Instituto Politécnico Nacional

Centro Interdisciplinario de Ciencias de la

salud - UMA

• Historia clínica

León Villalpando Alberto

 HISTORIA CLÍNICA
• Nombre
Consta de: • Edad y fecha de nacimiento
• Sexo
• Domicilio actual y teléfono
1.FICHA DE • Lugar de origen y radicación anterior
IDENTIFICACIÓN • Estado civil
• Escolaridad
• Ocupación
• Religión
• Familiar a quien avisar
• Cardiovasculares
• Pulmonares: Insuficiencia
respiratoria, Bronquitis y
2.ANTECEDENTES Enfisema. Asma, Neumonía
HEREDO-FAMILIARES y Tromboembolia.
• Renales
• Gastrointestinales
• Hematológicas
• Endocrinas
• Neurológicas
• Metabólicas
 • Alcoholismo
• Tabaquismo
• Toxicomanías
3.ANTECEDENTES • Deporte y ejercicio
PERSONALES NO • Habitación
PATOLÓGICOS • Higiene
• Inmunizaciones y
sueros • Motivo de la
• Trabajo consulta
• Factores
6.PADECIMIENTO
4.ANTECEDENTES • Inicio
ACTUAL
GINECO- • Sintomatología
OBSTETRICOS • Evolución
• Estado actual
• Enf. Congénitas
• Enf. Propias de la infancia
5.ANTECEDENTES • Traumatismos
PERSONALES • Quirúrgicos
PATOLÓGICOS • Alérgicos
• Intoxicaciones
• Hospitalizaciones
 • Disnea: Ortopnea
Trepopnea
Platipnea de esfuerzo
Paroxística nocturna
• Tos: Laríngea, traqueal, pleural y
pulmonar.
Seca o productiva
Única o en accesos
INTERROGATORIO POR Intensidad y frecuencia
APARATOS Y SISTEMAS Emetizante
(RESPIRATORIO) • Hemoptisis
• Bronquitis (frecuencia)
• Precordialgía (dolor anginoso)
• Palpitaciones
• Sibilancias
• Sincope y lipotimias
• Edema (simétrico o no)
• Hipo
Relación medico-paciente
 Definición
• Se define como la interacción entre el profesional
de la salud y el paciente con el fin de devolverle la
salud, aliviar su padecimiento y prevenir las
enfermedades

• La relación medico paciente juega un papel

fundamental en todo acto profesional pues es el eje
que determina las medidas diagnosticas y
terapéuticas que se toman por el bien del enfermo
 Directrices que condicionan el interrogatorio
Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias, mientras el medico le
realiza un análisis observacional a su expresión corporal , léxico y nivel
intelectual
Intervención del medico ante un paciente poco explicito. El paciente se
detiene y el medico le realiza un interrogatorio dirigido

Escuchar con atención e impasibilidad benévola.

Es de muy mal efecto reiterar preguntas ya contestadas, hojear papeles de la
mesa, acudir a llamadas telefónicas , por cuando esto significa falta de
atención

Al escuchar al enfermo hay que hacerlo sin prisas, con detención ,el tiempo
que se empleara nunca será perdido

El medico se sentara frente al enfermo y escuchara su relato mirándole a la

cara, sin mostrar impaciencia ¨ el medico debe saber escuchar, no oír.
Errores de nuestros tiempos: muchos enfermos y pocos médicos en los centros de
urgencia de policlínicas o dispensarios. Por el afán de atender a todos, no realizan un
buen interrogatorio y solicita numerosas pruebas complementarias, que la mayoría
de veces eran innecesarias.

El medico siempre debe esforzarse por hace preguntas neutras, que no

dirijan las respuesta.

Si un paciente ve que el medico descuida su apariencia personal, fácilmente

puede concluir que es descuidado en todo, incluyendo sus diagnósticos y
tratamientos.
Hacer preguntas con orden lógico y con un lenguaje que se iguale
con el del paciente que esta al frente .Vale mas preguntar por la ¨
boca del estomago ¨ que por el epigastrio

Siempre la anamnesis debe ir orientada al

diagnostico. Omitiendo detalles sin importancia como
lo que dijo la vecina, el chaman, el terapeuta
empírico, o amigos afines. A estos pacientes de una
forma sutil, sin brusquedades se les debe orientar
rápidamente el interrogatorio.

Decirle al paciente la verdad, o una verdad a medias.

la actuación del medico puede ir paulatinamente
sugiriendo la verdad, sin suprimir del todo las
esperanzas.
El medico debe dar siempre sensación de seguridad, no traslucir
pesimismo, ni revelar en sus facciones nada que pueda alarmar al
enfermo o a sus familiares.

El interrogatorio debe continuar durante el examen físico (interrogatorio

visceral) sirve para ampliar ciertos datos de dolor, nauseas, limitación de
la movilidad articular, etc.) no habían sido aportados anamnesis.
Norma Oficial Mexicana
 Norma Oficial Mexicana
NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico

• PROPÓSITO
Establecer con precisión los criterios científicos, éticos,
tecnológicos y administrativos obligatorios en la
elaboración, integración, uso, manejo,
archivo, conservación, propiedad, titularidad y
confidencialidad del expediente clínico, el cual se
constituye en una herramienta de uso obligatorio para
el personal del área de la salud, de los sectores público,
social y privado que integran el Sistema Nacional de
Salud.
 Derecho a la
Instrumento protección a la
salud

Doctos. Gráficos,
Expediente escritos,
clínico imagenológicos,
electrónicos,
magnéticos,
electromagnéticos,
ópticos, magneto
Información y ópticos y de otras
datos tecnologías
Conjunto
personales de
un paciente
 Campo de aplicación: es de observancia
obligatoria para el personal del área de la salud y
los establecimientos prestadores de servicios de
atención médica de los sectores público, social y
privado, incluidos los
consultorios.

Atención médica
Cartas de consentimiento informado
Establecimiento para la atención médica
Expediente clínico
Hospitalización
Interconsulta

Paciente, Pronóstico
Referencia- contrarreferencia
Resumen clínico (padecimiento actual, dx, tx,
evolución, pronóstico y estudios de laboratorio y
gabinete)
Urgencia y usuario
 5.1 Los presentadores de servicios
de atención médica estan obligados
es a integrar y conservar el expediente
clínico

ad 5.2.1 Datos generales (tipo, nombre,

domicilio del establecimiento e
institución a la que pertenece)
id
5.2.2 Razón y denominación social
ral del propietario o concesionario

ne 5.2.3 Nombre, sexo, edad, domicilio

del paciente

Ge
5.24 los demás que señalen las
disposiciones sanitarias.
 5.3 El médico, así como otros profesionales o personal
técnico que intervengan en la atención del paciente,
tendrán la obligación de cumplir las disposiciones de esta
es norma, en forma ética y profesional.

ad 5.4 Expedientes clínicos propiedad de la

institución o del prestador de servicios médicos
que los genera
alid
ner 5.5 Los datos personales no podrán ser
divulgados, si se solicitan estos datos para
literatura, docencia, investigación o fotografía,
Ge se requerirá autorización escrita por el
paciente. Estos datos solo se le darán a
terceras personas mediante solicitud escrita
por el paciente, tutor o representante legal o
médico autorizado
 5.6 Los profesionales de la salud están obligados a proporcionar
información verbal. Son autoridades competentes para solicitar los
expedientes clínicos las autoridades judiciales, órganos de procuración
de justicia y autoridades administrativas.
es
ad 5.7 En los establecimientos para la atención médica, la
información contenida en el expediente clínico será manejada
con discreción y confidencialidad, por todo el personal del
establecimiento
alid
5.8 Documentación pegada a lineamientos de esta norma
ner 5.9 Las notas médicas y reportes a que se refiere esta norma
deberán contener: nombre completo del paciente, edad, sexo y
en su caso, número de cama o expediente.
Ge
5.10 Todas las notas en el expediente clínico deberán contener
fecha, hora y nombre completo así como la firma autógrafa,
electrónica o digital.
5.11 Lenguaje técnico-medico y sin abreviaturas.
 5.12 De manera optativa, se podrán utilizar otros medios en la
es integración de un expediente clínico

ad 5.13 Los prestadores de servicios de atención médica de los sectores

público, social y privado, podrán elaborar formatos para el expediente
clínico, tomando en cuenta los requisitos mínimos establecidos en esta
alid norma

ner
5.14 El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios
genéricos de consulta general, de especialidad, urgencias y
Ge hospitalización, debiendo observar, además de los requisitos mínimos
señalados en esta norma, los establecidos en las Normas Oficiales
Mexicanas, referidas en los numerales 3.2, 3.3, 3.5, 3.7, 3.8, 3.9, 3.11,
3.13, 3.14, 3.15 y 3.16 de esta norma, respectivamente
 Interrogatorio: Deberá tener como mínimo: ficha de identificación,
en su caso, grupo étnico, antecedentes heredo-familiares,
Historia clínica: antecedentes personales patológicos (incluido uso y dependencia
del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas, de
conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana,
referida en el numeral 3.12 de esta norma) y no patológicos,
padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo
convencional, alternativos y tradicionales) e interrogatorio por
aparatos y sistemas;

Exploración física: Deberá tener como

mínimo: habitus exterior, signos vitales
(temperatura, tensión arterial,
frecuencia cardiaca y respiratoria),
peso y talla, así como, datos de la
cabeza, cuello, tórax, abdomen,
miembros y genitales
Nota de evolución: Deberá elaborarla
el médico cada vez que proporciona
atención al paciente ambulatorio, de
acuerdo con el estado clínico del
pacienteNota de Interconsulta.

Nota de Interconsulta: La solicitud deberá

elaborarla el médico cuando se requiera y
quedará asentada en el expediente clínico.
La nota deberá elaborarla el médico
consultado y deberá contar con: Criterios
diagnósticos; Plan de estudios; Sugerencias
diagnósticas y tratamiento.
 Notas de referencia/traslado: De requerirse,
deberá elaborarla un médico del establecimiento y
deberá anexarse copia del resumen clínico con
que se envía al paciente, constará de:
Establecimiento que envía; Establecimiento
receptor; Resumen clínico, que incluirá como
mínimo: Motivo de envío; Impresión diagnóstica
(incluido abuso y dependencia del tabaco, del
alcohol y de otras sustancias psicoactivas);
Terapéutica empleada, si la hubo.
Notas médicas en urgencias:
• Deberá elaborarla el médico y deberá contener
lo siguiente: Fecha y hora en que se otorga el
servicio; Signos vitales; Motivo de la atención;
Resumen del interrogatorio, exploración física y
estado mental, en su caso; Resultados
relevantes de los estudios de los servicios
auxiliares de diagnóstico y tratamiento que
hayan sido solicitados previamente;
Diagnósticos o problemas clínicos; Tratamiento y
pronóstico. Nota de evolución.

De las notas médicas en hospitalización:

De ingreso
Historia clínica
Nota de evolución, referencia/traslado,
preoperatoria, preanestésica, postoperatoria,
egreso
De los reportes del personal profesional y técnico

Otros documentos (cartas de consentimiento

informado, hoja de egreso voluntario,, notas de
defunción y de muerte fetal.)

Concordancia con normas internacionales y

mexicanas