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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA

No. Autorización 21201-2014705178 Fecha y Hora: 18 May 2020 18:00 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 5830420
Nombre : JEREMIAS HEREDIA TRUJILLO Fecha Nacimiento : 31 Jul 1954
Dirección : MZ B CA 19 BRR JARDIN ALTO Telefono :2655748
Departamento : TOLIMA Municipio : Ibague
Telefono Celular : 3118126385 E-Mail : MAHELO2809@YAHOO.ES
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : FUNDACION CONEXION Nit : 900436223 Código : 21201
NEUROLOGICA
Dirección : CR 4 C 35 10 BRR CADIZ Telefono : 2777781- 2777799
Municipio : Ibague Departamento : TOLIMA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 15 Sep 2020
Diagnosticos :M54.4 Nap Anterior : 21201-2014055857
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 05182020080651
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8903640100 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN MEDICINA FISICA Y

REHABILITACION

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 427 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : DiegoLQ Cargo o Actividad : Auxiliar de Atención al
Cliente
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES