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  • Autorizacion Doctora 5

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    Ivan DEL GALLEGO
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    Este documento es una autorización para realizar una prueba molecular para identificar el virus COVID-19 a Rosa María Padrón Rocha. La prueba será realizada por GENCELL PHARMA SAS y será pagada por Salud Total EPS sin cobro al paciente. La autorización es válida hasta el 5 de abril de 2021.

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    autorizacion doctora 5

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    AUTORIZACIÓN LABORATORIO CLINICO


    No. Autorización 18775-2029970626 Fecha y Hora: 07 Oct 2020 10:04 AM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 34996738
    Nombre : ROSA MARIA PADRON ROCHA Fecha Nacimiento : 04 Ago 1968
    Dirección : CL 64 43 53 AP 204 Telefono :0
    Departamento : ATLANTICO Municipio : Barranquilla
    Telefono Celular : 3013076769 E-Mail : padronrosa677@gmail.com
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : GENCELL PHARMA SAS Nit : 900407111 Código : 18775
    Dirección : CL 82 18 12 Telefono : 7425961ext105
    Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 05 Abr 2021
    Diagnosticos :U07.2 Nap Anterior :
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 10072020041641
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES
    Código Cant Nombre

    9088560101 1 IDENTIFICACION DE OTRO VIRUS (COVID-19) POR PRUEBAS MOLECULARES

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
    Semanas Cotizadas : 15 Porcentaje : Valor Maximo :
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : ITTransaccional Cargo o Actividad : Arquitecto de Desarrollo
    de Aplicaciones
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES

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