Historia Clínica – Consentimiento informado

DOCUMENTACIÓN EN SALUD
Prof. HILDA MIRANDA A.
Definición de Historia Clínica

La historia clínica, es un documento médico

legal, en el que se recoge toda la información
ordenada, precisa, secuencial e inmediata, que
surge del contacto entre un paciente y un
profesional de la salud.

Es imprescindible para el control y el

seguimiento de las enfermedades. Considerado
la biografía patológica.
 LA HISTORIA CLÍNICA

“[…] La relación médico-paciente es

elemento primordial en la práctica
médica. Para que dicha relación tenga
pleno éxito, debe fundarse en un
compromiso responsable, leal y
auténtico […]”.

http://www.scielo.org.co/pdf/rcci/v27n1/v27n1a2.pdf
IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica tiene un doble carácter:

- Permite a los profesionales contar con todos los

datos del paciente, de su enfermedad, de los
estudios o exámenes auxiliares realizadas,
intervenciones, tratamientos, así como también
todos los servicios de atención prestada durante
su enfermedad. a fin de brindar la mejor
asistencia médica al paciente.

- Es un elemento probatorio para un juicio por

responsabilidad profesional, la historia clínica
completa constituye la mejor prueba con que
cuenta el médico para demostrar la correcta
atención brindada al paciente
CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

OBLIGATORIA
Ningún acto médico hospitalario o de consultorio debe efectuarse sin su
correspondiente registro (salvo en algunos casos de emergencia).

CONFIDENCIALIDAD Y DISPONIBILIDAD
El secreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio médico.
El paciente tendrá derecho a una copia de dicho documento si lo solicita.

SEGURIDAD
Debe constar la identificación del paciente, así como del personal sanitario que
interviene

UNICA
Debe ser única para cada paciente por la importancia de su contenido y los
beneficios que le ocasiona al paciente la labor asistencial.

LEGIBLE
Una historia clínica mal ordenada perjudica a todos los médicos, porque dificulta
su labor asistencial y pueden ocasionar errores graves a los pacientes.
PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA

1. Anamnesis
2. Examen clínico
3. Diagnostico presuntivo
4. Exámenes complementarios
5. Diagnóstico definitivo
6. tratamiento
7. evolución
8. epicrisis
 ADMISIÓN DEL PACIENTE AL HOSPITAL

Es un conjunto de actividades que

se realizan cuando el paciente
ingresa al hospital.
FORMAS DE INGRESO AL HOSPITAL

• POR EMERGENCIA: Cuando el caso se presenta en

forma brusca y requiere hospitalización inmediata y
directa.

• POR CONSULTA EXTERNA: Cuando el paciente

necesita ser evaluado detalladamente y luego de los
exámenes auxiliares se obtiene un diagnóstico
definitivo y el medico determina si requiere
hospitalización o solo tratamiento medicamentoso.
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA EN
ADMISIÓN DE PACIENTES

- Establecer un ambiente cordial.

- Recibir al paciente y orientarlo en el ambiente

hospitalario

- Informarse sobre la procedencia de admisión.

- Constatar que la historia clínica este completa.

- Evaluar el estado en que llega el paciente, tanto

en la parte física como psicológica

- Controlar presión, oxigenación, peso y la talla si

su estado lo permite si no se hará un calculo
 ANAMNESIS

El interrogatorio es la base fundamental,

es el arte que aprende y desarrolla el
médico para averiguar y conocer a través
del relato, datos fundamentales para el
diagnóstico de la enfermedad actual.

DIRECTA INDIRECTA
 Interrogatorio / filiación
Es el punto esencial de contacto entre el
médico y el paciente.
Se basa en la confianza, el respeto y la
sinceridad de ambas partes.
Los cuatro primeros elementos son:
• La presentación mutua,
• La toma de los datos generales,
• El registro del motivo de consulta y,
• La enfermedad actual como el paciente
mismo la describe.
ETAPAS DE LA ANAMNESIS

2. MOTIVO DE
1. FILIACIÓN
CONSULTA

4. ANTECEDENTES
- PERSONALES 3. ENFERMEDAD
- FAMILIARES
- SOCIOECONÓMICOS
ACTUAL
1.- FILIACIÓN

 Nombre del establecimiento

 Número de Historia Clínica
 N° de seguro social, SIS, ESSALUD.
 Nombres y apellidos del paciente
 Lugar de nacimiento.
 Fecha de nacimiento.
 Edad.
 Sexo.
 Estado civil
 Domicilio actual.
 Grado de instrucción
 Ocupación.
 Teléfono.
 Documento de identificación (DNI, Carné) de
extranjería.
2.- MOTIVO DE CONSULTA

Es el motivo fundamental por el cual el paciente acude a

la consulta y hace mención de los signos y síntomas. Su
finalidad es en pocas palabras una orientación
3. ENFERMEDAD ACTUAL

Es la descripción cronológica y detallada

de los signos y síntomas que el paciente
refirió en el motivo de consulta,
inclusive datos negativos.
4.- ANTECEDENTES
A) ANTECEDENTES PERSONALES

Enfermedades de infancia:
Generales: nacimiento, peso al
Varicela, parotiditis, amigdalitis,
nacer, tipo de parto, lenguaje,
crup, enfermedades
nivel de instrucción alcanzado.
respiratorias, etc.
Alergias: Tipos y reacciones Clínicos y quirúrgicos: si posee
alguna enfermedad actual, precisar Hábitos: Si usa drogas, si
Medicamentos, alimentos, desde cuando y como se trata. si se fuma , consume alcohol,
ambientales, picaduras, etc. a operado, etc. etc.
B) ANTECENDENTES FAMILIARES
se trata en registrar enfermedades
que hayan presentado familiares
consanguíneos, abuelos, padres, tíos,
primos.
2. EXAMEN FÍSICO INICIAL

Está constituido por la percepción

sensorial del médico, y sus elementos
constitutivos siguen siendo la inspección
(apreciación visual), la palpación (tacto),
la percusión (oído) y la auscultación
(oído).
2.1 EXAMEN CLINICO GENERAL:
• ECTOSCOPIA GENERAL: ABEG, AREG, MEG, LOTEC.
• PIEL Y ANEXOS
2.2 EXAMEN PSIQUICO
• EVALUACION SU CONDUCTA
2.3 EXAMEN FISICO REGIONAL por medio de técnicas básicas de
la exploración inspección, palpación, percusión, auscultación

TENER EN CUENTA
• respetar el pudor del paciente.
• ser delicado al examinar
• tener medidas aislamientos bacteriológico.
• informar al paciente.
• relación con el personal asistente.
3. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Son conclusiones que se

llega luego de haber
realizado la anamnesis y el
examen clinico. Sospecha
de lo que esta padeciendo
el paciente.
4. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Son exámenes paraclínicos son aquellos que

proporcionan datos clínicos sobre las condiciones
internas del paciente, condiciones que de otro
modo son inobservables y se obtienen por medio
de tecnología, como:

✓ Laboratorio clínico
✓ Imágenes diagnosticas
✓ Pruebas funcionales, etc
Sirven para confirmar la sospecha clínica. Y cada
una de las pruebas deben justificarse y evaluarse
detalladamente. Existen formatos especiales:

- Solicitud del examen

- Informe de los resultados
5. DIAGNOSTICO DEFINITIVO

Son conclusiones que se

llega luego de haber
realizado la examen
clínicos y los examenes
complementários.
6. TRATAMIENTO

Son indicaciones terapéuticas prescritas,

ordenadas y bien planificadas:

-Dieta,
-Cuidados de enfermería
-Medicamentos consignando
presentación, dosis, frecuencia y vía de
administración.
-Nombres y apellidos, sello, firma del
médico y colegiatura
7. EVOLUCIÓN

Se debe anotar todos los cambios, buenos y

malos, los efectos que produce el tratamiento, la
recuperación y las secuelas.

Deberá contener como mínimo:

• Fecha y hora.
• Verificación del tratamiento y dieta
• Interpretación y comentario del paciente
• Decisiones de cambios por parte del medico
• Nombres y apellidos, número de colegiatura,
sello y firma del médico.
8. EPICRISIS

Es el resumen de todo el proceso

asistencial. Debe ser preparado por el
médico al egreso del paciente.

Contiene la siguiente información:

a) Fecha y hora de ingreso.
b) Fecha y hora de salida
c) Servicio.
d) Número de cama.
e) Diagnóstico de ingreso.
f) Alta y pronostico
9. ALTA DEL PACIENTE

Es la salida del paciente del ambiente

hospitalario, esta fecha suele fijarse con 24
horas de anticipación.

La salida del paciente puede ser por diferentes

motivos a cualquier destino como:
-Casa
-Otra institución de salud
-Alta voluntaria
-Permiso
- fuga
EJEMPLO DE HISTORIA CLÍNICA:
DOCUMENTOS ESPECIALES

Hacen referencia a eventos poco frecuentes de

la relación entre médico y paciente, e incluyen,
entre otros:
• Datos de enfermería
• Hoja de control de medicamentos
• Abandono del tratamiento,
• Abandono del hospital,
• Algunas quejas especiales,
• Autorización de donaciones,
• Autorización de abandono de
procedimientos en caso de enfermedad
terminal, etc.
FORMATOS ESPECIALES

A) NOTAS DE ENFERMERÍA:
Contiene:
• Notas de ingreso: fecha y hora y la forma en
que el paciente ingresó
• Funciones vitales
• Evolución en el transcurso de la hospitalización.
Deberá anotarse en los 3 turnos, los síntomas
significativos observados y el tratamiento
realizado.
• Todas las anotaciones deben tener la fecha, la
hora y ser firmadas con el nombre completo de
la enfermera y el número de su colegiatura y su
firma.
FORMATOS ESPECIALES

B) HOJA DE CONTROL DE
MEDICAMENTOS O KARDEX:
Contiene:
• Nombre y apellido del paciente
• Nº de Historia Clínica
• Nombre del medicamento
suministrado.
• Fecha de inicio
• Las horas diarias en que se administra.
• Nombres y apellidos, firma de la
enfermera, sello y número de su
colegiatura.
FORMATOS ESPECIALES

C) ORDEN DE INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA

• -Identificación del paciente (nombres y apellidos,

número de H. C., edad, sexo, Servicio, Nº cama)
• -Diagnóstico del paciente
• -Procedimiento quirúrgico
• -Fecha de solicitud
• -Fecha de programación
• -Nombres y apellidos del médico cirujano

• -Nombres y apellidos del 1er ayudante

• -resultados de exámenes y hemograma completo
• Informes de imagenes
• -Tipo de anestesia prevista
• -Firma y sello del médico cirujano

• -Firma y sello del jefe del servicio o del

departamento
FORMATOS ESPECIALES

D) CONSENTIMIENTO INFORMADO
PROCEDIMIENTOS O DIAGNÓSTICOS INVASIVOS

Entran dentro de la categoría de

elementos de confirmación o descarte
de una sospecha clínica justificada.

Todos tienen algún tipo de riesgo y su

costo es elevado.

Por lo anterior, deben ir acompañados

del consentimiento informado.
CONSENTIMIENTO INFORMADO

El colegio americano de médicos definió

el CI como “la explicación a un paciente
atento y mentalmente competente, de la
naturaleza de su enfermedad, así como
el balance de los efectos de la misma y el
riesgo de los procedimientos
diagnósticos y terapéuticos
recomendados, para a continuación
solicitarle su aprobación para ser
sometido a esos procedimientos”.
Consentimiento informado en grupos vulnerables:

• Ser menor de edad.

• Tener una grave discapacidad sensorial que

dificulte la comprensión.

• No dominar el idioma con fluidez.

• Padecer algún trastorno psiquiátrico agudo

o crónico.

• Padecer un grave deterioro cognitivo.

•etc
Límites del consentimiento informado:

• El paciente tiene derecho a no ser informado si así

lo expresa previamente.

• En caso de riesgo para la salud pública, se acepta

la no existencia de consentimiento informado
para el internamiento, cuarentena u
hospitalización del paciente.

• En caso de riesgo inmediato grave para la

integridad física o psíquica del paciente, el
consentimiento puede obviarse.

• En caso de pacientes menores de edad o de

incapacidad legalmente reconocida, física o
mental, será pedido a su representante legal, que
será generalmente el familiar más próximo.

• El paciente puede revocar libremente, por escrito,

su consentimiento en cualquier momento.
EJEMPLO:
EJEMPLO:
EXAMEN PARCIAL
GRACIAS