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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA POR UTILIZAR EN

LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 18 May 2022 15:24 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Certificado Nacido Vivo Documento : 171846014
Nombre : HIJO DE SANDRA MILEN SUAREZ Fecha Nacimiento : 09 Abr 2022
Dirección : CL 29A 7B 40 Telefono :0
Departamento : SUCRE Municipio : Sincelejo
Telefono Celular : 3013864252 E-Mail : SANDRAMI.SUAREZ@GMAIL.COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : OFTALMOLOGOS ASOCIADOS DE LA Nit : 823002800 Código : 30011
COSTA
Dirección : CR 25 B 25 152 Telefono : 2771018
Municipio : Sincelejo Departamento : SUCRE
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 14 Nov 2022
Diagnosticos :Z00.0 Nap Anterior : 22768-2221798893
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 05182022154264
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8902761700 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN OFTALMOLOGIA ENFASIS POBLACION

PEDIATRICA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3700
Semanas Cotizadas : 0 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : ShakiraTJ Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES

CÓDIGO QR