CAJA BANCARIA ESTATAL DE SALUD

SERVICIO DE REHABILITACIÓN

CUESTIONARIO DE CONDICIÓN FÍSICA EN TIEMPOS DE COVID 19

1. DATOS PERSONALES DEL PACIENTE:

APELLIDO PATERNO: ____________________ APELLIDO MATERNO: _____________________________
NOMBRES: ____________________ EDAD: _____________________________
OCUPACIÓN: ____________________ LUGAR DE TRABAJO: _____________________________
HORARIO DE ATENCIÓN:____________________

2. ENFERMEDADES DE BASE:
Cancer Asma
Enf. Renal crónica Hipertensión
EPOC Diabetes
Enf. Cardiaca Embarazo
Obesidad Otros _____________________________

PRIMERA PRUEBA: SI NO POSITIVO NEGATIVO

SEGUNDA PRUEBA: SI NO POSITIVO NEGATIVO
TERCERA PRUEBA: SI NO POSITIVO NEGATIVO

3. SINTOMATOLOGIA:
Tos seca Anosmia
Mialgias Ageusia
Artralgias Odinofagia
Cefalea Malestar General
Fiebre Dificultad respiratoria
Deposiciones líquidas Otros _____________________________
Debilidad muscular

4. SITUACION FUNCIONAL ACTUAL

PUEDO CON
Señale su capacidad para realizar las siguientes actividades: PUEDO DIFICULTAD NO PUEDO
a. Puede realizar actividaes personales como vestirse
b. Bañarse en una bañera o ducha
c. Subir o bajar un tramo de escaleras
d. Caminar una o dos cuadras
e. Hacer actividades ligeras (Cocinar, lavar los servicios, barrer un pasillo)
f. Hacer compras
g. Caminar 6-7 cuadras
h. Caminar 12-14 cuadras
i. Levantar y llevar 4 kg. Aprox. (bolsa de compras)
j. Hacer actividades pesadas del hogar (lavar el piso, pasar el aspirador)
k. Hacer actividades agotadoras. (mover objetos pesados, gimnasia, etc)
l. Practica ejercicio fisico con regularidad de suficiente intensidad
como para aumentar el ritmo respiratorio, la frecuencia cardiaca o la sudoración.

m. Siente que tiene dificultades en memorizar, enfocar su atencion,

realizar calculos, o mantener el dialogo con otras persona?
n. Siente que ha perdido agilidad manual y la presicionCAJA BANCARIA
que antes tenia? ESTATAL DE SALUD
(escritura y/o teclado, abotonado, amarrarse las agujetas)SERVICIO DE REHABILITACIÓN
o. Tiene alguna patología que le impida realizar sus movimientos normales? _______________________________
 CAJA BANCARIA ESTATAL DE SALUD
SERVICIO DE REHABILITACIÓN
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