MEDICINA I

2022-2
HISTORIA CLINICA
Y SUS PARTES

MEDICINA I 2022-
2
 RESULTADO DE APRENDIZAJE DE LA SESIÓN

AL FINAL DE LA SESIÓN EL ESTUDIANTE:

 Obtiene información necesaria y relevante de la importancia
de conocer cómo se elabora la historia clínica .
Cómo utilizar  Conoce los aspectos de las partes de la historia clínica y que
esta plantilla de tiene que seguir un orden establecido.

PowerPoint  Conoce y analiza que para confeccionar una buena historia

clínica, debe establecer una buena relación Médico –Paciente
para poder obtener toda la información necesaria.

1
 TEMAS A DESARROLLAR
MEDICINA I 2022-2

HISTORIA
CLINICA.
o OBJETIVOS.
o DEFINICIÓN.
o TIPOS.
o PARTES.

2
 REFLEXIÓN DESDE LA EXPERIENCIA
MEDICINA I 2022-2

“El éxito de llegar a un buen Diagnostico es realizando una

buena historia Clínica”

3
 OBJETIVO
MEDICINA I 2022-2

o Estrategia para llegar a un diagnóstico:

Conocimiento de anatomía, fisiología, embriología, bioquímica.
Conocer los signos y síntomas del hombre enfermo
Conocimiento de exámenes auxiliares

N°
4
 DEFINICION HISTORIA CLINICA
MEDICINA I 2022-2

 Es el documento médico legal que contiene todos los datos

psicobiopatológicos de un paciente.
“Es la narración escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos los
datos relativos a un enfermo (anteriores y actuales, personales y
familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual”

“Es el arte de ver, oír, entender y describir la enfermedad humana”.

PARTES DE LA
HISTORIA CLINICA
I. ECTOSCOPIA
MEDICINA I 2022-2
I. ECTOSCOPIA
MEDICINA I 2022-2
 II. ANAMNESIS
MEDICINA I 2022-2

o La ANAMNESIS es el término médico

empleado para referirse a la información
proporcionada del paciente al médico durante
la entrevista.
o Para el diagnóstico, una hora de cuidadoso
interrogatorio vale más que diez horas de
exploración.
 II. ANAMNESIS
MEDICINA I 2022-2

o Es el interrogatorio que constituye una

parte básica en la estructura de una
buena historia clínica, por lo que uno
debe ser acucioso. procurar usar el
método científico en la obtención de
datos, preguntando, aplicándolo y
orientando el interrogatorio cuando sea
necesario.
o ANAMNESIS =
INTERROGATORIO
 II. ANAMNESIS
MEDICINA I 2022-2

o Confianza.
o Seguridad.
o Aspecto externo.
o Lenguaje.
o Amabilidad.
o Directa.
o Indirecta.
 II. ANAMNESIS
MEDICINA I 2022-2

o Cuando se obtiene la información del o Se hace por intermedio de

propio paciente. Hay que recalcar que la uno o más personas, esta se
primera vez que nos presentamos frente a realiza cuando el paciente no
un paciente decide generalmente el futuro está en condiciones
de nuestra relación con él. adecuadas.
o Ejemplo.
II-1.FICHA DE IDENTIFICACIÓN
(FILIACION)
MEDICINA I 2022-2

• La ficha de identificación contiene datos

personales del paciente como:
• Nombre.
• Edad.
• Sexo.
• Lugar de origen.
• Lugar de residencia.
• Grado de instrucción.
• Ocupación.
• Religión.
• Estado civil.
 II-2. ENFERMEDAD ACTUAL
MEDICINA I 2022-2

Esta es la parte más fundamental de la historia

clínica. Es en esta sección dónde se precisa la
enfermedad que está cursando el paciente al
momento de consultar.
Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de
la enfermedad que el paciente ha presentado, cómo
han evolucionado en el tiempo, su inicio y su
estado actual.
 II-2. ENFERMEDAD ACTUAL
MEDICINA I 2022-2

2.1. Síntomas Principales.- Son los que

predominan del conjunto de síntomas que lo
traen al paciente. También pueden ser signos y
no solo síntomas (Vómitos, Cámaras Diarreicas,
Hemorragias, Tos, Fiebre, etc.).

2.2. Tiempo de Enfermedad.- Tratar de precisar

el inicio, la fecha aproximada, para tener el
tiempo transcurrido y en forma genérica
catalogar si la enfermedad es aguda o crónica.
 II-2. ENFERMEDAD ACTUAL
MEDICINA I 2022-2

2.3. Forma de Inicio.- Pueden ser:

o Inicio brusco.
o Inicio Insidioso.
2.4. Curso de la Enfermedad.- Pueden ser:
o Curso Progresivo.
o Curso Intermitente.
o Curso Estacionario.
 II-2. ENFERMEDAD ACTUAL
MEDICINA I 2022-2
.

o 2.5. Relato de Síntomas.-Debe consignarse la

narración que hace el paciente de su sintomatología
desde el inicio de la enfermedad, las circunstancias en
que empezó la interrelación y la concomitancia, el
orden cronológico de la aparición de síntomas.
 II-2. ENFERMEDAD ACTUAL
MEDICINA I 2022-2

2.6 Funciones biológicas

o Apetito.
o Sed.
o Orina
o Deposiciones.
o Sueño.
 II-3. ANTECEDENTES
MEDICINA I 2022-2

• Personales no patológicos

• Personales patológicos

• Gineco – obstétricos (en caso de paciente femenina)

• Heredofamiliares
 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
MEDICINA I 2022-2

• En esta sección se ponen datos del paciente como:

• Su tipo de vivienda : Habitaciones, servicios, etc.
• Su higiene personal: dental, baño, etc.
• Su escolaridad.
• Deportes.
• Pasatiempos.
• Inmunizaciones.
• Tabaquismo, alcoholismo, toxicomanía.
• Trabajo: ambiente en el que trabaja.
• Alimentación: dieta animal, vegetal, etc.
 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
MEDICINA I 2022-2

En esta sección se ponen datos del paciente como:

• Enfermedades de la infancia.
• Enfermedades no quirúrgicas.
• Enfermedades quirúrgicas.
• Accidentes.
• Traumatismos.
• Fracturas.
• Transfusiones de sangre.
• Alergias.
• Incapacidades.
 ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
MEDICINA I 2022-2

• Edad de la primera menstruación(menarca).

• Edad en la que la mujer dejó en forma natural de menstruar (menopausia).
• Características de las menstruaciones: días de duración, cantidad de sangre, frecuencia, presencia de dolor.
• Fecha de la última menstruación (FUM)
Información de los embarazos: cuántos ocurrieron; si fueron de término o no; si los partos fueron vaginales o
mediante operación; antecedente de abortos (espontáneos o provocados); número de hijos vivos.
• Métodos anticonceptivos.
• Otras informaciones: fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) y de la última mamografía;
enfermedades o procedimientos ginecológicos.
 ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
MEDICINA I 2022-2

o Registro de las enfermedades presentes y pasadas

de los abuelos, padres, hermanos, hermanas, hijos
y otros miembros de la familia del paciente.

o Los antecedentes familiares revelan el patrón de

ciertas enfermedades en una familia y ayudan a
determinar los factores de riesgo para estas y
otras enfermedades.
 III. EXAMEN FÍSICO
MEDICINA I 2022-2

Se realiza una exploración

física general por medio de
Inspección, auscultación,
palpación y percusión.
 III. EXAMEN FÍSICO
MEDICINA I 2022-2

Se observan datos generales

como:

• Actitud: apatía, excitación.

• Estado de nutrición: obesidad, anorexia.

• Hidratación.
 III. EXAMEN FÍSICO
MEDICINA I 2022-2

Se anotan las constantes vitales:

• Temperatura

• Pulso: fuerte, débil.

• Frecuencia cardiaca

• Frecuencia respiratoria
 III. EXAMEN FÍSICO
MEDICINA I 2022-2

Después se realiza el Examen físico segmentario:

o Cabeza
o Cuello
o Tórax
o Abdomen
o Espalda
o Extremidades
o Genitales
 EXAMEN NEUROLOGICO
MEDICINA I 2022-2

o Se divide en:
• Conciencia y examen mental.
• Nervios craneales
• El sistema motor
• El sistema sensorial
• Signos de irrigación meningea.
3- RESUMEN SEMIOLÓGICO.

4- CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS – Diagnósticos

presuntivos

5- ES RECOMENDABLE EN ALGUNOS CASOS

DECIR: “PLAN”, se hará tal y, tal cosa, con el objeto de llegar a un
diagnóstico y se inicia este tratamiento por tal motivo.
6- ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.

7- INTERCONSULTAS.

8- EVOLUCIÓN.

9- DIAGNÓSTICO DEFINITIVO.

10- TRATAMIENTO.

10- EPICRISIS.

11- FIRMA Y ACLARACIÓN DEL REDACTOR DE LA HC.

 APLIQUEMOS LO APRENDIDO
MEDICINA I 2022-2

1- ¿Es importante confeccionar una buena Historia Clínica?

2- ¿Es fundamenta seguir el orden cronológico de los síntomas?

¿Cuándo inicio su enfermedad ,forma de inicio , y curso de la enfermedad?

3- ¿Se debe utilizar un lenguaje de acuerdo al perfil del paciente ,durante el interrogatorio y
confección de la Historia Clínica ?
 INTEGREMOS LO APRENDIDO
MEDICINA I 2022-2

o 1.- ¿Qué es la Historia Clínica ?

o 2.- ¿Cuántas partes tiene la historia clínica ?

o 3.- ¿A qué se debe el éxito de tener un buen Diagnóstico y por lo tanto un buen
tratamiento en un paciente?
ACTIVIDADES ASINCRÓNICAS
MEDICINA I 2022-2
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
MEDICINA I 2022-2

1.- ARGENTE ,Horacio ,Alvarez Marcelo E. .Semiologia Medica ,Fisiopatologia .3ra Edición .Editorial Medica .Panamericana
S.A.
2.- Padilla T. Semiologia General ,Buenos Aires .Editorial Ateneo 4ta Edicion 2008.
3.- SUROS Batllo,Juan y Suros Batllo Antonio .Semiologia Medica y Tecnica Exploratoria. Barcelona.Editorial .Masson
8ava.Edicion 2012