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  • Autorización Consulta Externa: Documento: 39069445

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    Jhonatan Hernandez
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    Este documento es una autorización para una consulta externa de primera vez con un especialista en cirugía general para Ismenia del Socorro Mena Calvo. La autorización fue emitida el 5 de agosto de 2021 por la EPS Salud Total para la Unidad Pediátrica Simón Bolívar en Valledupar, Cesar. No se requiere pago de cuota moderadora.

    Descripción original:

    Título original

    361509796_47229651

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    AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA


    No. Autorización 86786-2136947826 Fecha y Hora: 05 Ago 2021 11:49 AM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 39069445
    Nombre : ISMENIA DEL SOCORRO MENA CALVO Fecha Nacimiento : 23 Abr 1974
    Dirección : CRA208BIS02BARRIOLOM Telefono :2999999
    Departamento : CESAR Municipio : Bosconia
    Telefono Celular : 3148169935 E-Mail : jhonatanh2014@hotmail.com
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : UNIDAD PEDIATRICA SIMON BOLIVAR Nit : 900601052 Código : 86786
    IPS SAS
    Dirección : CR 18 D 28 41 BRR SIMON BOLIVAR Telefono : 0318418005
    Municipio : Valledupar Departamento : CESAR
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 01 Feb 2022
    Diagnosticos : Nap Anterior : 85319-2134092315
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 08052021075137
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES
    Código Cant Nombre

    8902350900 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
    Semanas Cotizadas : 12 Porcentaje : Valor Maximo :
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : LuisBV Cargo o Actividad : Cargo General
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES

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