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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA POR UTILIZAR EN

LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 15 Dic 2022 07:21 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 52258993
Nombre : PIEDAD CARTAGENA GARCIA Fecha Nacimiento : 31 Ene 1976
Plan:
Dirección : CR 135 A 17 F 27 Telefono :8024804
Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
Telefono Celular : 3213004646 E-Mail : PIEDADCARTAGENA31@GMAIL.CO
M
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : SOCIEDAD DE CIRUGIA HOSPITAL SAN Nit : 899999017 Código : 4009
JOSE
Dirección : CL 10 18 75 Telefono : 3538008-3538000
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 15 Dic 2023
Diagnosticos :Z00.0 Nap Anterior :
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 12152022013991
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:

8903660200 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 14700
Semanas Cotizadas : 77 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : TatianaAC Cargo o Actividad : Auxiliar de Demanda
Inducida
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES

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