REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUA

VICERRECTORADO ACADEMICO
DECANATO DE FACULTAD ADMINISTRATIVAS Y CIENCIAS SOCIALES
ESCUELA DE PSICOLOGÍA
SAN CRIATÓBAL – ESTADO TÁCHIRA

Historia clínica y examen mental.

(Caso práctico)

CRISBELL A. DELGADO A.
C.I. 30.360.822.
FACILITADOR: STEPHANNY YANILE DELGADO FERNANDEZ.
PSICOLOGIA INFANTO JUVENIL. T1.

San Cristóbal, Febrero 2024.

Caso I.

Resumen del caso.

Paciente masculino de 14 años de edad, estudiante de bachillerato, quien

es evaluado con fines netamente investigativos (académicos), dicha
investigación tiene como objetivo evaluar las áreas del desarrollo (área física,
cognitiva, afectiva y social), para tener conocimientos respecto a la etapa de
la adolescencia se encuentra, donde se determinará si cumple con lo esperado
para esta etapa en base a las teorías planteadas por diversos autores
(Levinson, Erickson, Schaie, Gould, entre otros). Se tomarán en cuenta sus
dificultades actuales, sus antecedentes no patológicos y patológicos, así como
también sus antecedentes familiares. Los instrumentos de recolección de
información son, una entrevista formulada y observación. En base a los
resultados se concluirá y se formulará una recomendación en pro del bienestar
de la paciente.

Datos generales

I. Datos personales.

Nombre y apellido: J. A. D. C.
Sexo: Masculino.
Fecha: 09-09-2009.
Edad: 14 años.
Estado civil: Soltero.
Escolaridad: Prescolar y primaria.
Ocupación: Estudiante.
Religión: Católica.
Dirección: Llano de la Cruz parte alta, Calle 20, Casa Nro. 2-95, Cordero, Edo
Táchira.
Vive con: Papá.
II. Motivo de consulta: Evaluado con fines netamente investigativos
(académicos).
III. Historia clínica:

Antecedentes Personales No Patológicos: Adolescente, venezolano,

nacido en San Cristóbal edo. Táchira. Su gestación fue de 40 semanas donde
su madre tuvo un parto sin complicaciones, así mismo, no presento ningún
problema significativo durante su desarrollo físico, cognitivo, afectivo y social
en la infancia, realizo sus estudios primarios en adecuada adaptación.

Antecedentes Personales Patológicos: No presenta patologías.

IV. Historia familiar.

Antecedentes Familiares No Patológicos: Se desarrolló en un hogar

constituido, con buena comunicación y trato familiar adecuado. Actualmente,
su madre lo abandono recientemente pero aún mantiene comunicación con él;
mantiene una buena relación basada en el respeto y cariño mutuo con padre.

Antecedentes Familiares Patológicos: Su madre padece de hepatitis y su

padre padece de asma bajo tratamiento.

Entrevista.

Preguntas para el padre del paciente:

1. ¿Cómo fue el embarazo y la gestación del paciente? ¿Hubo alguna

complicación durante ese período?
“El embarazo estuvo bien no tuvo complicaciones y duro 40 semanas”.
2. ¿Cómo fue el parto y el nacimiento del paciente? ¿Hubo alguna
dificultad o complicación?
 “La madre rompió fuente, pero se tuvo que hacer cesárea porque no
dilato por completo”.
3. ¿Cuáles fueron las primeras interacciones y experiencias del
paciente con usted después del nacimiento?
“Me agarro el dedo”.
4. ¿Qué tal fue su relación en los primeros años de vida?
“Yo era el responsable de su cuidado todo el día, ya cuando me lo
fueron a quitar que lo tenían que llevar para un cuidado no me gustaba
mucho la idea”.
5. ¿Ha habido algún cambio en la dinámica familiar o en su forma de
tratarse?
“Mi esposa se fue del país sin avisarnos, solo nos dejó unas cartas para
cuando ya se había ido, al principio no se comunicaba, pero después
empezó a hablar con el niño”.
6. ¿Qué desayunaron hoy por la mañana?
“Plátano maduro con queso y café con leche”.

Preguntas para el paciente masculino de 14 años.

1. ¿Qué desayunaste?
“No me acuerdo que desayune hoy”.
2. ¿Cuál es tu color favorito?
“Naranja”.
3. ¿Qué te gusta hacer en tu tiempo libre?
“Me gusta descansar”.
4. ¿Realizas alguna antividad física?
“Si, estoy en natación. No hago otro deporte, pero estoy en banda en el
colegio”.
5. ¿Cómo te sientes en la escuela?
“Me siento bien, me gusta estudiar y echar broma con mis amigos”.
6. ¿Cuál es tu materia favorita?
“Depende, no tanto de la materia sino del profesor, no tengo como tal
una sola favorita todas están en el mismo nivel”.
7. ¿Tienes muchos amigos?
“Si, mi mejor amiga se llama María Verónica”.
8. ¿Qué te gustaría ser cuando seas mayor?
“Me gustaría ser ingeniero, puede ser en mecánica o electrónica,
porque me llama la atención como se pueden armar o desarmar
diferentes tipos de cosas o como se puede facilitar el funcionamiento
de una maquina”.
9. ¿Cómo te sientes acerca de ti mismo?
“Me siento bien conmigo mismo”.
10. ¿Has experimentado algún cambio reciente en tu vida? ¿Cómo te
ha afectado?
“Si, mi mama no está. Al principio me sentía mal pero ya estoy bien
hablo con ella de vez en cuando; solo cuando ella está desocupada.

Examen mental

Descripción General:

J. A. D. C. que aparenta su edad cronológica, es de tez blanca, ojos

color marrón, nariz acorde al rostro, cabello castaño, liso, labios delgados,
dentadura completa; contextura mediana, alto, manos grandes, uñas
limpias, cortas y arregladas. Asistió a la entrevista en perfecto cuidado de
la higiene personal, con vestimenta acorde al clima, edad y género.
Durante la entrevista mostró una actitud tranquila y cooperativo durante la
evaluación, así mismo respondió de manera abierta a las preguntas del
examinador.
Descripción especifica:
  Conciencia: se observó coherencia a lo largo de la evaluación.
 Orientación: Autopsíquica y Alopsiquica, reconoce su nombre, conoce
las razones por la cual asistió a la entrevista, menciono el día, mes y
año en el que se encontraba.
 Memoria: no muestra alteración en su memoria.
 Afectividad: manifiesta sus emociones de manera adecuada.
 Lenguaje: se expresa verbalmente de manera clara y fluida, sin
dificultades en la articulación o comprensión del lenguaje.
 Juicio: se observó capacidad para tomar decisiones adecuadas y
evaluar las consecuencias de sus acciones.
 Atención e inteligencia: conservaba, se observó la capacidad para
seguir órdenes.
 Pensamiento: Su proceso de pensamiento es coherente y lógico, sin
evidencia de distorsiones en sus ideas o razonamiento.
 Alteración de psicomotricidad: Su movimiento y actividad motora son
adecuados, sin alteraciones en la frecuencia, velocidad o fluidez de los
movimientos.
 Sensopercepción: reconoce la información captada a través de los
sentidos.
 Alteración de la concentración: Se desempeña adecuadamente en
tareas cognitivas complejas.
Resultados Obtenidos y Recomendaciones
Durante la evaluación, se observó que el paciente cuenta con un buen
estado de ánimo y una actitud cooperativa a pesar del abandono reciente de
su madre. No se observaron alteraciones en su funcionamiento cognitivo y
emocional. J. A. D. C. mostró habilidades de comunicación y expresión
emocional, con un desarrollo adecuado a su edad y presentación impecable.
Se recomienda terapia individual para el paciente para afrontar la situación con
su relación con su madre y los posibles conflictos que esta pueda ocasionarle,
para así promover su desarrollo de manera efectiva.

Caso II.

Resumen del caso.

Paciente masculino de 9 años de edad, estudiante de primaria, quien es

evaluado con fines netamente investigativos (académicos), dicha investigación
tiene como objetivo evaluar las áreas del desarrollo (área física, cognitiva,
afectiva y social), para tener conocimientos respecto a la etapa de la infancia
intermedia se encuentra, donde se determinará si cumple con lo esperado para
esta etapa en base a las teorías planteadas por diversos autores (Levinson,
Erickson, Schaie, Gould, entre otros). Se tomarán en cuenta sus dificultades
actuales, sus antecedentes no patológicos y patológicos, así como también
sus antecedentes familiares. Los instrumentos de recolección de información
son, una entrevista formulada y observación. En base a los resultados se
concluirá y se formulará una recomendación en pro del bienestar de la
paciente.

Datos generales

V. Datos personales.

Nombre y apellido: E. D. P. G.
Sexo: Masculino.
Fecha: 22-06-2014.
Edad: 9 años.
Estado civil: Soltero.
Ocupación: Estudiante.
Religión: Católica.
Dirección: Urb. 5to Libertador, Calle 1, Casa Nro. 14, Lomas Blancas, Edo.
Táchira.
Vive con: Mamá y papá.
VI. Motivo de consulta: Evaluado con fines netamente investigativos
(académicos).
VII. Historia clínica:

Antecedentes Personales No Patológicos: infante, venezolano, nacido en

San Cristóbal edo. Táchira. Su gestación fue de 37 semanas donde su madre
tuvo un parto sin complicaciones.

Antecedentes Personales Patológicos: Presenta rinitis alérgica y se

encuentra bajo tratamiento.

VIII. Historia familiar.

Antecedentes Familiares No Patológicos: Se desarrolló en un hogar

constituido, con buena comunicación y trato familiar adecuado. Actualmente
mantiene una buena relación basada en el respeto y cariño mutuo con sus
padres.

Antecedentes Familiares Patológicos: Su padre sufre de hipertensión y se

encuentra en tratamiento.

Entrevista.

Preguntas para la madre del paciente:

1. ¿Cómo fue el embarazo y la gestación del paciente? ¿Hubo alguna

complicación durante ese período?
“Normal, como en el sexto mes me mandaron reposo porque estaba
mal acomodado estaba muy bajito y se podía salir”.
2. ¿Cómo fue el parto y el nacimiento del paciente? ¿Hubo alguna
dificultad o complicación?
 “Sin complicaciones, nació por cesárea”.
3. ¿Cuáles fueron las primeras interacciones y experiencias del
paciente con usted después del nacimiento?
“Me lo pusieron cerquita de mi cara y yo lo abrace y lo bese, después
se lo llevaron y al rato otra vez lo volvieron a traer para que le diera de
mamar.
4. ¿Qué tal fue su relación en los primeros años de vida?
“De madre a hijo, pegado a mí”.
5. ¿Ha habido algún cambio en la dinámica familiar o en su forma de
tratarse?
“Desde su nacimiento el cambio que hubo fue que se le dio más
atención hacia el niño que hacia los demás”.
6. ¿Qué desayunaron hoy por la mañana?
“Sándwich con pechuga de pavo”.

Preguntas para el paciente masculino de 14 años.

1. ¿Qué desayunaste?
“Sándwich con jamón, salsa rosada y mostaza”.
2. ¿Cuál es tu color favorito?
“Azul marino”.
3. ¿Qué te gusta hacer en tu tiempo libre?
“Hay veces que me gusta jugar en el teléfono, hay veces que salgo a
jugar al futbol o jugar con mi perrito”.
4. ¿Cómo se llama tu perrito? ¿Cuántos años tiene?
“Se llama Doggi y tiene 8 meses”.
5. ¿Te gusta mucho jugar futbol?
“Depende de cómo sea la jugabilidad porque hay veces que los
jugadores contrarios son muy tramposos”.
6. ¿Cuáles son tus pasatiempos favoritos?
 “Correr, casi no me gusta estar tranquilo, me gusta estar activo”.
7. ¿Cómo te sientes en la escuela?
“Bien, mi clase favorita es lenguaje porque siempre dibujamos y
hacemos tareas a veces medio corta y a veces medio largas”.
8. ¿Tienes muchos amigos?
“Bastantes, me gusta mucho tener amigos. Mis mejores amigos son
Andrés, Aron que es mi primo, Anthony y José Alejandro que son los
más apegados a mí.
9. ¿Qué te gustaría ser cuando seas mayor?
“Quiero ser administrador para ser el presidente de la empresa de mi
papá y también jugador de futbol profesional y ser famoso como el Dibu
Martínez”.
10. ¿Cómo te sientes acerca de ti mismo?
“Me siento bien conmigo, lo que más me gusta de mi es que soy casi
siempre feliz”
11. ¿Has experimentado algún cambio reciente en tu vida? ¿Cómo te
has sentido con eso?
“He dejado de comer mucho caramelo, me he sentido más liviano”.
12. ¿Recuerdas tu cumpleaños?
“Si, ese día partí la piñata y comí torta que era de fresas con chocolate”.

Examen mental

Descripción General:

E. D. P. G. que aparenta su edad cronológica, es de tez blanca, ojos

color verde, nariz acorde al rostro, cabello castaño, liso, labios delgados,
dentadura completa; contextura mediana, manos pequeñas, uñas limpias,
cortas y arregladas. Asistió a la entrevista en perfecto cuidado de la higiene
personal, con vestimenta acorde al clima, edad y género.
Durante la entrevista mostró una actitud colaboradora, utilizando tono de
voz adecuado y contacto visual moderado. Siempre fue tranquilo y
empático.

Descripción especifica:

 Conciencia: se observó coherencia a lo largo de la evaluación.

 Orientación: Autopsíquica y Alopsiquica, reconoce su nombre, conoce
las razones por la cual asistió a la entrevista, menciono el día, mes y
año en el que se encontraba.
 Memoria: no muestra alteración en su memoria.
 Afectividad: manifiesta sus emociones de manera adecuada.
 Lenguaje: se expresa verbalmente de manera clara y fluida, sin
dificultades en la articulación o comprensión del lenguaje.
 Juicio: se observó capacidad para tomar decisiones adecuadas y
evaluar las consecuencias de sus acciones.
 Atención e inteligencia: conservaba, se observó la capacidad para
seguir órdenes.
 Pensamiento: Su proceso de pensamiento es coherente y lógico, sin
evidencia de distorsiones en sus ideas o razonamiento.
 Alteración de psicomotricidad: Su movimiento y actividad motora son
adecuados, sin alteraciones en la frecuencia, velocidad o fluidez de los
movimientos.
 Sensopercepción: reconoce la información captada a través de los
sentidos.
 Alteración de la concentración: Se desempeña adecuadamente en
tareas cognitivas complejas.
 Resultados Obtenidos y Recomendaciones
Al realizar la evaluación se logró observar que el paciente cuenta con un
perfecto estado de ánimo y una actitud cooperativa y feliz. No se observaron
alteraciones en su funcionamiento cognitivo y emocional. Desarrolla de
manera adecuada sus habilidades de comunicación y expresión según su
edad, así mismo se observó que cuenta con gran cuidado personal. Se
recomienda la evaluación psicopedagógica debido a que el infante se
encuentra en edad escolar, para así establecer estrategias para apoyar y
garantizar un entorno educativo eficaz para en niño.