INFORME DIAGNÓSTICO

Dirigido a

Lic. Liliana Cuéllar Vieira COORDINADORA CIADI

De

Equipo Multidisciplinario CIADI

Motivo

Evaluación Diagnóstica

Lugar Fecha de Evaluación

Santa Cruz, 22 de febrero de 2021

Lugar y Fecha de Entrega

I. DATOS DE IDENTIFICACION DEL EVALUADO:

Santa Cruz, 01 de marzo de 2021

Nombre y Apellidos Fecha de Nacimiento

Iván Jorge Cuenca Colque

09/12/2013

Edad
Remitido por

7 años

Dirección

UE. Santa María de los Angeles Urb. Aqualand

II. HERRAMIENTAS UTILIZADAS:

Entrevistas Individuales y Semidirigidas

Observación Directa

Anamnesis Examen fisico

Cuestionario de autismo en la Infancia- Modificado (M-CHAT)

III. SINTESIS SOCIAL:

Ivan Jorge, comprende una familia nuclear, ya que está conformada por ambos padres, su hermano
gemelo y su hermana de 18 años, su madre la Sra. Julia Blanca de 45 años de edad, quien se
desempeña como encargada de limpieza, su padre el Sr. Ivan Cuenca de 45 años de edad quien
actualmente se desempeña trabajando como guardia de seguridad. El sustento del hogar está a cargo
de ambos padres quienes cumplen los roles de proveedores y educadores respectivamente, conviven
en alquiler en una casa independiente y cuentan con los servicios básicos.

En cuanto a la dinámica familiar, según refiere el padre del niño esta se muestra inestable, ya que Ivan
Jorge, mantiene un comportamiento inquieto, ansioso, dentro de la casa, ocasionalmente ambos
padres tienden hacer permisivos y sobreprotectores, generando una confusión de autoridad en el niño,
sin embargo ambos padres y hermana, tratan de crear un ambiente favorable, para el niño
demostrándole cariño y tolerancia en las actividades diarias que realiza. El ambiente familiar en el que
se encuentra el niño es bueno, no presenta conflictos internos relevantes, la mayor parte del día pasan
al cuidado de su hermana mayor ya que sus padres se ausentan por motivos de trabajo, situación que
limita el apoyo que requieren sus niños para su estimulación educativa.
Su entorno social y familiar estable sin conflictos relevantes, es importante evitar caer en
sobreprotecciones o cuidados excesivos que le impidan alcanzar un mejor desarrollo
personal, social y educativo al niño.

IV. SINTESIS MÉDICA:

Motivo de Intervención: Revisión Médica. Datos Obtenidos: Madre: Sra. Julia Colque

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre: Depresión, parálisis facial, hipotension arterial.

Padre: Aparentemente sano.

ANTECEDENTES PRENATALES:

Madre con Gesta: 3

Para: 0

AB: 0

Cesárea: 2

Realizó controles prenatales. Alteración en el embarazo: Desprendimiento de placenta a

los 2 meses de gestación.

ANTECEDENTES PERINATALES:

Cesárea gemelar de 8 meses de gestación.

Peso de recién nacido de 2,500 Kg.

Esquema de vacunas completas.

Inclusión de leche artificial desde el nacimiento.

ANTECEDENTES POSTNATALES:

Ingresó a incubadora durante 7 días por dificultad en la respiración. Valoración por

neurologia, recibiendo tratamiento farmacológico. Antecedente de ecolalias

DESARROLLO PSICOMOTOR:

Camino: 1 año y 2 meses.

Sento: No recuerda

El presente paciente de nombre Iván Jorge, de 7 años de edad, durante la evaluación y

anamnesis se encuentra inquieto, con alteración en el lenguaje, con escaso contacto
visual; según información proporcionada por la persona informante con emisión
repetitivas de palabras (ecolalia), alteración en el comportamiento y conducta, con,
presencia de movimiento esterotipados y disminución del contacto visual, relativamente
obedece órdenes y sus actividades e higiene personal; en proceso de esfinteres.

EXAMEN FISICO: Cabe recalcar que por la situación que se está desarrollando en la
presente pandemia por COVID 19 y por seguridad del paciente no se procede a realizar
las evaluaciones fisicas con contacto directo.

CABEZA: Normocefálico, con buen implante piloso. OJOS: Desviación ocular.

VIAS RESPIRATORIAS ALTAS: Fosas Nasales simétricas. OIDOS: Simétricos.

BOCA: Semiológicamente no valorado. CUELLO: Simétrico, cilindrico, móvil.

TORAX: Semiológicamente no valorado. PULMON: Semiológicamente no valorado.

CORAZON: Semiológicamente no valorado. ABDOMEN: Semiológicamente no valorado.
GENITOURINARIOS: Genitales masculinos, sin particularidades. EXTREMIDADES: MMSS,
eutónicos, eutróficos. MMII, eutónicos, eutróficos.

DIAGNOSTICO:

Trastorno Espectro Autista.

Estrabismo.

V. SINTESIS PSICOLÓGICA:

Iván Jorge, durante el proceso de evaluación estuvo en compañía de su padre, el Sr. Iván Cuenca,
quien brindo datos en relación al niño.

Respecto a la dinámica familiar, el niño cuenta con una familia conformada por sus padres, su
hermano gemelo y su hermana mayor, según el padre la relación familiar es afin, con lazos afectivos
reciprocos entre los miembros de esta, sin embargo, en ocasiones existen falencias para entender y
aceptar las dificultades del niño, por lo tanto, se hace hincapié en que el entorno familiar refuerce y
acompañe su desarrollo, siendo esencial brindarle un entorno familiar armónico y CONFIABLE, el
cual sea empático dada su condición TEA y le permita consolidar un desarrollo positivo, sin caer en
extremos opuestos de sobreprotección o descuido, ya que el desarrollo positivo dependerà de gran
manera de su entorno familiar.

En cuanto sus habilidades sociales según los antecedentes, presenta

a comportamientos adecuados, aunque en ocasiones puede ser retraido e infantil, mantener conductas
acting out (caprichos y berrinches) y dificultades en cuanto a la interacción social con ciertas
limitaciones, además, es importante trabajar la modificación de conductas en relación al
entrenamiento de habilidades para ir al baño por lo que se recomienda otorgar estimulación y apoyo
por parte de su entorno inmediato, ofreciéndole un ambiente motivador, armónico y confiable,
precautelando su buen desarrollo personal y social, según el cuestionario (M-CHAT) en relación al
TEA, ha presentado y presenta, entre otros, los siguientes criterios:

⚫ Déficits en conductas comunicativas verbales.

Movimientos estereotipados.
Hipersensibilidad a los ruidos. Escasa interacción social.

Alteración en el lenguaje

. Falta de reciprocidad social o emocional

Escaso contacto visual

Dificultades conductuales

De acuerdo a lo evaluado Iván Jorge, mantiene déficits en la reciprocidad social- emocional, en

conductas comunicativas no verbales, en el desarrollo, mantenimiento y entendimiento de relaciones,
además, movimientos motores (movimientos estereotipados) e hiper-reactividad sensorial (ruidos). Se
concluye según los criterios diagnóstico del DSM-V, Iván presenta trastorno del espectro autista
(TEA) con grado 2 (NECESITA AYUDA NOTABLE).
En consideración al caso, es fundamental que Iván reciba la estimulación adecuada para
mejorar el desarrollo de sus habilidades de interacción social para conseguir entablar una
mejor conexión con los demás. Siendo importante complementar su estimulación con
atención especifica orientada a su condición TEA trabajando las potencialidades del
niño, descubriendo y fomentando aquello para lo que muestre mayor aptitud e interés
para su desarrollo con acompañamiento y seguimiento constante.

Se recomienda:

Comprender que el autismo no es una enfermedad, sino más bien una condición de
vida, con la cual se tiene que trabajar para beneficiar el desarrollo personal de este. -
Impulsar el desarrollo psicosocial y personal del niño.

Establecer limites en su comportamiento y conducta. Es importante ofrecerle la

oportunidad de desarrollarse a su ritmo.

La participación del medio en el que se desarrolle; familia, amigos, centro educativo, es

muy importante para obtener un desarrollo positivo. Incentivar sus avances ofreciéndole
un ambiente motivador, armónico y confiable.
Fomentar el vinculo afectivo en el ambiente familiar.

Brindar acompañamiento emocional en situaciones de (tristeza, enfado, frustración,

miedo, duelo, etc.), es fundamental que les demos las herramientas necesarias para que
el dia a dia sea más llevadero. Crear vinculos afectivos positivos, es importante hacer que
se sienta protegido y

cuidado, sin caer en la codependencia afectiva. Mantener comunicación de asertiva de

forma clara y sencilla. Evitar contradecir órdenes o roles, para no enviar un mensaje
contradictorio al niño.

Desarrollar las habilidades de interacción con el entorno, siendo necesario trabajar en

su desenvolvimiento socio-personal. Debido a la situación generada por la pandemia del

COVID-19, estamos expuestos a mayores factores estresores externos o internos que no
pueden ser canalizados, por tal motivo es fundamental establecer un horario para sus
deberes, pero también es importante crear rutinas flexibles que le den la oportunidad de
relajarse: con juegos, deportes, entretenimiento fomentando el ocio en familia.

VI. SINTESIS DE PEDAGOGÍA:

Escolaridad: 1ro de primaria.

Ivan Jorge, presentó comunicación oral espontánea pobre, se comunica a través de

palabras sueltas y ocasionalmente algunas frases cortas, obedece órdenes simples, a
reiteradas indicaciones e inducción directa y supervisión constante, su atención es
dispersa y por periodos cortos, se distrae con facilidad y cambia de actividad
constantemente. En cuanto al desarrollo perceptivo logra identificar colores, formas y
tamaños.

En cuanto a las conductas presentadas durante la evaluación lo muestran inquieto, sin

embargo se logró interactuar con el niño con inducción directa. Refiere el padre, que
inicio su estimulación educativa en una escuela regular, en la gestión 2020 lo inscribió a
kinder a la edad de 6 años, tuvo dificultades para adaptarse lloraba mucho y se salia del
curso, asistió con su hermano gemelo que es su compañero de curso, sin embargo su
estimulación fue muy corta ya que se vio interrumpida por la Pandemia - Covid 19,
actualmente está pasando clases virtuales, siendo importante brindarle una correcta
estimulación educativa de acuerdo a su condición TEA, para que el niño pueda mostrar
un avance positivo si se trabaja bajo este lineamiento.
Presenta lateralidad gráfica y funcional con predominancia derecha, con escaso
desarrollo de su motricidad fina y deficiente manejo del lápiz. Cabe resaltar que la
motricidad fina es una parte esencial del desarrollo del niño y comprende todas aquellas
actividades que implican precisión, un alto nivel de coordinación óculo-manual y una
fuerza controlada y una buena concentración, su dominio será fundamental para la
adquisición de determinadas habilidades y aprendizajes posteriores como la escritura.

Situación de aprendizaje escolar actual:

Lectura

Escritura

Cálculo

Reconoce objetos.

Grafia débil, desordenada, aun en desarrollo.

Cuenta los números del 1 al 30.

Reconoce animales y los nombra.

Escaso desarrollo en su motricidad fina.

Reconoce los hasta el 20.

números

Reconoce las vocales.

Con dificultad copia las vocales y los números del 1 al 10.

Es importante saber que el trastorno espectro autista (TEA) no es una enfermedad, sino
una condición de vida, obviamente tiene distintos grados de afección, dependiendo el
caso, del grado 1 al 3, yendo de leve a severo.

Ivan Jorge, presenta retraso global en su desarrollo, mostrando dificultades en la

interacción, su lenguaje, conducta y la motricidad fina y gruesa, por lo cual es
importante brindarle estimulación educativa orientada a su condición (TEA), de forma
continua y constante de modo que le permitiria alcanzar progresivamente un desarrollo
positivo, con apoyo especializado y de la familia podrá consolidar habilidades socio-
personales, mejorar su comunicación y modificar su conducta.

Es importante resaltar la necesidad de brindarle al niño una correcta inclusión educativa,

debiendo recibir educación especial y paralelamente apoyo profesional de manera

especifica (Terapia del lenguaje - Cognitivo Conductual Psicopedagogia), fomentando

estimulación integral acorde a sus necesidades, ya que con apoyo especializado y de la
familia podrá consolidar habilidades socio-personales y adquirir aprendizajes. Debido a la
Pandemia COVID 19, que nos está afectando mundialmente, es muy

importante que sea la familia y en casa la que estimule al niño en sus aprendizajes en

general, aplicando horas de prácticas diarias, con mucha paciencia y dedicación,

tomando
en cuenta que Iván Jorge, puede estar sometido a altos niveles de estrés debido al
encierro.

Tomar en cuenta que:

Sus aprendizajes serán progresivos, respetando su propio tiempo y espacio, podemos

fomentar la asociación de ideas o conceptos simples con el apoyo de pictogramas y
diversos materiales de su interés mediante consignas cortas, claras y simples. Motive a
realizar trazos con marcadores o crayones sobre papel sábana grande o

periódico. Practicar ejercicios de coordinación viso motriz: picar, rasgar y abollar papel,
pintar, etc. Armar rompecabezas sencillos.

Realizar actividades por periodos cortos y en diferentes momentos. Fomentar situaciones

en las que tenga que expresar mediante gestos o frases sencillas lo que quiere o desea.

Crear un ambiente de juego agradable. Ayudar y mediar en la interacción. Fomentar

interes por los juegos.

Ayudarle a expresar sus emociones y saber que las entiende (Ej: usando pictogramas).
Valorar sus logros por pequeños que sean.

Descomponer las tareas en partes pequeñas, si son actividades muy largas trabajamos
paso a paso con objetivos cortos para ver resultados positivos.

Marcar metas progresivamente,

Por lo general nuestra interacción con ellos debe transmitirle mucha firmeza de

carácter, para asi poder manejar o guiar sus episodios disruptivos o de caprichos

excesivos.

Identificar las capacidades y habilidades que le permitan conectarse con el mundo y

utilizarlas como herramientas para su aprendizaje.

Como suele repetir e imitar conductas, entonces, se podrá aprovechar este

comportamiento para mostrarle por nosotros mismos o enseñarle actividades básicas
como: lavarse las manos, cepillarse los dientes, bañarse, vestirse, comer, comunicarse,
pudiendo utilizar también pictogramas (imágenes/dibujos instructivos).

La participación e involucramiento mancomunado del medio en el que se desarrolle;

familia, amigos, centro educativo, es muy importante, debemos escucharlos e intentar
comprenderlos, haciéndolos sentirse útiles y queridos, aun cuando se esté trabajando el
poner limites y modificar su comportamiento, en pos
de una mayor interacción social en relación a sus avances. Marcar rutinas diarias
estructurar actividades diarias, con apoyos audiovisuales.

Predecir y anticipar, todo lo que se vaya a realizar con él.

Mantener y seguir los horarios planteados para él.

Fijar limites y pequeñas normas importantes, ser firmes, no ceder. Los limites firmes le
crearán sentimientos de seguridad.

Explicar cuando se acaba una actividad y se comienza otra. Para los padres y familia, será
saludable y necesario vivir un día a la vez, sin desesperanza, afrontando esta realidad de
la manera más positiva que se pueda.
asumir: siendo responsable con la búsqueda de información, consultando a
profesionales, colaborando y aprendiendo también, de las experiencias de otras familias
en la misma situación, y cuya intención sera siempre una mejor calidad de vida para
nuestros hijos.

VII. INFORME DIAGNÓSTICO:

Ivan Jorge, presenta Trastorno Espectro Autista, según los criterios del DSM-V grado 2
(NECESITA AYUDA NOTABLE), con dificultades visuales estrabismo, denota retraso
global en su desarrollo, mostrando dificultades en la interacción, su lenguaje, conducta y
la motricidad fina y gruesa, por lo cual es importante brindarle estimulación educativa
orientada a su condición (TEA), de forma continua y constante de modo que le
permitiría alcanzar progresivamente un desarrollo positivo, con apoyo especializado y de
la familia podrá consolidar habilidades socio-personales, mejorar su comunicación y
modificar su conducta.

VIII. RECOMENDACIONES:

Valoración por Neurologia.

NEUROLOGIA DE LA INFANCIA. Dr. Victor Hugo Cuellar Dirección: Hospital de Asistir

previamente al centro de salud más cercano a su domicilio de 1er. Nivel o 2do. Nivel
solicitar al médico general o pediátrico transferencia para el servicio de Neurologia,
luego sacar ficha para el especialista en el Hospital de Niños, se sugiere
Niños

Dr. Victor Hugo Cuellar. Valoración y Terapia del Lenguaje, se sugiere en el Hospital
Japonés con Lic. Raquel

Dolores Quispe - Cel. 71260712.

Valoración por Oftalmologia. Mantener controles médicos continuos.

Mantener dieta equilibrada y balanceada acorde a su edad y su desarrollo. Incrementar

el aseo e higiene personal de manera continua y permanente, con lavado

continuo de manos y utilización de alcohol al 70% o alcohol en gel (sanitizador) y la

utilización de barbijo de manera continua y permanente al salir de la casa o exposición
con pacientes con sospecha de Covid-19. Mantener controles odontológicos en su
centro de salud más cercano a su domicilio. Trabajar bastante la estimulación del niño,
requiere de estimulación, acompañamiento

y seguimiento constante en sus actividades para potencializar sus habilidades. Es

importante y necesario incentivar su independencia paulatinamente para mejorar su
desenvolvimiento personal y social.

• Lenguaje y comunicación Conducta y relacionamiento

De manera paulatina se puede trabajar la modificación de las conductas a través de la

imitación; teniendo en cuenta que su evolución y resultados podrán variar en relación al
grado de la afección y la constancia de la motivación recibida por lo que es vital
identificar las capacidades y habilidades que le permitan conectarse con el mundo y
utilizarlas como herramientas para su aprendizaje.

Ofrecerle la oportunidad de desarrollarse a su ritmo, acompañado de terapias en

distintas áreas, trabajando de forma continua y constante de modo que le permitiria

continuar su desarrollo socio-personal positivo. Crear rutinas (horarios fijos, distribución

de tarea, etc) que le permitan facilitar sus aprendizajes.
Es importante resaltar la necesidad de brindarle al niño una correcta inclusión educativa,
debiendo recibir educación especial y paralelamente apoyo profesional de manera
especifica (Terapia del lenguaje - Cognitivo Conductual - Psicopedagogia), fomentando
estimulación integral acorde a sus necesidades, ya que con apoyo especializado y de la
familia podrá consolidar habilidades socio-personales y adquirir aprendizajes.

Centros de Educación Especial sugeridos

PREEFA EDUCACIÓN ESPECIAL

Teléfono: 3961212 (mañana)/3961213 (tarde)

Dirección: Av. San Aurelio y Juan Pablo II, tercer anillo interno SANTA CATALINA DE
SIENA - EDUCACIÓN ESPECIAL Dirección: Av. G77 (linea122), 9° anillo Teléfono:
73117020 (tarde)

De necesitarse alguna información complementaria respecto al TEA, se puede informar

en:

Centro Terapéutico Integral LA CASA DE LA TIA Dirección: Av. Japón, Calle Tomas
Aguilera # 2345

APTEA Asociación de Padres de Niños con Trastorno Espectro Autista - Dirección: Calle
Mamoré esquina Acre # 217 Teléfono: 3242969

Cabe aclarar que el presente diagnóstico integral tiene fin educativo, y no asi valor legal