REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD ARTURO MICHELENA

FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS Y SOCIALES
ESCUELA DE PSICOLOGÍA
CÁTEDRA: EVALUACIÓN PSICOLÓGICA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE

HISTORIA CLÍNICA INFANTIL

CASO JULIA

Tutora: Autores:
Lic. Nirma Fernandez Granados Felipe C.I.: 28.479.702

Silva Clarelis C.I.: 27.537.773

Sección 1M

San Diego, julio de 2020

HISTORIA CLINICA INFANTIL

Fecha: Reingreso: Nº de Ficha: Ha consultado otro familiar: Fecha de consulta:

19 / 07 / 2020 SI: NO: NO: SI: X 19 / 07 / 2020

I. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:

Nombre Julia
Edad 5 años
Fecha de nacimiento
Escolaridad 1° grado
Estab.educacional Señor de Luren
Con quien vive Actualmente vive con sus tías y abuelo paternos.
Domicilio / Teléfono
Quién consulta Tía paterna (Kelly)
Derivado por

II. DATOS FILIATORIOS:

Nombre de la madre Lucia

Edad 30 años
Escolaridad 2° de secundaria
Domicilio / Teléfono
Nombre del padre Carlos
Edad 32 años
Escolaridad
Domicilio / Teléfono

Número de Hermanos: Número de medio hermanos: 4

.
Número de hermanastros: 2 .

III. GENOGRAMA
:

IV. MOTIVO DE CONSULTA:

VbT “Mi niña no habla bien, es distraída, no puede organizar ni completar sus oraciones, tal vez porque no
habla bien, no se acuerda lo que le dicen, tiene dificultad de recordar lo que está aprendiendo o ha

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C:/Víctor/veceve/psicolog/pacientes/FICHA CLINICA INFANTIL – MATRIZ (Imedio)

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aprendido momentos antes, no sabe el nombre de las letras, sólo ha aprendido a escribir su nombre, no
sabe pintar, se sale de las líneas quedando feos sus dibujos. Además es demasiado tímida, y es muy
terca cuando se le enseña las tareas del colegio en la casa.

V. SINTOMATOLOGÍA PRESENTADA:
Características Déficit atencional en la discriminación de estímulos y mantención del foco atencional.
conductuales

Características Alto nivel de irritabilidad y tendencia al llanto en las situaciones interacciónales

emocionales secundarias.

Características No refiere
orgánicas

EVOLUCIÓN:

DESDE CUÁNDO:
Evolución del síntoma en el tiempo, situación gatillante, ¿estos síntomas le hicieron consultar alguna vez? , ¿por qué consulta ahora?.
Desde el momento del nacimiento presentó un atraso en el desarrollo referente al control cefálico; a los 9
meses le fue recomendada estimulación en casa para contrarrestarlo. Al año de vida se manifiestan una
pronunciación indescifrable producto de dificultades en la articulación de palabras persistente hasta los 4
años, por lo que es referida a terapia de lenguaje; donde estuvo un lapso de 3 meses y por falta de
recursos económicos fue interrumpido; aún presenta dichas dificultades, no obstante, muestra
comprensión en la receptividad de la comunicación. Desde los tres años durante su proceso de
escolaridad presentó dificultades en el aprendizaje manifestados en bajo rendimiento en los tres niveles
preescolares, dificultad para comprender oraciones extensas, déficit en el mantenimiento del foco
atencional, dificultad para manipular lápices y colores, y realizar dibujos y trazos prolijos. Presenta
dificultades en la atención sostenida y selectiva persistentes desde los 3 años de edad, momento en el
cuál fueron detectados al observar a la paciente en el entorno escolar.

VI. HISTORIA PERSONAL:

Historia del niño (Antecedentes obstétricos, de recién nacido, sociales y familiares)

Embarazo:
¿Fue un hijo deseado?

SI X NO
Reacción emocional de los Al dar conocimiento del embarazo, los padres toman la decisión de vivir juntos,
padres al momento de sintiendo felicidad por dicho embarazo.
saber del embarazo y
durante el período de
gestación.

¿Embarazo normal?

SI X NO

Número de embarazos Cuatro (4) gestas, de la cual la paciente ocupa la tercera gesta.

Problemas de salud de la La paciente presentó una infección urinaria controlada con antibióticos por
madre. prescripción de su médico.

SI X NO

Datos Perinatales

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Normal: X Controlado: _____ Hemorragias: _____ Enfermedades: X Accidentes:

_____
Observaciones adicionales: La paciente presentó desde el momento de su nacimiento déficit
respiratorio leve.

Parto
Duración del Embarazo: 9 meses Espontáneo: X Inducido: _____ Fórceps: _____
Cesárea: _____ Presentación del Bebe: Normal

Estado del Niño al Nacer

Lloró al nacer: X Anoxia: ___________ Reanimación: ___________ Incubadora:
__________
Peso y Talla al Nacer: 3,15kg; 49cm

Desarrollo Psicomotor:
Control Cefálico: 2 meses Sedestación: 9 meses Gateo: 10 meses
Marcha: 1 año, 3 meses Primeros Dientes: _____________ Primeras palabras: Mamá,
papá, agua (1 año)
Control de Esfínteres: Vesical 2 años, 1 mes Anal: 2 años, 6 meses
Observaciones Adicionales: Balbuceo a los 7 meses.
Problemas de salud del recién nacido: Déficit respiratorio leve.

Tipo de lactancia recibida (tiempo, destete): Lactancia exclusiva hasta cumplir el primer
mes. Posteriormente se alimentó con fórmula hasta los tres años, en conjunto con alimentos
cremosos.

VII. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

¿Hay presencia de
traumas?

SI NO X
¿Hay antecedentes de
trastornos de conducta en
los primeros años?

SI NO X
¿Hay antecedentes de Presentó problemas respiratorios desde el nacimiento, derivando de estos
enfermedades complicaciones en los bronquios a los 2 años de vida. Ha sido referida a
importantes? tratamiento en la posta; pero esta enfermedad ha sido recurrente a lo largo de su
X vida desde su manifestación.
SI NO

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¿Hay antecedentes de
golpes o caídas?
X
SI NO

¿Hay antecedentes de
operaciones (causas) ?

X
SI NO

¿Hay evidencia de
convulsiones?

X
SI NO

Consultas o tratamiento previos:

Psicología
SI NO X
Psicopedagogía
SI NO X
Neurología
SI NO X
Psiquiatría
SI NO X

VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES:

No refiere

IX. ANTECEDENTES ESCOLARES:

La paciente presenta un bajo rendimiento escolar derivado de las dificultades en el proceso de aprendizaje
y retención de in formación (memoria). El déficit atencional de la paciente actúa como factor influyente en
la dificultad para realizar los trabajos escolares, generar aprendizajes generales (obedecer normas
preestablecidas) y/o específicos (estudiar para un examen, aprender un poema, entre otros). En el entorno
familiar presenta problemas a nivel de atención y concentración, por lo que se le dificulta seguir ordenes,
retener información reciente y, por ende elaborar un aprendizaje. En su primer año de preescolar la
paciente lloró por más de un mes, según refiere su tía Kelly.

Repitencia

SI NO X
Dificultades de aprendizaje Presenta déficit en la atención selectiva y sostenida. Manifiesta dificultad para
(dislexia, disgrafía, discalculea, generar aprendizaje en el proceso de evocar información de la memoria de
audición, hipoacucia, vista,
trabajo y a largo plazo.
déficit atencional, otros)

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SI NO En los tres niveles de su educación preescolar fue referida a orientación

particular para reforzar puntos débiles en el aprendizaje de la paciente.

Presenta dificultades para realizar trazos prolijos y manipular correctamente

herramientas de dibujo (lápiz, colores, entre otros). Del mismo modo manifiesta
problemas para articular palabras, motivo por el cual fue referida a terapia de
lenguaje.
Dificultades con el profesor

SI NO X
Dificultades de adaptación
escolar

SI NO X
Dificultad para relacionarse
con pares

SI NO X

X. DINÁMICA FAMILIAR Y SOCIAL:

Desarrollo de un día en la vida del niño: .
(Un domingo, un feriado, el día de su cumpleaños, etc). Cómo es la relación de los padres, con los hijos y con el medio
familiar inmediato. Explorar independencia, libertad, inestabilidad o estabilidad de normas educativas (¿son normas
adecuadas o exageradas para su edad?), ¿hay precocidad o retraso en su desarrollo, en las formas de castigo o premio?,
¿cuáles son sus capacidades y fuentes de goce?, ¿cuáles son sus reacciones ante prohibiciones?
Por lo general tiene dificultades para realizar las tareas; cuando se le dispone a elaborarlas presenta alta
tendencia a la distracción; esto genera conflictos entre su tía Gladys y su abuelo César, quienes (por
referencia de su tía Kelly quien consulta) pierden con facilidad la paciencia. En este proceso de realizar
tareas se aborda un tiempo considerablemente prolongado debido a los sesgos atencionales y del
aprendizaje por parte de la paciente. Cabe destacar que quien dedica mayor parte del tiempo a la atención
de la paciente es su tía Kelly. Con frecuencia la paciente desobedece las normativas y ordenes que se le
imponen, manifestando la misma en rabietas; esta conducta suele ser corregida alzando la voz, aunque si
se origina en presencia de su tía Gladys recibe un castigo físico moderado.

En sus tiempos libres se dedica a ver televisión, y en estos momentos suele desempeñar el hábito de
morder sus uñas, por lo que es contantemente vigilada para prevenir esto.

Su familia guarda el sistema de creencias religioso de los Testigos de Jehová, por lo que la paciente sigue
este modelo, asiste a las reuniones e interactúa con los niños de la congregación.

Cuando realiza visitas a sus padres la paciente evita el contacto físico y no se abre a la comunicación
verbal sino pasado un tiempo de la estancia; siendo esta interacción de carácter reservada a quien sea
dirigida.

En las visitas a su padre suele entretenerse y jugar por un tiempo breve con sus hermanos; no guarda
mucha comunicación con su padre a pesar de que éste busque desarrollar comunicación afectiva con la
paciente. Por otra parte, en las visitas a su madre ésta última no guarda mucha comunicación y se
muestra callada y poco afectiva con la paciente; por lo que gran parte del tiempo de la visita se centra en
el entretenimiento con sus hermanas mayores, quienes son criadas por su abuela materna. Pese a la
presencia física de la abuela materna ésta no dedica mayor atención a las niñas al encontrarse trabajando
(venta de ropa) hasta las 5pm.

En el establecimiento educacional la paciente presenta dificultades persistentes a nivel atencional y en el

proceso de generar aprendizajes, viéndose involucradas la memoria a largo plazo y de trabajo. Con alta
frecuencia la paciente suele distraerse con su círculo de amistad del entorno escolar, y le cuesta seguir
órdenes, bien por no lograr retener la información de oraciones extensas o por perder el foco de atención.

La familiar responsable de la paciente no refiere mayores problemas de carácter alimenticio o del ciclo de
sueño. Si bien se le describe con poco apetito, la paciente no pone resistencia en las comidas que se le da
en casa. Del mismo modo guarda una rutina de sueño estable, cuya hora de inicio siempre es entre 8pm y
9pm, compartiendo cama con su tía Kelly.

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Debido a la condición médica de la paciente (problemas respiratorios) parte de su vida consta de la

regulación de esta condición a través de visitas ocasionales a la posta, ya que suelen presentarse
complicaciones ocasionales producto de la misma condición.

Socialización del niño:

¿Ha tenido ausencia real o
psicológica del padre en la
historia evolutiva del niño?
SI X NO
Desde el nacimiento hasta los 4 años de vida de la paciente, su padre estuvo
físicamente ausente por complicaciones legales. La relación filial es distante,
carente de comunicación afectiva. El padre actualmente vive con su pareja a
unas cuadras de donde vive su hija, pero éste no va a visitarle por aparente
reserva de la opinión generada por la comunidad hacia su persona.

¿Con quién duerme el niño? (descripción del dormitorio del niño, necesidad de la presencia de alguien para conciliar el
sueño)

No refiere alteraciones de sueño, denominándolo como ‘tranquilo’. Comparte cama con la tía responsable
de ella por falta de espacio. Suele dormirse de entre 8pm y 9pm

Relación con pares (con quiénes se relaciona, de qué edad son, de qué sexo de preferencia, de qué hablan, etc)
Presenta dificultades para relacionarse con sus pares; generalmente en un primer contacto no concede
comunicación retroalimentada y rompe en llanto cuando se le insiste. Cuenta con amigos en el
establecimiento educacional con quienes suele distraerse, hecho que representa una fracción de la
situación actual. Suele visitar a su medio hermano paterno y jugar con él; sin embargo, existen ocasiones
en las que sólo se queda en casa de dicho pariente en silencio. En cada visita a sus padres no permite el
contacto físico, posteriormente abre de manera reservada la comunicación verbal.

Situación escolar (con quiénes se relaciona, de qué edad son, de qué sexo de preferencia, de qué hablan, rendimiento, etc)
Presenta un rendimiento académico bajo, producto de su falta de concentración y dificultades de
aprendizaje. Cuenta con un circulo de amistad con quienes suele distraerse y jugar frecuentemente;
anteriormente solía esperar a que éstos la invitaran a jugar, sin embargo ahora ella toma la iniciativa por
cuenta propia.

Requirió de atención especial y orientación particular entre cada nivel de preescolar por bajo rendimiento y
ausencia de aprendizaje.

Relaciones familiares (calidad de la relación, con quienes fuera del núcleo, características, frecuencia, actividades, otros)
Una de las tías paternas (Kelly) desempeña el papel de madre en la vida de la paciente en todos los
aspectos; vela por la educación, la interacción filial, el bienestar y la salud general, manutención y crianza.
Otra de sus tías (Gladys) y su abuelo (César) paternos se disponen a ayudar a la paciente en su proceso
educacional y convivencia familiar, representan una figura autoritaria de carácter colérico; todos los
parientes anteriores representan el núcleo familiar a nivel de convivencia.

El padre de la paciente vive a unas casas de la suya; no la visita por aparentes condiciones de juicio
social, por lo que la paciente visita a su padre. No obstante no interactúa abiertamente con éste a pesar de
que el mismo la invite a desarrollar comunicación afectiva; se dispone mayormente a recrearse con sus
hermanastros y medio hermano.

Por otra parte, al visitar a su madre, esta no mantiene mucho contacto directo con ella, se muestra poco
cariñosa y callada. En la visita se dedica generalmente a convivir con sus hermanas y abuela materna
encargada de la crianza de estas últimas; no obstante, pese a tener una buena comunicación con la
paciente no le dedica mucho tiempo en la comunicación y atención; se refieren ocasiones en las que la
paciente y sus hermanas han almorzado fuera de casa.

RECREACIÓN:

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Actividades realizadas: Por lo general, al estar en casa y al no tener contemporáneos en

casa de dedica a ver televisión, acción que en paralelo realiza mientras muerde sus uñas
(onicofagia).

Uso del tiempo libre: De manera ocasional (no frecuentemente) se dedica a jugar con sus
primas en la casa donde vive. Al visitar a sus padres se dispone a jugar con sus hermanos
por un tiempo moderado (no durante toda la visita)

XI. HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS:

Independencia: Requiere constante acompañamiento especial en el desempeño de
las labores escolares en casa y en el establecimiento educacional. Se le ayuda a
alimentarse. Conoce su rutina de sueño y va a la cama por su cuenta.

Alimentación: Se refiere de la paciente que siempre ha tenido poco apetito; no

obstante nunca presentó resistencia a una rutina alimentaria. No aparenta
selectividad al momento de ingerir alimentos.

Sueño: Mantiene una rutina de sueño estable; se acuesta entre 8pm y 9pm sin
oponer mayores resistencias. Comparte cama con una de sus tías por falta de
espacio en casa.