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  • Autorizacion 1019085521

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    DA Buitrago Martinez
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    Este documento es una autorización para una consulta externa de una niña de 9 años llamada Sarah Valencia Sanabria Jiménez con el especialista en endocrinología pediátrica en el Instituto Franklin D Roosevelt. La consulta fue autorizada por SandraRiG y tiene un costo de cuota moderadora de 3400 pesos.

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    AUTORIZACION 1019085521

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    AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA


    No. Autorización 00699-2017757411 Fecha y Hora: 23 Jun 2020 16:08 PM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Tarjeta Identidad Documento : 1019085521
    Nombre : SARAH VALENTINA SANABRIA JIMENEZ Fecha Nacimiento : 01 Sep 2011
    Dirección : CR 157 NUM 132A 05 Telefono :6881575
    Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
    Telefono Celular : 3022022529 E-Mail : Milenitajimenez-27@hotmail.com
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : INSTITUTO FRANKILN D ROOSEVELT Nit : 860013874 Código : 699
    Dirección : CR 4 ESTE 17 50 AV CRV Telefono : 3534016
    Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 20 Dic 2020
    Diagnosticos :Z00.0 Nap Anterior : 00565-2016447594
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 06232020091473
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES
    Código Cant Nombre

    8902450300 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN ENDOCRINOLOGIA PEDIATRICA

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3400
    Semanas Cotizadas : 56 Porcentaje : Valor Maximo :
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : SandraRiG Cargo o Actividad : Cargo General
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES

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