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AUTORIZACIÓN LABORATORIO CLINICO POR UTILIZAR

EN LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 07 Jul 2020 15:32 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Registro Civil Documento : 1067635191
Nombre : BRIANA LUCIA HERRERA SANCHEZ Fecha Nacimiento : 06 Jul 2017
Dirección : DG 19A20 79 Telefono :0
Departamento : CESAR Municipio : Valledupar
Telefono Celular : 3006809921 E-Mail : francho_28@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : FUNDACION CARDIOINFANTIL Nit : 860035992 Código : 565
Dirección : CL 163 A 13 B 60 Telefono : 7461616
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 03 Ene 2021
Diagnosticos :Z94.4 Nap Anterior : 00565-2016523201
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 07072020014466
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

9038150000 1 COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD (HDL)

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 8 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : FranklinQA Cargo o Actividad : Analista de Red
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
AYUNO DE 8 A 10 HORAS, NO TOMAR MEDICAMENTOS NI AGUA, NO FUMAR NO TRASNOCHAR.