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PREAUTORIZADO SUMINISTROS
No. Autorización Fecha y Hora: 29 Abr 2019 17:26 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1143129488
Nombre : DAVID ANDRES SILVA SUAREZ Fecha Nacimiento : 26 Ago 1991
Dirección : CR 11B NO 56 34 Telefono :3230337
Departamento : ATLANTICO Municipio : Barranquilla
Telefono Celular : 3186436488 E-Mail : david48868@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : GOLDEN MEDICAL GROUP COLOMBIA Nit : 900214010 Código : 19406
SAS
Dirección : CL 25 A 31 A 27 BRR GRAN AMERICA Telefono : 9261620- 3578966
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 28 Jun 2019
Diagnosticos :R52 Nap Anterior : 22605-1850172230
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 03262019137207
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

DM10960 1 CAMINADOR PARA ADULTO

[BUEN DÍA: SE TRAMITA AUTORIZACIÓN PARA SUMINISTRO SEGÚN ORDEN MÉDICA.]

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 346 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : NicolasMG Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES