitios). Dosis: peso ≥30 kg: 8 mg/kg/iv, diluir hasta 100 ml
con SF y administrar en 1 hora, (<30 kg 12 mg/kg/iv), y siempre se debe acompañar de
metilprednisolona.

Tratamiento:

b. Esquemas:

Hidroxicloroquina +azitromicina (10): HCQ 200 mg cada12 hs. por 5 a 10 días, y

azitromicina 500 mg por día por tres días.

En los pacientes en UTI:

Remdesivir (?)
Tocilizumab: Si la ferritina es alta (o IL-6 es mayor a 40), y podría
acompañar de corticoides EV.

Profilaxis del personal de salud que tuvo contacto:

1. Hidroxicloroiquina: Dado que evita la unión del virus con el huésped por interferir la
glucosilación del virus con los receptores ECA2, inhibe la replicación viral intracelular podríamos
pensar en su uso en profilaxis ante contacto medico con síntomas pre clínicos: ageusia, anosmia
y conjuntivitis folicular. Dosis de carga 200 mg C12 horas por tres días y luego 100 mg cada 12
horas,
Agradecimientos: por la revisión y corrección del manuscrito a la Dra. Miriam Pereiro.
Bibliografia:

1. ProMED PRO/AH/EDR>Undiagnosed pneumonia - China (HU): RFI. ProMED-mail, 2020.

https://promedmail.org/promed-post/?id=20191230.6864153

2. Zhou D, Dai SM and Tong Q. COVID-19: a recommendation to examine the effect of

hydroxychloroquine in preventing infection and progression. J Antimicrob Chemother
doi:10.1093/jac/dkaa114.

3. Xu X, Chen P, Wang J et al. Evolution of the novel coronavirus from the ongoing Wuhan outbreak and
modeling of its spike protein for risk of human transmission. Sci China Life Sci 2020; 63: 457–60. doi:
10.1007/s11427-020-1637-5

4. Gralinski LE and Menachery VD. Return of the Coronavirus: 2019-nCoV. Viruses. 2020; 12(2): E135.
doi: 10.3390/v12020135.

5. Zhang H, Penninger JM, Li Y et al. Angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) as a SARS-CoV-2 receptor:

molecular mechanisms and potential therapeutic target. Intensive Care Med. 2020; 3: 1-5. doi:
10.1007/s00134-020-05985-9.

6. Wan Y, Shang J, Graham R et al. Receptor Recognition by the Novel Coronavirus from Wuhan: an
Analysis Based on Decade-Long Structural Studies of SARS Coronavirus. . J Virol. 2020 doi:
10.1128/jvi.00127-20.

7. Turner AJ, Hiscox JA and Hooper NM. ACE2: from vasopeptidase to SARS virus receptor. Trends
Pharmacol. Sci. 2004; 25: 291–294. DOI:https://doi.org/10.1016/j.tips.2004.04.001

8. Siddiqi HK and Mehra MR. COVID-19 Illness in Native and Immunosuppressed States: A Clinical-
Therapeutic Staging Proposal. Journal of Heart and Lung Transplantation. https://els-jbs-prod-
cdn.literatumonline.com/pb/assets/raw/Health%20Advance/journals/healun/Article_2-
1584647583070.pdf doi:10.1016/j.healun.2020.03.012

9. Puja Mehta P, McAuley DF, Brown M, et al. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and
immunosuppression. Lancet 2020, DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30628-0.

10. Handbook of COVID-19. Prevention and Treatment Chairman of The First Affiliated Hospital, Zhejiang
University School of Medicine. Free download: https://covid-19.alibabacloud.com/

11. Guo L, Ren L, Yang S et al. Profiling Early Humoral Response to Diagnose Novel Coronavirus Disease
(COVID-19). Clinical Infectious Diseases, ciaa310. https://doi.org/10.1093/cid/ciaa310.

12. Li SK and & Lee YC. Radiological Findings of 2019-nCoV Pneumonia PMH Experience.
http://bkpsbpt.org.br/temp/Radiological_Findings_of_2019-nCoV_Pneumonia_10Feb2020.pdf

13. Uso de Ibuprofeno en covid 19. Agencia Española de medicamentos y productos sanitarios.
https://www.aemps.gob.es/informa/notasinformativas/medicamentosusohumano-3/2020-
medicamentosusohumano-3/la-aemps-informa-que-ningun-dato-indica-que-el-ibuprofeno-agrave-las-
infecciones-por-covid-19/

14. Day Michel. Covid-19: ibuprofen should not be used for managing symptoms, say doctors and
scientists BMJ 2020;368:m1086 doi: 10.1136/bmj.m1086

15. Li R, Pei S, Chen B et al. Substantial undocumented infection facilitates the rapid dissemination of
novel coronavirus (SARS-CoV2). Science 2020 doi: 10.1126/science.abb3221.

16. Shimabukuro-Vornhagen A, Gödel P, Subklewe M et al. Cytokine release síndrome. J Immunother

Cancer. 2018 Jun 15;6(1):56. doi: 10.1186/s40425-018-0343-9.

17. Xu X, Yu Ch and Qu J. Imaging and clinical features of patients with 2019 novel coronavirus SARS-
CoV-2. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging https://doi.org/10.1007/s00259-
020-04735-9.

18. Ortiz Naretto AE, Pereiro MP, Conforti A y col. Injuria de las vías aéreas por inhalación de partículas.
Una visión a partir de la endoscopia. Rev de la Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires 2007; 3 (2)
Abr/mayo/Junio

19. Gupta K, Mehrotra M, Kumar P et al. Smoke Inhalation Injury: Etiopathogenesis, Diagnosis, and
Management. Indian J Crit Care Med. 2018; 22(3): 180–188. doi: 10.4103/ijccm.IJCCM_460_17.

20. Tinku J and Ashkan M. International pulmonologist’s consensus on COVID-19.

21. Berri F, Rimmelzwaan GF, Hanss M et al. Plasminogen Controls Inflammation and Pathogenesis of
Influenza Virus Infections via Fibrinolysis. PLoS Pathog 2013; 9 (3): e1003229.
doi:10.1371/journal.ppat.1003229

22. Asociacion Española de Endoscopia Respiratoria y Neumonologia Intervencionista.

Recomendaciones de protección en broncoscopias ante infección por COVID19.

23. Normativa para la toma de muestra para el manejo del COVID-19. SECCIÓN DE Endoscopia
respiratoria de la AAMR, 18 de marzo de 2020.

24. Cao B, Wang Y, Wen D et al. A Trial of Lopinavir–Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-
19. N Eng J Med 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa2001282.

25. Wang M, Cao R, Zhang L, Yang X. Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently
emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro. Cell Res 2020; 30 (3): 269-271. doi: 10.1038/s41422-
020-0282-0.

26. Gautreta P, Lagiera JCh, Parola P et al. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of
COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. International Journal of Antimicrobial
Agents(2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2020.105949.
27. Mata M, Morcillo E, Gimeno C et al. N-acetyl-L-cysteine (NAC) inhibit mucin synthesis and pro-
inflammatory mediators in alveolar type II epithelial cells infected with influenza virus A and B and with
respiratory syncytial virus (RSV). Biochem Pharmacol. 2011 Sep 1;82(5):548-55. doi:
10.1016/j.bcp.2011.05.014.

28. Xu X, Han M, Li T et al. Effective Treatment of Severe COVID-19 Patients with Tocilizumab.
Disponible en: https://www.ser.es/wp-content/uploads/2020/03/TCZ-and-COVID-19.pdf