Página 1 De 1

CONSULTA EXTERNA
N°.Orden de Direccionamiento: 31748-2360603311 Fecha y Hora: 20 Oct 2023 17:15 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1005110152
Nombre : DANNY YURAY ROJAS MORENO Fecha Nacimiento : 24 Nov 2001
Plan:
Dirección : CR 8C 104E 16 EL PORVENIR Telefono :1236544
Departamento : SANTANDER Municipio : Bucaramanga
Telefono Celular : 3054308887 E-Mail : dannyoppa24@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : FUNDACIÓN CLÍNICA SEDE FOSUNAB Nit : 900672612 Código : 31748
Dirección : CALLE 158 NO 20 95 FOSUNAB PISO 8 Telefono : 6185596 ext 1002
CONSULTORIO 806
Municipio : Floridablanca Departamento : SANTANDER
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Regimen : Contributivo - POS - Evento Fecha Vencimiento : 19 Oct 2024
Diagnosticos :L70.0 No. Solicitud : 10202023155088
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Prescripción:
Origen Servicio : Enfermedad General

SERVICIOS DIRECCIONADOS
Código Cant Nombre

8903420200 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN DERMATOLOGIA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 4100
Semanas Cotizadas : 53 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE DIRECCIONA
Nombre : MaryCS Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento copia del original impresa por: Daño de
formato en la impresora.
Recuerda que tus citas las puedes agendar desde nuestra Aplicación Móvil (APP), o chatea con
Pablo en nuestra página web https://saludtotal.com.co y él te ayudará con la asignación. Si aún no
cuentas con la aplicación, la puedes descargar desde : App Gallery, App Store y Play Store.