La importancia de la historia clínica

Una buena historia clínica documentará los síntomas, diagnósticos,

procedimientos aplicados y evolución de la persona tratada, de manera clara y
legible.

Su utilidad será verificada cuando facilite la comunicación entre los diversos

profesionales de la salud, colaborando, además, con la investigación clínica.

En el caso de Argentina, por ejemplo, la historia clínica seguirá los principios de

integridad, unicidad, inviolabilidad y confidencialidad. Así lo establece el
Ministerio de Salud del país:

Principio de integridad. Como registro de elaboración progresiva sumará las

indicaciones del médico de cabecera para todo el equipo. Esto incluye
plantillas de enfermería, protocolos quirúrgicos, prescripciones nutricionales y
prácticas realizadas. Cada ítem debe tener un desglose de autorización y
constancias de fecha, firma y sello.
Principio de unicidad. Tiene carácter único dentro de cada establecimiento e
identifica al paciente por medio de una clave uniforme.
Principio de inviolabilidad. Los titulares de consultorios tienen a cargo la
custodia y son depositarios de ella.
Principio de confidencialidad. Los centros y profesionales de la salud deben
adoptar las medidas necesarias para evitar que personas no autorizadas
accedan al contenido de la historia clínica

Tipos de Historia Clínica

Como documento médico por excelencia, pueden distinguirse seis tipos de

historias clínicas de acuerdo al momento de la consulta médica. Cada uno de
estos expedientes debería reflejar las decisiones clínicas tomadas por el equipo
médico y el resultado de las mismas.

Existen al menos 6 tipos de historias clínicas que registran el estado de salud

de un paciente en diversos momentos de atención médica. Esto abarca desde
la visita al consultorio hasta la internación hospitalaria por emergencias, o
urgencias.
1. Historia clínica de emergencia o Parte de urgencias

Este tipo de historia clínica se utiliza en situaciones de emergencia, en las

cuales el tiempo es crucial.

Contiene información básica sobre el paciente y sus antecedentes médicos

relevantes; además, los detalles de la atención de emergencia recibida: estado
de cómo llega el paciente, el suministro de medicación para estabilizar,
intervenciones realizadas hasta sacarlo del riesgo de muerte y el destino del
paciente una vez estabilizada su condición.

2. Historia clínica de consulta

En este caso se registran los motivos de consulta del paciente, sus datos
demográficos generales, los antecedentes médicos, el examen físico realizado y
el tratamiento prescrito. Servirá para evaluar los resultados obtenidos y como
referencia para futuros casos similares.

3. Historia clínica de hospitalización

Su estructura está organizada para asentar el estado de salud al momento del

ingreso del paciente, ya sea de forma programada o desde la Emergencia.

En este sentido, además de la enfermedad actual o de ingreso, será registrada la

evolución periódica del paciente durante su hospitalización: signos vitales;
seguimiento de sus condiciones clínicas; análisis de su cuadro clínico; estudios
complementarios solicitados y realizados; recomendaciones de seguimiento
luego del alta hospitalaria y finalizando con la epicrisis.

4. Historia clínica domiciliaria

Permite documentar los datos relevantes sobre la salud del paciente en su

entorno hogareño. Incluye los síntomas, los tratamientos administrados y las
recomendaciones específicas para su cuidado en casa.

Es particularmente útil cuando se trata de médicos de familia que recorren un

lugar geográfico determinado, ofreciendo así un panorama epidemiológico

5. Historia clínica de atención prehospitalaria o en ambulancia

Otro tipo de historia clínica es la que se da en situaciones de atención médica
que presenta algún tipo de emergencia, recibiendo la primera atención fuera
del hospital; en tal sentido, la historia clínica de atención en ambulancia es
vital.

Este documento registra los datos del paciente, los signos vitales, los
procedimientos de emergencia realizados durante el traslado, los
medicamentos administrados y la condición clínica con la cual llega al
hospital.

6. Historia clínica por especialidad médica

En algunas ocasiones, se pueden requerir historias clínicas especializadas por

áreas médicas específicas, como cardiología, ginecología, oncología, entre
otras.

Estas se enfocan en recopilar información más detallada sobre determinados

órganos y funciones, por lo que difieren ligeramente de los otros tipos de
historias

7. Registro de información de forma electrónica

La historia clínica puede ser registrada en formato tradicional, en papel, o en

formato electrónico, a través de sistemas informáticos. La historia clínica
electrónica permite un acceso más rápido a la información, facilita la
interoperabilidad entre diferentes servicios médicos y mejora la gestión y la
seguridad de los datos.
INSTRUCTIVO PARA LA CONFECCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

La siguiente constituye una guía para la confección de la historia clínica que los
alumnos deberán realizar semanalmente durante el trabajo práctico. No pretende ser
exhaustiva ni inmodificable y solo tiene un fin de orientación y orden en la recolección de los
datos. La historia clínica deberá ser:

- manuscrita
- prolija y legible
- redactada de una manera lógica y organizada.
- completa e incluir:
o Datos personales o Motivo de consulta o internación o
Enfermedad actual y sus antecedentes o Antecedentes personales
o Examen físico o Resumen semiológico o Consideraciones
diagnósticas o Plan de estudios complementarios o
Consideraciones terapéuticas en relación al diagnóstico probable

1. ANAMNESIS
1.1. Datos personales

1.2. Motivo de consulta o internación

El motivo de consulta o internación tiene como finalidad dar, en pocas palabras, una
orientación hacia el aparato o sistema afectado y la evolutividad del padecimiento. Se
consignará así el signo, síntoma o síndrome que motivó la internación del paciente (NO una
enfermedad).

En algunos casos particulares, el motivo de internación podrá ser la realización de un

procedimiento diagnóstico o terapéutico y así podrá consignarse.

1.3. Enfermedad actual y sus antecedentes

Así como en el motivo de consulta o internación se debe ser sucinto y no aportar pormenores,
en la enfermedad actual se recomienda la redacción precisa y en orden cronológico de todo el
padecimiento del paciente, comenzando con las primeras manifestaciones de la enfermedad.

Las preguntas que habitualmente se formulan son:

- ¿Cuándo empezó a sentirse enfermo?

- ¿Cómo comenzó la enfermedad?
- ¿Con qué síntomas se presentó?
- ¿Cómo evolucionaron estos síntomas?
- ¿Es la primera vez que se presentan?
- ¿Tuvo algo parecido antes?
- ¿A qué atribuye su enfermedad?
- ¿Qué precedió al estado de enfermedad?
- ¿Realizó alguna consulta médica?
- ¿Qué exámenes complementarios se le efectuaron?
- ¿Qué diagnósticos se le realizaron?
- ¿Qué tratamiento recibió?
- ¿Qué repercusión general ha provocado la enfermedad?

1.3. Antecedentes personales

1.3.1. Fisiológicos: parto, crecimiento y maduración. En la mujer se consignará la edad de la
menarca, el ritmo menstrual, la fecha de la última menstruación, el comienzo de las relaciones
sexuales, los embarazos, partos y lactancia.

1.3.2. Patológicos
- Enfermedades de la infancia
- Enfermedades médicas: conviene preguntar, en primer lugar, por las consultas médicas
realizadas a lo largo de la vida, cuáles fueron los diagnósticos efectuados y cuáles las
medidas terapéuticas instituidas. Es útil, para evitar omisiones, interrogar sobre
síntomas o diagnósticos correspondientes a los distintos aparatos o sistemas.
- Antecedentes alérgicos
- Antecedentes quirúrgicos y traumáticos
- De medio: lugar de nacimiento y posteriores lugares de residencia: casa habitación,
escolaridad, ocupación, núcleo familiar, servicio militar.

1.3.3. Hábitos
 - Alimentación
- Intolerancias alimentarias
- Apetito
- Catarsis intestinal
- Diuresis
- Sueño
- Bebidas alcohólicas
- Infusiones
- Tabaco
- Drogas
- Medicamentos
- Hábitos sexuales
- Actividad física
-

1.4. Antecedentes hereditarios y familiares

Se intentará averiguar sobre las enfermedades que pueden presentar una transmisión
genética, en particular las metabólicas y las cardiovasculares. Se preguntará sobre la edad de
los padres y hermanos, y la edad y causa de la muerte, en caso de que hayan fallecido. Se
construirá un esquema de la línea genealógica directa de padres a hijos del enfermo, incluidos
los hermanos y el cónyuge (genograma). Es necesario investigar siempre en la línea directa y
en los principales colaterales enfermedades como: diabetes, obesidad, gota, tuberculosis,
enfermedades hereditarias, neoplasias, aterosclerosis, enfermedad coronaria, hipertensión
arterial, enfermedades alérgicas y enfermedades del colágeno.

2. EXAMEN FÍSICO

2.1. Impresión general

Estado de conciencia
Actitud o postura
Decúbito
Hábito constitucional
Facies:
Estado de nutrición
Estado de hidratación

2.2. Sistema tegumentario (piel y faneras)

Se describirán los cambios de color, tumoraciones, cicatrices u otros elementos
dermatológicos. Se observará asimismo la temperatura, la humedad y el trofismo cutáneos. Se
describirán las faneras (cabello, vello corporal y uñas) y sus alteraciones.

2.3. Sistema celular subcutáneo

 Está constituido por el tejido adiposo y su signo patológico más conspicuo es el edema.
Otros hallazgos son los nódulos, los tofos gotosos, los lipomas y los quistes sebáceos.

2.4. Sistema linfático

Los grupos ganglionares más accesibles son: los de la cadena carotídea, en el cuello, los
de la nuca, los supraclaviculares, los axilares, los epitrocleares y los inguinales. En caso de
existir adenopatías, se describirán con detalle sus características semiológicas.

2.5. Sistema venoso superficial

Se inspeccionará el trayecto de las venas superficiales y se prestará especial atención a
la búsqueda de dilataciones (várices), trombosis y signos de inflamación (flebitis), así como
también a la presencia de trayectos venosos anómalos (circulación colateral).

2.6. Sistema osteoarticulomuscular

En los huesos se deben observar modificaciones de la forma y asimetrías, así como la
sensibilidad a la presión.

En las articulaciones deberá evaluarse su movilidad activa y pasiva y la presencia de

dolor y deformaciones.

Los músculos pueden ser tomados en conjunto y se estudian el tono, la fuerza, el

trofismo y los movimientos activos y pasivos.

2.7. Cabeza
Se observarán los diámetros longitudinales y transversales (tipo de cráneo). Se
estudian los pabellones auriculares y los ojos y sus anexos, las fosas nasales, los labios y la
cavidad bucal, el grado de higiene y conservación de las piezas dentarias, la lengua, la mucosa
yugal, las amígdalas y las fauces.

2.8. Cuello
Se observará su simetría y la presencia de edema, tumoraciones, latidos, ingurgitación
yugular y fístulas. La palpación general del cuello permitirá detectar crepitaciones (enfisema
subcutáneo), adenopatías, bocio, latidos, frémitos y craqueo laríngeo. Para evaluar la
movilidad cervical se realizarán maniobras de motilidad activa y pasiva: flexión, extensión,
lateralización y rotación. La auscultación permitirá detectar soplos carotídeos y sobre la
glándula tiroides.

2.9. Tórax
En el tórax se examinan los aparatos respiratorio y circulatorio.
Aparato respiratorio
En la inspección se consignará: conformación torácica, asimetrías, latidos y
tumoraciones; tipo respiratorio; frecuencia respiratoria; profundidad respiratoria.

En la palpación se buscarán cambios de temperatura, nódulos y puntos dolorosos, y se

explorará la expansión de los vértices y bases pulmonares, la elasticidad del tórax y las
vibraciones vocales.

En la percusión se evaluará la presencia de sonoridad, matidez o submatidez en las

distintas regiones. Se estudiará la excursión de las bases pulmonares y se percutirá la columna.

En la auscultación se estudiarán los ruidos respiratorios normales en las distintas

regiones (murmullo vesicular y respiración broncovesicular) y la aparición de ruidos agregados
(estertores, frotes, etc.). Se realizará también la auscultación de la voz.

Aparato circulatorio
En la inspección se observarán latidos localizados y generalizados. En la palpación se
percibirán latidos, frémitos o frotes. La percusión carece de aplicación práctica, y en la
auscultación se escucharán los ruidos normales y patológicos, los silencios y los soplos. El
examen de los pulsos periféricos (carotídeo, radial, femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio)
se puede realizar en este momento, así como la determinación de la tensión arterial.

2.10 Abdomen
En la inspección se observarán la simetría y la presencia de cicatrices, circulación
colateral y latidos.

La palpación ego se tomarán el

tono, la tensión y el trofismo de los músculos; La palpación profunda y las maniobras
específicas permitirán examinar las vísceras huecas (marco colónico) y los órganos sólidos
(hígado, bazo y riñones).

La percusión es útil para el diagnóstico de la ascitis.

Mediante la auscultación se registrará la presencia o ausencia de ruidos hidroaéreos.

2.11 Aparato genital (NO REALIZAR)

En el hombre se palpan los testículos y los epidídimos. La próstata se puede palpar
mediante el tacto rectal. En la mujer, el tacto vaginal es el que permite la investigación del
útero y los anexos. Se realizará además el examen de las mamas.

2.12. Sistema nervioso

Se deben
investigar:

- las funciones cerebrales superiores (psiquismo y lenguaje)

- la marcha
- la motilidad activa (fuerza muscular y reflejos)
- la motilidad pasiva (tono y trofismo)
 - la presencia de movimientos anormales
- la sensibilidad superficial y profunda
- la coordinación estática y dinámica
- los pares craneanos

3. RESUMEN SEMIOLÓGICO
Está constituido por los datos positivos de la anamnesis y del examen físico. Cumple
una doble finalidad; por un lado, es una historia clínica abreviada de fácil y rápida lectura, y por
el otro, sirve de base para las consideraciones diagnósticas.

4. CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS Y PLAN DE ESTUDIOS Y

TRATAMIENTO
Se fundamentan en los síndromes clínicos que surgen de los signos y síntomas
recogidos a través del interrogatorio y del examen físico. Sobre la base de estos síndromes se
hacen disquisiciones sobre diagnósticos diferenciales y se arriba a uno o más diagnósticos
presuntivos (anatómico, funcional o etiológico). Estos últimos orientarán el plan terapéutico
inicial y los estudios complementarios necesarios para alcanzar el diagnóstico definitivo.

Son consideradas como la parte más importante de la historia clínica; en ellas se

resumen toda la habilidad y el conocimiento del médico para la realización de un

razonamientos sobre hechos mal obse

 IMPORTANCIA MÉDICO-
LEGAL

Historia clínica
Caramelo, Gustavo

Abogado, UBA. Especialista en Administración de Justicia (UBA). Profesor

Adjunto Regular de Contratos Civiles y Comerciales, UBA.

La historia clínica (HC) es un documento obligatorio y necesario en el

desarrollo de las prácticas de atención sanitarias de personas humanas y
tiene diversas funciones que la constituyen en una herramienta fundamental
de un buen desarrollo de la práctica médica.

Modernamente, se procura que ella no sea un mero registro burocrático,

el seguimiento de la evolución de su salud a lo largo del tiempo.

Definición y regulación legal. La doctrina médica forense ha definido a la

historia clínica como el documento o instrumento escrito en el que consta en
forma metódica, ordenada y detallada la narración de todos los sucesos
acaecidos y comprobaciones realizadas por el médico o el equipo médico,
durante la asistencia de un paciente en un establecimiento público o privado
desde su ingreso hasta el momento de su egreso por alta o por muerte

En razón de las facultades constitucionales concurrentes que en el sistema

federal argentino existen en materia de salud entre la nación y las provincias
y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), la regulación básica de la
historia clínica se encuentra comprendida en los artículos 12 a 21 de la Ley
de Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones
de la Salud (ley 26.529, modificada por la ley 26.742), que en el primero de
esos artículos define a la historia clínica como el documento obligatorio
cronológico, foliado y completo en el que conste toda actuación realizada al
paciente por profesionales y auxiliares de la Salud.

Antecedentes normativos argentinos. Hasta la sanción de la ley 26.529 no

existió en nuestro país una regulación integral y con alcance nacional de la
historia clínica, aun cuando pueden señalarse como antecedentes
normativos las disposiciones contenidas en el decreto-ley 6216/67,
reglamentario de la ley 17.132, de Ejercicio de la Medicina en el ámbito
nacional, y la Resolución 454/2008 del Ministerio de Salud de la Nación. Dada
la ya aludida existencia de facultades constitucionales concurrentes, las
provincias pueden también sancionar normas en la materia, en tanto no
restrinjan las previsiones de la ley federal.

Titularidad. El titular de la información contenida en una historia clínica es el

paciente y por ello tiene derecho a que se le suministre copia autenticada
por la autoridad competente o un informe de epicrisis, sin perjuicio de la
posterior entrega de copia. El registro soporte y la administración de su
organización son de titularidad del centro asistencial.

Legitimación para el acceso. Se encuentran legitimados para acceder al

contenido de la historia clínica: 1) el paciente y su representante legal; 2) el
cónyuge o conviviente o los herederos forzosos, con autorización del
paciente, salvo que éste se encuentra imposibilitado de darla, y 3) los
médicos y otros profesionales del arte de curar, cuando cuenten con expresa
autorización del paciente o de su representante legal (art. 19, ley 26.529).

Derecho de acceso a la información contenida en la historia clínica. Los

sujetos legitimados gozan del derecho a que se les proporcione información
sobre el contenido de la historia clínica y, en caso de negativa, demora o
silencio del centro de Salud responsable, gozan de legitimación activa para
requerir la provisión de dicha info

Forma de registro. La historia clínica puede ser confeccionada en soporte

papel o en soporte magnético. La historia clínica elaborada en soporte papel
debe seguir un estricto orden cronológico, sin espacios entre los registros ni
enmendaduras no salvadas con la firma del profesional interviniente. La
definición legal de historia clínica, con su referencia a la foliatura, alude al
aún difundido registro en papel, pero cada día se emplea más la historia
clínica digital, que presenta múltiples ventajas para el logro de la finalidad
básica de este documento, que es la de posibilitar el acceso rápido a
información confiable y clara sobre la evolución de la salud del paciente,
aspecto frente al que el soporte digital permite la transmisión a cualquier
lugar del mundo, sin los problemas de lectura e interpretación que suele
generar la intrincada grafía de los profesionales de la Salud. Al respecto, en la
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, recientemente se sanciono la ley 5669
Ley de historia clínica electrónica (B.O. 02/12/2016),

Principios a los que debe sujetarse el registro. La confección de la historia

clínica debe sujetarse a los principios de integridad, unicidad, inviolabilidad y
confidencialidad.

Principio de integridad. La historia clínica es un documento de elaboración

progresiva y de carácter complejo, integrado por los consentimientos
informados, las hojas de indicaciones médicas, las plantillas de enfermería,
los protocolos quirúrgicos, las prescripciones dietarías, los estudios y
prácticas realizadas o abandonadas, registradas mediante asientos
efectuados con un breve sumario del acto de agregación y desglose
autorizado con constancia de fecha, firma y sello del profesional actuante.

Principio de unicidad. La historia clínica tiene carácter único dentro de cada

establecimiento asistencial público o privado y debe identificar al paciente

Principio de inviolabilidad. La historia clínica es inviolable, los

establecimientos asistenciales y los profesionales de la Salud, titulares de
consultorios privados, tienen a su cargo su guarda y custodia, asumiendo el
carácter de depositarios de ella.

Principio de confidencialidad. Estrechamente vinculado con el principio de

inviolabilidad, el principio de confidencialidad impone a los centros y
profesionales de la Salud adoptar las medidas que pudieran resultar
necesarias para evitar que personas no autorizadas accedan al contenido de
la historia clínica, al tiempo que impone al personal autorizado el deber de
no divulgarlo. Si bien la normativa vigente exige que se obtenga el
consentimiento del paciente para que un profesional distinto del que lo trata
pueda acceder a la información de su historia clínica, es práctica habitual en
los establecimientos sanitarios argentinos que el documento sea consultado
por otros médicos del mismo establecimiento que se ocupen del seguimiento
o del tratamiento del paciente alcanzados por el deber de confidencialidad
Rol del establecimiento sanitario. El rol del establecimiento sanitario con
relación a la historia clínica es el de custodio y titular del soporte material y,
eventualmente, del sistema de base de datos en el que se confecciona. Debe
adoptar las medidas necesarias para asegurar su confidencialidad, unicidad,
integridad y disponibilidad, así como el acceso a la información en ella
contenida por los legitimados a requerirla.

Dado que la historia clínica reúne información relevante sobre el paciente y

su custodia, hace a la responsabilidad del centro de Salud en el que fue
elaborada, es de buena práctica judicial que, en caso de ser necesario
incorporarla como prueba en un proceso iniciado o a iniciarse, el juez ordene
que la medida se cumpla por medio de la extracción de una copia en
soporte papel o digital, según la forma de confección y no del secuestro de
los originales.

Contenido. De acuerdo a lo establecido por la legislación y por la práctica

médica, la historia clínica debe contener: 1) la fecha correspondiente a cada
uno de los asientos en ella efectuados, en orden cronológico y la
identificación de cada uno de los profesionales que los realizan, con
indicación de su especialidad; 2) los datos identificatorios del paciente y de
integrantes de su grupo familiar, representantes legales, apoyos (art.
43,CCyCN) en información social relevante; 3) los antecedentes médicos y
sanitarios relevantes del paciente genéticos, fisiológicos y patológicos ; 4)
el registro claro y preciso de cada acto realizado por los profesionales y
auxiliares intervinientes, sea que se trate de prescripción y suministro de
medicamentos, realización de tratamientos, prácticas, estudios principales y
complementarios afines con el diagnóstico presuntivo y en su caso de
certeza, constancias de intervención de especialistas, diagnóstico,
pronóstico, procedimiento, evolución y toda otra actividad inherente, en
especial ingresos y altas médicas, realizados sobre la base de nomenclaturas
y modelos universales adoptados y actualizados por la Organización Mundial
de la Salud (OMS); 5) los instrumentos que den cuenta del consentimiento
informado del paciente para prácticas que lo requieren (art. 59,CCyCN) o su
revocación o de la negativa a recibir determinado tratamiento o a ser
informado sobre su estado de salud o su revocación; en el caso de pacientes
adolescentes, debe agregarse la información relativa a su información y
opinión respecto de las prácticas médicas realizadas (art. 26,CCyCN); 6) el
registro del consentimiento del paciente o de sus representantes legales, así
como del profesional interviniente, para la futura divulgación de datos
vinculados con la atención del paciente con fines académicos, así como de su
eventual revocación; 7) el asiento de las directivas anticipadas del paciente o
del otorgamiento de mandato respecto de su salud y en previsión de su
propia incapacidad (art. 60,CCyCN), que el paciente hubiera dispuesto y que
hubieran sido comunicadas al centro asistencial.

Cada asiento por los profesionales intervinientes importa la certificación del

hecho del que da cuenta.

Secciones de la historia clínica. Dado que la historia clínica debe contener un

registro unificado de la atención médica del paciente por las distintas áreas
de un centro asistencial, lo habitual es que la historia clínica presente las
siguientes secciones: 1) información de identificación y datos personales del
paciente, incluyendo los vínculos conocidos; 2) hoja médico legal en la que se
asientan los datos de apertura del registro, la información médica obtenida
al tiempo de la interacción inicial médico-paciente en el centro asistencial,
signos vitales, sintomatología, lesiones, motivo de consulta, etcétera, y
provisión de información a los pacientes adolescentes (conf. art. 26,CCyCN y
pautas de la Organización Panamericana de la Salud OPS ); 3) hoja de
guardia, en la que se detalla la información anterior pero en forma específica
para los supuestos de ingreso por esa vía; 4) antecedentes médicos, en la
que se registran datos relevantes sobre enfermedades o intervenciones
quirúrgicas existentes en la biografía del paciente, antecedentes familiares,
etcétera; 5) registros de evolución y tratamiento; 6) interconsultas; 7) hoja
de enfermería, que debe guardar lógica correspondencia con las indicaciones
terapéuticas establecidas en los asientos de evolución por el médico
tratante; 8) parte quirúrgico, con el detalle de la evolución del paciente
durante la intervención, hasta su estabilización y agregación del
consentimiento informado; 9) hoja de epicrisis, confeccionada por el médico
tratante cuando ello es necesario; 10) ficha epidemiológica, y 11) otras
informaciones relevantes en la atención del paciente, como por ejemplo el
resultado de la consulta a un Comité de Ética Hospitalaria.

Funciones de la información asentada en la historia clínica. 1) función

médica: pues posibilita la reunión de datos y registros necesarios para la
evaluación de los tratamientos y criterios a desarrollar frente al paciente por
los distintos profesionales que pueden intervenir en su atención; 2) función
jurídica: pues se trata de un registro de los distintos actos y prácticas
desarrolladas por los profesionales médicos y auxiliares de la Medicina en la
atención del paciente, que permite satisfacer su derecho constitucional a la
información y resulta de especial relevancia en caso de evaluarse la posible
existencia de mala praxis en la atención, tanto en el ámbito penal como en el
civil. Desde tal punto de vista, la historia clínica puede ser considerada tanto
un elemento central para la defensa de los profesionales que han actuado
conforme los requerimientos de su profesión, como de cargo o prueba, para
que la víctima directa o los damnificados indirectos puedan acreditar la
inobservancia de las reglas de una buena práctica; 3) función estadística:
pues el seguimiento de los datos surgidos de las historias clínicas puede
aportar información valiosa para la elaboración de políticas sanitarias, y 4)
función académica y científica: pues previo consentimiento del paciente (art.
59,CCyCN), la información en ella contenida puede constituir una valiosa
fuente para el estudio y la investigación de determinadas patologías y de la
eficacia de determinados tratamientos.

Valor probatorio de la historia clínica. Aun cuando sea confeccionada en

establecimientos públicos, la historia clínica es en esencia un documento
particular reglado por disposiciones de orden público sanitario. Por ello, de
acuerdo a lo establecido en el artículo 319 del CCyCN, su valor probatorio
debe ser apreciado por el juez teniendo en cuenta, entre otras pautas, la
congruencia entre lo sucedido y narrado, la precisión y claridad técnica del
texto, los usos y prácticas del tráfico, las relaciones precedentes y la
confiabilidad de los soportes utilizados y de los procedimientos técnicos que
se apliquen.

Enmiendas. Las raspaduras, enmiendas o entrelíneas que afecten partes

esenciales del acto instrumentado deberán ser salvadas con la firma de su
autor y, de no hacerse de tal modo, el juez puede determinar en qué medida
el defecto excluye o reduce la fuerza probatoria del instrumento (art.
316,CCyCN).

Consecuencias en materia de responsabilidad civil o penal por anomalías en

su confección. La ausencia de la historia clínica o la violación de su integridad
pueden ser consideradas como un indicio grave en la elaboración de
presunciones judiciales con relación a la determinación de la existencia de
supuestos de mala praxis en perjuicio del paciente.

La violación del deber de confidencialidad por el personal sanitario puede

generar responsabilidad penal para el autor directo (art. 156, Código Penal
CP ) y civil para él y para el centro de Salud y sistema prestacional en el que
presta servicios.

La falsificación o adulteración de una historia clínica pueden dar lugar a los

delitos previstos en los artículos 292 y 294 del Código Penal (CP), los que
pueden entrar en concurso con el de encubrimiento previsto en el artículo
277, inciso 2º, CP, cuando aquellos actos se realizan con tal finalidad. De ello
puede derivarse también responsabilidad civil para el autor material, para el
centro asistencial o para el sistema prestacional en el que desarrollen su
actividad los autores del hecho.

Bibliografía

FLAH, Lily (2002). Confidencialidad, uso y abuso de la historia clínica. En

VV.AA., Sorokin, Patricia (Coordinadora). Bioética: entre utopías y
desarraigos. Buenos Aires: Ad-Hoc.

PATITÓ, José A. (2000). Medicina Legal. Buenos Aires, Centro Norte.

VV.AA., Historia Clínica del Adolescente y Formularios

Complementarios. Organización Panamericana de la Salud y Centro
Latinoamericano de Perinatología Salud de la Mujer y Reproductiva,
Publicación CLAP/SMR Nº1579.

LEY 2659

Unicidad. La historia clínica tiene carácter único dentro de cada establecimiento

asistencial público o privado, y debe identificar al paciente por medio de una "clave
uniforme", la que deberá ser comunicada al mismo.

Anamnesis
La anamnesis recoge los acapites siguientes:

1. Datos de identidad personal.

2. Motivo de consulta.
3. Historia de la enfermedad actual.
4. Habitos de vida.
5. Antecedentes familiares de enfermedad.
6. Historia ginecobstetrica.
7. Antecedentes personales de enfermedad.
8. Operaciones.
9. Inmunizaciones.
 Los datos de identidad personal incluyen edad, sexo, procedencia, ocupacion y escolaridad.

La edad y el sexo tienen importancia en relacion con la aparición preferencial de muchas

enfermedades.
La procedencia puede resultar un dato valioso para el diagnóstico de trastornos relacionados con las
condiciones higienico-epidemiologicas ambientales.

La ocupaci6n es trascendente en la pesquisa del riesgo o enfermedad laboral. En tal sentido es

necesario consignar el tipo de trabajo que realiza el paciente y las condiciones de trabajo de su centro.

La escolaridad como indicador contribuye a conformar el perfil sociocultural del paciente, vinculado
con frecuencia a determinadas enfermedades facilitadas por la ignorancia y la incultura.

El motivo de consulta debe expresar la principal motivación que lleva al paciente a solicitar atención
médica y cuando no es así, en casos en que la iniciativa parta del policlínico, las razones médicas que la
determinan. Por ejemplo, el paciente puede acudir por fiebre, o diarreas, o dolor precordial. El medico
puede citar al paciente a consulta o visitarlo en el domicilio para efectuar un control médico
programado en enfermedades sujetas a atención dispensarizada como la hipertensión arterial, la diabetes
mellitus, el asma bronquial severa, la tuberculosis pulmonar, entre otras. También puede tratarse de
personas sanas, en quienes se realiza un "control de salud" con fines fundamentalmente preventivos y
educativos como: embarazadas, recién nacidos, lactantes, preescolares y escolares, adolescentes,
ancianos, trabajadores con riesgo laboral y otros.

La historia de la enfermedad actual debe recoger en forma breve y concisa los rasgos fundamentales
del problema de salud que presenta el paciente. En rigor, no siempre se trata de una enfermedad. Como
hemos serialado, una persona sana puede ser atendida para controlar riesgos de enfermedad,
mediante acciones de promoción de salud y protección especifica.

El registro de los Habitos de vida permite identificar los principales factores de riesgo de enfermedades
cr6nicas no trasmisibles: habitó de fumar, sedentarismo, Habitos dietéticos y tensión emocional. Su
simple pesquisa ya resulta aleccionadora para el paciente y sirve de base para emprender ulteriores
acciones educativas tendientes a modificar esos Habitos nocivos, tanto en sanos (promoción de salud) como
en sujetos afectos (rehabilitación).

Los antecedentes familiares de enfermedad resultan trascendentes en la pesquisa de

enfermedades hereditarias (como el asma bronquial, la diabetes mellitus, la anemia drepanocítica),
enfermedades trasmisibles (como la T.B. pulmonar, la lepra, la hepatitis infecciosa) y en trastornos de
base sanitario cultural (como el parasitismo, los trastornos nutricionales por defecto y por exceso).

Los antecedentes perinatales (prenatal, natal, posnatal) pueden resultar valiosos especialmente en
niños.

Las vacunaciones recibidas deben ser precisadas con miras a su actualización, atendiendo al programa
de inmunizaci6n vigente.

Los antecedentes patológicos personales permiten identificar tanto las enfermedades padecidas
como las que pueda presentar el paciente. Es frecuente que una persona enferma no sepa que lo está
(morbilidad oculta), en virtud de que el trastorno no le produce suficientes molestias subjetivas. Los
estudios de morbilidad en población han puesto en evidencia que la parte oculta del "tempano"
(morbilidad oculta) es mucho mayor que la parte expuesta (morbilidad declarada) en numerosas
enfermedades, como la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica, la diabetes mellitus, la
infección urinaria, la anemia y otras. Un paciente portador oculto de una de estas afecciones puede
concurrir al médico por otra razón; de no disponerse de un instrumento adecuado de pesquisa, la
enfermedad pudiera permanecer indetectada, privando al paciente de los beneficios derivados de una
atención temprana y oportuna.

Las operaciones efectuadas al paciente dan noción de las enfermedades que las determinaron, así
como de alguna posible secuela posquirúrgica.

Examen físico

El examen físico en las condiciones de la atención primaria ha de ser necesariamente escueto, sin
obviar una valoración regional y de conjunto del paciente.

Esquemáticamente, el examen físico puede ser enmarcado en tres momentos o etapas:

Primera etapa. Con el paciente sentado en la camilla. Se explora cabeza, incluyendo facies, conjuntivas
oculares y cavidad oral. Cuello, pesquisando agrandamiento tiroideo u otras tumoraciones, así
como ingurgitación yugular. Tórax y miembros superiores, con toma de la temperatura, la frecuencia
respiratoria, el pulso radial y la tensión arterial.

Segunda etapa. Con el paciente en declivito supino sobre la camilla. Se realiza auscultación del
corazón. Se explora abdomen, incluyendo pesquisa de hernias y de agrandamiento hepatosplenico u
otras tumoraciones, y miembros inferiores que incluye palpación de pulsos pedios y pesquisa de
deformidades de los pies. Exploración de mamas y sistema respiratorio. En los niños se examina el
desarrollo psicomotor; en la mujer se debe realizar la exploración ginecológica siempre en presencia
de una enfermera.

Tercera etapa. Destinada a pesar y tallar al paciente con miras a su evaluación pondoestatural (pesquisa
de obesidad y de desnutrición). Preferentemente el peso debe expresarse en kilogramos y la talla en
centímetros.

Aparte de la anamnesis y el examen físico, la historia clínica en la atención primaria también recoge
las principales investigaciones complementarias que, gestión el caso, procede realizar. Su diserto permite
establecer los problemas diagnósticos detectados, incluyendo los factores de riesgo, así como precisar
la conducta a seguir respecto a las medidas tendentes a la promoción, la recuperación y la
rehabilitación de la salud. Por Ultimo, la historia clínica en la atención primaria sirve de marco para eva-
luar la evolución del paciente, el control de la dispensarizacion y los resultados de los programas de salud
aplicado s.

HISTORIA CLINICA EN LA ATENCION SECUNDARIA

En la atención secundaria en el hospital, la historia clínica comprende otros elementos, ya que el

paciente puede ser reexaminado y valorado diariamente e incluso varias veces al día si así lo requiere,
además de contar con métodos exploratorios de más complejidad que permiten precisar mejor el
diagnostico (ver modelos al final del capítulo).

Con el examen diario del enfermo ingresado se vigila la evolución de la enfermedad. Una primera
evolución detallada en la cual se plasme la impresi6n diagnostica, y una discusi6n diagn6stica elaborada
con todos los elementos que ayuden a plantear los distintos tipos de diagnósticos, son fundamentales en
esta parte de la historia clínica.

Todo lo anterior permite instituir el tratamiento adecuado, el cual quedar reflejado en las
indicaciones escritas por el médico. También quedaran escritas las interconsultas con los distintos
especialistas si se necesitan.
 Desde el momento del ingreso en el hospital son recogidos en el servicio de urgencias, una serie de
datos que se muestran en la historia clínica general. Es aquí donde se realizan las primeras
indicaciones antes de ser remitido a la sala de hospitalización.

En una hoja de egreso que se coloca al final de la historia clínica, se escribe el diagnóstico definitivo, los
procederes diagnósticos y terapéuticos utilizados. En caso de fallecimiento, se agrega el protocolo
de necropsia. Una copia de esta hoja de egreso debe ser remitida al policlínico al cual pertenece el
paciente para su seguimiento, lo que proporcionado una adecuada interrelación policlínico-hospital.
Todos los aspectos serialado en esta hoja de egreso estarán ordenados de manera tal que posibiliten
estudios estadísticos por computación.

Esta historia clínica permite una vez archivada, su utilización en casos de reingreso del paciente o para
efectuar investigaciones científicas sobre morbilidad, mortalidad o cualquier otro tipo de trabajo
médico.

Se deduce la enorme importancia que tiene elaborar este expediente, el cual debe reflejar la realidad
biopsicosocial del enfermo.

Los dos factores fundamentales de la historia clínica en la atenci6n secundaria son también: el
interrogatorio y el examen físico.

Interrogatorio

Por el interrogatorio se recogen los datos siguientes:

1. Identidad personal.
2. Motivo de ingreso o de consulta.
3. Historia de la enfermedad actual.
4. Antecedentes patológicos personales.
5. Antecedentes patológicos familiares.
6. Habitos tóxicos, datos ambientales de interés y otros.
7. Historia psicosocial.
8. Interrogatorios por sistemas y sintomas generales.

Examen físico

1. Examen físico general.

2. Examen físico regional.
3. Examen físico por sistemas:
a) Sistema osteomioarticular.
b) Sistema respiratorio.
c) Sistema circulatorio.
d) Sistema digestivo.
e) Sistema genitourinario.
f) Sistema hemolinfopoyetico.
g) Sistema endocrino.
h) Sistema nervioso: Examen neurológico. Examen psíquico.
.
Por medio del interrogatorio obtenemos los datos que corresponden a la identidad personal y a la
enfermedad actual; esto es lo que se llama anamnesis próxima, así como los antecedentes personales
y antecedentes familiares o anamnesis remota.
 No queremos dejar pasar por alto antes de profundizar en los datos recogidos por la anamnesis, la
importancia que tiene precisar los de la historia psicosocial, ya que el hombre es un ser biopsicosocial, y
muchas afecciones dejarían de diagnosticarse si no se conocen bien estos factores que tanto influyen
en el proceso razonador. Si estos factores son ignorados, no estaríamos capacitados para establecer
un diagn6stico real.

Hay que insistir en que resulta imprescindible recoger tanto los aspectos somáticos como los
psíquicos y los sociales, por lo cual, una buena historia clínica es aquella en la cual se obtiene una buena
biografía del enfermo y que deberá tener en cuenta:

Nacimiento y desarrollo psicomotor.

Datos sobre las edades preescolar y escolar.
Historia educacional.
Historia ocupacional.
Historia psicosexual y matrimonial.
Adaptabilidad social.
Actividades generales e intereses.
Historia médica psicopatologica anterior.
Historia socioeconomica.

ANAMNESIS0INTERROGATORIODE LA ENFERM EDAD

La anamnesis (del griego anamnesis: llamamiento a la memoria, recuerdo, de ono: de nuevo y mnesis:
memoria), también llamada conmemorativos o antecedentes, comprende todos los datos que
obtenemos mediante el interrogatorio del enfermo referentes a los sintomas de la enfermedad actual, a
las enfermedades anteriores del enfermo, su alimentación, etc., y a las enfermedades de su familia.

Debemos distinguir entre la anamnesis próxima y la anamnesis remota. La primera comprende los
datos de la enfermedad que sufre el enfermo en el momento del examen, lo que llamamos la enfermedad
actual; la segunda se refiere a todos los datos anteriores, es decir, al pasado patológico del enfermo
(antecedentes patológicos personales) y has distintas enfermedades observadas en su familia
(antecedentes patológicos familiares o hereditarios).

El interrogatorio es el recurso de exploración del que nos valemos para obtener los datos anamnesicos
y con el iniciamos el examen clínico de los enfermos.

ANAMNESIS PRÓXIMA

El interrogatorio se inicia tomando los datos de identidad personal, para continuar con los de la
anamnesis próxima, o sea lo que al enfermo le parece más importante, y terminar con el estudio de los
demás elementos diagnósticos de la anamnesis remota.

Muchas veces, la anamnesis es tan característica que permite casi por sí sola el diagnóstico de la
enfermedad. Otras veces es pobre en datos, sin que pueda extraerse de ella orientación alguna. De ahí
que desde el punto de vista de su valor diagnóstico, podamos distinguir las anamnesis típicas y las
anamnesis confusas. Las primeras, como su nombre indica, de la mayor importancia diagnóstica; las
segundas, de interés muy reducido o nulo.
 Cuando un enfermo nos relate que encontrándose en buen estado de salud fue acometido de
repente por un fuerte escalofrío, seguido de fiebre alta, con intenso dolor en el pecho (punta de
costado), dificultad respiratoria (disnea) y expectoración rojiza especial, nos proporciona una
anamnesis tan típica, que el diagnóstico de neumonía puede casi establecerse sin ulterior examen. Igual-
mente el diagnóstico de litiasis renal, con cólico nefrítico, se desprendería de una historia en la que
señalara un dolor intensísimo en la región lumbar, irradiado a lo largo del trayecto del uréter, con
propagación dolorosa al testículo del mismo lado y al glande en el hombre, o al labio mayor
correspondiente en la mujer, seguido de la emisión de orina sanguinolenta. Así podrían multiplicarse
los ejemplos de anamnesis típicas.

En cambio, como sucede a veces, bien por condiciones individuales del enfermo, o bien por la
índole misma de la enfermedad, pueden encontrarse anamnesis confusas, que no nos ayudan nada
en el diagnóstico. Este es el caso cuando se recogen síntomas de los que hemos llamado comunes o
banales, como el malestar general, la falta de apetito, el adelgazamiento, la cefalea, etc., que pueden
corresponder a muy variados procesos morbosos.

El interrogatorio exige, como hemos dicho, un conocimiento completo de los síntomas de todas las
enfermedades. Por ello solo podrá realizarse con algún provecho, al final de nuestros estudios.

Debemos considerar ahora la importancia de los datos de la historia clínica recogidos por el
interrogatorio.

Además de encontrar aquí los síntomas por los que se consulta el enfermo, la fecha de su aparición,
la evolución seguida, sus relaciones con otros síntomas elementos todos del más alto interés para el
diagnóstico , podemos descubrir ciertos factores etiológicos que han de contribuir, muchas veces, no
solo a esclarecer la naturaleza de la enfermedad del paciente, sino, también, a iniciarnos en el camino
del diagnóstico causal o etiológico.

Con alguna frecuencia el enfermo nos da cuenta de lo que él supone responsable de su enfermedad,
es decir, de la causa presunta de la enfermedad. Aun cuando, en numerosas ocasiones, esta causa
supuesta no guarda relación con la verdadera etiología del proceso patológico, en otras constituye un
dato de importancia, como cuando se trata de contactos del enfermo con individuos portadores de
alguna enfermedad infectocontagiosa, por ejemplo, o cuando aclara la causa de un trastorno digestivo

precisando la ingestión de alimentos en mal estado o de muy difícil digestión. El enfriamiento es una
causa presunta de enfermedad que goza de gran favor entre los profanos, así se verá en la práctica,
con cierta frecuencia, que los enfermos acusan como responsable de su enfermedad, los cambios de
temperatura, especialmente las corrientes de aire. En realidad, el frío puede tener en algunos casos un
papel etiológico importante. Así, entre las enfermedades a frígore, es decir, por enfriamiento,
tenemos la hemoglobinuria paroxística, la parálisis facial a frígore y los procesos catarrales de las vías
respiratorias superiores. El enfriamiento actúa, más bien, como una causa coadyuvante u ocasional.

Igualmente, pueden encontrarse aquí otros factores etiológicos, como traumatismos, intoxicaciones,
alimentación, hábitos, etc., a los que nos referiremos inmediatamente, al considerar el interés
diagnóstico de los distintos apartados de la historia clínica.

Datos de identidad personal

Consideramos en primer término los datos que tienen solo un interés administrativo y de
identificación: nombre, domicilio y nacionalidad. No así la naturalidad, que puede presentar interés
diagnóstico, y será estudiada, para no incurrir en repeticiones, con la procedencia.

Profesión
 Adquiere relevante importancia como factor etiológico en muchas enfermedades profesionales.
Naturalmente, en esos casos su valor diagnóstico es grande, muchas veces decisivo. Por ello se anota en la
historia clínica y se investiga cuidadosamente, no solo precisando la ocupación actual del enfermo, sino
las anteriores, si es que existen.

Entre las enfermedades profesionales más importantes podemos señalar el saturnismo o intoxicación por
el plomo, sufrido por los que manipulan, en una u otra forma, este metal, responsable de muchas
hipertensiones arteriales, parálisis por polineuritis, cólicos intestinales llamados cólicos de plomo , etc.;
las neumoconiosis, de los picapedreros: calicosis o silicosis, de los mineros de carbón: antracosis, con sus
cuadros broncopulmonares subagudos o crónicos; las várices de las extremidades inferiores en los que
trabajan de pie (estomatólogos, dependientes) y la obesidad en las profesiones sedentarias. Debe citarse
la frecuencia con que sufren de infarto del miocardio las personas sometidas a grandes tensiones
emocionales, entre ellos, los médicos.

Edad

De mucha importancia como factor etiológico (causa predisponente), alcanza en ocasiones valor
diagnóstico. Podemos señalar que en la infancia son frecuentes los trastornos gastrointestinales,
muchas veces por malos hábitos alimentarios.
Debe señalarse que los índices de morbilidad y mortalidad infantiles han disminuido
considerablemente en nuestro país. A principios de la década del 1960 comenzaron a realizarse en
Cuba programas y actividades sobre la salud, que rápidamente obtuvieron un efecto favorable en la
disminución de la mortalidad infantil. Esto fue logrado también por el importante desarrollo econó-
mico y social iniciado en el mismo período como consecuencia del proceso revolucionario socialista
iniciado en esta misma fecha.

Ya en los primeros arios de la década del 1960, se erradicó la malaria, la poliomielitis y la difteria,
otras enfermedades han sido reducidas a la mínima expresión.

En Cuba, las enfermedades nutricionales casi han desaparecido; sin embargo, estas presentan una
elevada prevalencia en los países subdesarrollados, en que son muy variados los factores operantes que
se encuentran particularmente asentados en los sectores de la economía, la agropecuaria, la salud y la
educación. Debido a ellos los problemas nutricionales están muy vinculados al desarrollo del país y no
pueden enmarcarse aisladamente en los programas de salud, sino como parte de un programa
multisectorial, que encare al mismo tiempo los distintos factores causales. Todavía en muchos países se
observa haciendo estragos el raquitismo, otras avitaminosis y enfermedades carenciales.

En la segunda infancia se presentan con más frecuencia muchas enfermedades eruptivas, lo que se
explica por la receptividad de esta etapa de la vida y la ocasión de contagio.

En la pubertad se encuentran trastornos relacionados con el desarrollo de las funciones sexuales.

En la edad madura pesa la lucha por la vida y el pleno disfrute de las funciones vitales. Aquí se observan
trastornos nerviosos, enfermedades venéreas y del metabolismo. El cáncer es más frecuente después de
los 40 años, aunque puede aparecer desde edades tempranas de la vida. En la vejez encontramos, sobre
todo, la aterosclerosis y sus complicaciones, el enfisema pulmonar y la hipertrofia prostática, entre
otras.

Sexo

Aparte de las enfermedades que afectan el aparato genital, naturalmente distintas en uno y otro sexo,
interesa este dato por el valor semiológico que adquiere en algunos casos. En efecto, el sexo parece
influir en cierta forma, en la aparición de determinadas enfermedades que las estadísticas presentan
con un claro predominio en uno o en otro sexo.

Así podemos señalar la mayor frecuencia del bocio exoftálmico, la histeria, la corea, la hemicránea,
la obesidad y la litiasis biliar en la mujer. En cambio, en el hombre son mucho más usuales ciertas
enfermedades de la

nutrición (diabetes y gota), la anemia perniciosa, las lesiones aórticas, etcétera.

Raza

La influencia de los factores étnicos en la etiología de las enfermedades justifica que se le tome en
cuenta en la historia clínica, donde a veces adquieren cierto valor semiológico.

La sicklemia (anemia producida por un trastorno de la hemoglobina), se presenta en la raza negra. En

la raza blanca debe señalarse la predisposición de los anglosajones por la gota y la escarlatina, así como
de la tromboangiitis obliterante y enfermedades metabólicas entre los hebreos, la cardiopatía isquémica
entre los finlandeses y las hepatitis entre los checos.

Estado civil

Ofrece también interés diagnóstico, especialmente en la mujer, cuyas afecciones genitales dependen
en un alto porcentaje de las relaciones sexuales, de los embarazos normales o ectópicos, del parto, los
abortos, etcétera.

Procedencia

Es de gran interés y en muchos casos colabora en el diagnóstico, especialmente en la determinación

del origen de la enfermedad. Su importancia descansa principalmente en la ocasión de contagio. Así, al
estudiar un tumor del hígado, el hecho de que el enfermo sea natural o proceda de una región o país
donde exista el quiste hidatídico, hará que se considere esta enfermedad seriamente entre las distintas
posibilidades diagnósticas. Igual cabe decir de los enfermos procedentes de zonas palúdicas, bociosas o de
aquellas en que exista el parasitismo intestinal, la fiebre tifoidea y otras enfermedades infecciosas.

Motivo de ingreso

Se refiere a la anotación breve de los síntomas que hacen consultar al paciente, debiéndose escribir
las propias palabras de este. Debe consistir de una o varias palabras o de una o dos frases. Por ejemplo:
"dolor de cabeza", "falta de aire", "diarrea", "dolor en el pecho", "vómitos de sangre", etc. No
debe ponerse en el motivo de ingreso el diagnóstico o interpretación de los síntomas de otro médico,
y se deben evitar términos como "úlcera duodenal", "litiasis vesicular", "hipertensión arterial",
"diabetes", "hematemesis", "melena", etcétera.

Historia de la enfermedad actual

Este capítulo de la historia clínica representa una recopilación de las quejas que trae el paciente al
médico y amplía los datos del motivo de ingreso. Esta parte es la que requiere mayor arte en la toma de la
historia. Necesita el conocimiento de la enfermedad, lo cual solo se obtiene con la experiencia. De tal
manera que un juicioso interrogatorio nos dará los detalles de las quejas del paciente. Solo pocos
pacientes son tan buenos observadores que nos podrán dar la historia completa de su enfermedad actual
sin necesidad de un interrogatorio dirigido. Cuando nos encontramos un paciente que nos da una buena y