HISTORIA

CLÍNICA
Kamila sandoval Daymara Blanco
Sandra Rios Kelly Gómez
Verónica hernandez Angel Gil
Yojeisy Rodriguez Laura Camacho
Yerly vaca Neldys luna
Alvaro

¿QUE ES LA HISTORIA
CLINICA?
La historia clínica es un documento de la rama
médica, de carácter legal. También se puede
definir como un documento donde se recoge la
información que procede de la práctica clínica
relativa a un paciente.
Este documento forma parte importante en la atención adecuada e
integral del paciente.
 ORIGEN E INICIO DE LA HISTORIA CLÍNICA

Se origina la historia clínica con el

primer contacto que se establece con
el sistema sanitario, bien sea por
enfermedad, control o inicio de un
proceso.
EL ELEMENTO FUNDAMENTAL EN LA
HISTORIA CLINICA ES LA PERSONA O
PACIENTE
 FUNCIÓN DE LA HISTORIA
CLÍNICA
FUNCIÓN MEDICA FUNCIÓN JURIDICA
 PARTES DE LA HISTORIA
CLINICA
1. Anamnesis
2. Exámen fisico
3. Diagnóstico
4. Tratamiento
5. Evolución
6. Formatos especiales
7. Epicrisis
 COMPONENTES PRINCIPALES DE LA
HISTORIA CLÍNICA

1)Datos subjetivos proporcionados por el paciente

2)Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de
las exploraciones complementarias
3)Diagnóstico Y Pronóstico
4)Tratamiento
 PRINCIPIOS DE LA
HISTORIA CLINICA

La confección de la historia clínica

debe sujetarse a los principios de
integridad, unicidad, inviolabilidad
y confidencialidad.
OBJETIVOS GENERALES DE LA IMPORTANTE
HISTORIA CLÍNICA EN
Estos objetivos son
ENFERMERÍA EN COLOMBIA generales y pueden
1. Recopilar información completa y variar dependiendo del
contexto específico y las
precisa sobre el paciente.
políticas institucionales.
2. Identificar problemas de salud.
3. Evaluar la evolución del paciente.
4.Proporcionar información para
investigación y educación en enfermería.
 El diligenciamiento requiere
Ser un prestador de servicios de salud habilitado.
Ser legible, es decir poder leerse los datos consignados ya sean
letras, números, caracteres o la suma de todos.
Firma de los que han atendido al paciente de forma electrónica,
digital o física en donde se pueda leer nombre completo del
personal de salud que realiza el registro y cargo que desempeña
al momento de la atención.
Hora y fecha de la atención de forma paralela a la atención.
Registrar información de forma ordenada, cronológica,
no dejar espacios en blanco, no usar siglas, utilizar la
clasificación internacional de enfermedades CIE 10,
diagnóstico, plan de tratadito, uso de medicamentos,
incapacidad y número de días según el caso.
No ser modificado luego de ser escrito o grabado, se
pueden hacer correcciones pero no borrar luego de
grabado.
Conservarla información mínimo 15 años luego de su
última atención
 IMPORTANCIA DE LA HISTORIA
CLÍNICA
La historia clínica médica es importante ya que es
la que refleja de forma fidedigna todas las
características clínicas del paciente y su evolución
periódica.
es una guía para el médico en la cual puede
consultar de forma inmediata datos relevantes del
paciente.
 TIPOS Y MODELOS DE HISTORIA
CLÍNICA
La información recopilada de la anamnesis se
expresa en la historia médica. Todo procedimiento y
dato debe ser registrado en dicho documento como
constancia y garantía.
Está se puede clasificar en diferentes tipos
*Historia clínica de emergencia
*Historia clínica de consulta
*Historia clínica de hospitalización

¿QUÉ LEY RIGE LA HISTORIA

CLÍNICA?

El pasado viernes 31 de enero, el Gobierno

Nacional sancionó la Ley 2015 de 2020, por
medio de la cual "se crea la historia clínica
electrónica interoperable y se dictan otras
disposiciones" y que tiene por objeto agilizar y
garantizar el acceso y ejercicio al derecho a la
salud y a la información de las personas.
GRACIAS!!