Carrera de Medicina Humana

MEDICINA I
HISTORIA CLINICA

2023-2
 FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS DE LA VIDA Y LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLINICA

MEDICINA I 2023-2
 TEMARIO
MEDICINA I

HISTORIA CLINICA
• DEFINICIÓN.
• OBJETIVOS.
• TIPOS.
• PARTES.

2
 RESULTADO DE APRENDIZAJE DE LA SESIÓN

▪ Elabora de manera correcta una adecuada Historia Clinica,

respetando todas sus partes.
Cómo utilizar ▪ Aplica información necesaria y relevante de la importancia
esta plantilla de de conocer cómo se elabora la historia clínica .
PowerPoint ▪ Conoce los aspectos de las partes de la historia clínica y que
tiene que seguir un orden establecido.

▪ Conoce y analiza que para confeccionar una buena historia

clínica, debe establecer una buena relación Médico –Paciente
para poder obtener toda la información necesaria.

1
 REFLEXIÓN DESDE LA EXPERIENCIA
MEDICINA I

“El éxito de llegar a un buen Diagnostico es

realizando una buena historia Clínica”

3
 DEFINICION HISTORIA CLINICA
MEDICINA I

▪ Es el documento médico legal que contiene todos los datos

psicobiopatológicos de un paciente.
▪“Es la narración escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos los
datos relativos a un enfermo (anteriores y actuales, personales y
familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual”

▪“Es el arte de ver, oír, entender y describir la enfermedad humana”.

 OBJETIVO
MEDICINA I

o Estrategia para llegar a un diagnóstico:

Conocimiento de anatomía, fisiología, embriología, bioquímica.
Conocer los signos y síntomas del hombre enfermo
Conocimiento de exámenes auxiliares

N°
4
PARTES DE LA
HISTORIA CLINICA
I. ECTOSCOPIA
MEDICINA I
I. ECTOSCOPIA
MEDICINA I
 II. ANAMNESIS
MEDICINA I

o La ANAMNESIS es el término médico

empleado para referirse a la información
proporcionada del paciente al médico
durante la entrevista.
o Para el diagnóstico, una hora de
cuidadoso interrogatorio vale más que
diez horas de exploración.
 II. ANAMNESIS
MEDICINA I

o Es el interrogatorio que constituye

una parte básica en la estructura
de una buena historia clínica, por lo
que uno debe ser acucioso.
procurar usar el método científico
en la obtención de datos,
preguntando, aplicándolo y
orientando el interrogatorio
cuando sea necesario.
o ANAMNESIS = INTERROGATORIO
 II. ANAMNESIS
MEDICINA I

o Confianza.
o Seguridad.
o Aspecto externo.
o Lenguaje.
o Amabilidad.
o Directa.
o Indirecta.

o Cuando se obtiene la información del
propio paciente. Hay que recalcar
que la primera vez que nos
presentamos frente a un paciente
decide generalmente el futuro de
nuestra relación con él.
II. ANAMNESIS
MEDICINA I
o Se hace por intermedio
de uno o más personas,
esta se realiza cuando el
paciente no está en
condiciones adecuadas.
o Ejemplo.
II-1.FICHA DE IDENTIFICACIÓN (FILIACION)
MEDICINA I

• La ficha de identificación contiene datos

personales del paciente como:
• Nombre.
• Edad.
• Sexo.
• Lugar de origen.
• Lugar de residencia.
• Grado de instrucción.
• Ocupación.
• Religión.
• Estado civil.
 II-2. ENFERMEDAD ACTUAL
MEDICINA I

Esta es la parte más fundamental de la

historia clínica. Es en esta sección dónde se
precisa la enfermedad que está cursando el
paciente al momento de consultar.
Se deben señalar los síntomas y
manifestaciones de la enfermedad que el
paciente ha presentado, cómo han
evolucionado en el tiempo, su inicio y su
estado actual.
 II-2. ENFERMEDAD ACTUAL
MEDICINA I

2.1. Síntomas Principales.- Son los que

predominan del conjunto de síntomas que lo
traen al paciente. También pueden ser signos y
no solo síntomas (Vómitos, Cámaras Diarreicas,
Hemorragias, Tos, Fiebre, etc.).

2.2. Tiempo de Enfermedad.- Tratar de precisar

el inicio, la fecha aproximada, para tener el
tiempo transcurrido y en forma genérica
catalogar si la enfermedad es aguda o crónica.
 II-2. ENFERMEDAD ACTUAL
MEDICINA I

2.3. Forma de Inicio.- Pueden ser:

o Inicio brusco.
o Inicio Insidioso.
2.4. Curso de la Enfermedad.- Pueden ser:
o Curso Progresivo.
o Curso Intermitente.
o Curso Estacionario.
 II-2. ENFERMEDAD ACTUAL
MEDICINA I.

o 2.5. Relato de Síntomas.-Debe consignarse la

narración que hace el paciente de su
sintomatología desde el inicio de la
enfermedad, las circunstancias en que empezó
la interrelación y la concomitancia, el orden
cronológico de la aparición de síntomas.
 II-2. ENFERMEDAD ACTUAL
MEDICINA I

2.6 Funciones biológicas

o Apetito.
o Sed.
o Orina
o Deposiciones.
o Sueño.
 II-3. ANTECEDENTES
MEDICINA I

• Personales no patológicos

• Personales patológicos

• Gineco – obstétricos (en caso de paciente femenina)

• Heredofamiliares
 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
MEDICINA I

• En esta sección se ponen datos del paciente como:

• Su tipo de vivienda : Habitaciones, servicios, etc.
• Su higiene personal: dental, baño, etc.
• Su escolaridad.
• Deportes.
• Pasatiempos.
• Inmunizaciones.
• Tabaquismo, alcoholismo, toxicomanía.
• Trabajo: ambiente en el que trabaja.
• Alimentación: dieta animal, vegetal, etc.
 ANTECEDENTESPERSONALES PATOLÓGICOS
MEDICINA I

En esta sección se ponen datos del paciente como:

• Enfermedades de la infancia.
• Enfermedades no quirúrgicas.
• Enfermedades quirúrgicas.
• Accidentes.
• Traumatismos.
• Fracturas.
• Transfusiones de sangre.
• Alergias.
• Incapacidades.
 ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
MEDICINA I

• Edad de la primera menstruación(menarca).

• Edad en la que la mujer dejó en forma natural de menstruar (menopausia).
• Características de las menstruaciones: días de duración, cantidad de sangre, frecuencia, presencia
de dolor.
• Fecha de la última menstruación (FUM)
Información de los embarazos: cuántos ocurrieron; si fueron de término o no; si los partos fueron
vaginales o mediante operación; antecedente de abortos (espontáneos o provocados); número de
hijos vivos.
• Métodos anticonceptivos.
• Otras informaciones: fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) y de la última
mamografía; enfermedades o procedimientos ginecológicos.
 ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
MEDICINA I

o Registro de las enfermedades presentes y

pasadas de los abuelos, padres, hermanos,
hermanas, hijos y otros miembros de la
familia del paciente.

o Los antecedentes familiares revelan el

patrón de ciertas enfermedades en una
familia y ayudan a determinar los factores
de riesgo para estas y otras enfermedades.
 III. EXAMEN FÍSICO
MEDICINA I

Se realiza una exploración

física general por medio de
Inspección, auscultación,
palpación y percusión.
 III. EXAMEN FÍSICO
MEDICINA I

Se observan datos generales

como:

• Actitud: apatía, excitación.

• Estado de nutrición: obesidad, anorexia.

• Hidratación.
 III. EXAMEN FÍSICO
MEDICINA I

Se anotan las constantes vitales:

• Temperatura

• Pulso: fuerte, débil.

• Frecuencia cardiaca

• Frecuencia respiratoria
 III. EXAMEN FÍSICO
MEDICINA I

Después se realiza el Examen físico segmentario:

o Cabeza
o Cuello
o Tórax
o Abdomen
o Espalda
o Extremidades
o Genitales
 EXAMEN NEUROLOGICO
MEDICINA I

o Se divide en:
• Conciencia y examen mental.
• Nervios craneales
• El sistema motor
• El sistema sensorial
• Signos de irrigación meningea.
 PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
MEDICINA I

3- RESUMEN SEMIOLÓGICO.

4- CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS – Diagnósticos

presuntivos

5- ES RECOMENDABLE EN ALGUNOS CASOS DECIR:

“PLAN”, se hará tal y, tal cosa, con el objeto de llegar a un
diagnóstico y se inicia este tratamiento por tal motivo.
 PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
MEDICINA I
6- ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.

7- INTERCONSULTAS.

8- EVOLUCIÓN.

9- DIAGNÓSTICO DEFINITIVO.

10- TRATAMIENTO.

10- EPICRISIS.

11- FIRMA Y ACLARACIÓN DEL REDACTOR DE LA HC.

APLIQUEMOS LO
APRENDIDO
 APLIQUEMOS LO APRENDIDO
MEDICINA I

1- ¿Es importante confeccionar una buena Historia Clínica?

2- ¿Es fundamenta seguir el orden cronológico de los síntomas?

¿Cuándo inicio su enfermedad ,forma de inicio , y curso de la enfermedad?

3- ¿Se debe utilizar un lenguaje de acuerdo al perfil del paciente ,durante el

interrogatorio y confección de la Historia Clínica ?
INTEGREMOS LO
APRENDIDO
 INTEGREMOS LO APRENDIDO
MEDICINA I

o 1.- ¿Qué es la Historia Clínica ?

o 2.- ¿Cuántas partes tiene la historia clínica ?

o 3.- ¿A qué se debe el éxito de tener un buen Diagnóstico y por lo tanto

un buen tratamiento en un paciente?
ACTIVIDAD ASINCRONICA
ACTIVIDADES ASINCRÓNICAS
MEDICINA I
 REFERENCIAS
BIBLIOGRAFICAS
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
MEDICINA I

1. Argente,Horacio ,Alvarez Marcelo E. .Semiologia Medica ,Fisiopatologia .3ra Edición .Editorial Medica
.Panamericana S.A.
2. Padilla T. Semiologia General ,Buenos Aires .Editorial Ateneo 4ta Edicion 2008.
3. Suros Batllo,Juan y Suros Batllo Antonio .Semiologia Medica y Tecnica Exploratoria. Barcelona.Editorial .Masson
8ava.Edicion 2012