FICHA DE INVESTIGACIÓN CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICA DE COVID – 19
FICHA DE INVESTIGACIÓN CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICA
COVID -19
I. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACIÓN
1. Fecha notificación: ____/____/____ 4. Inst. Adm: MINSA
2. GERESA/DIRESA/DIRIS: _____________________________________________ EsSalud
3. IPRESS: _________________________________________________________ FFAA / PNP
5. Clasificación del caso: Confirmado Probable Sospechoso Privado
II. DATOS DEL PACIENTE
6. Apellidos y nombres: ______________________________________________ 7. N° Teléfono: ________________
[Link] de nacimiento: ____/____/____ [Link]: _______ Año Mes Día
10. Sexo: Masculino Femenino 11.N° DNI/CE/Pasaporte: ____________________________________
12. Peso: gramos [Link]: metros
14. Etnia o raza Mestizo Andino Asiático descendiente
Afrodescendiente Indígena amazónico Otro_________________________
[Link] Peruano Extranjero País de nacionalidad
[Link] Sí No País de origen
17. Dirección de residencia actual: __________________________________________ País:_______________________
Departamento: ____________________ Provincia: ______________________ Distrito: ____________________
III. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS Y PATOLÓGICOS
18. Fecha de inicio de síntomas: _____/_____/_____ Fecha de inicio de aislamiento: _____/_____/_____
19. Lugar probable de infección:
Departamento: ____________________ Provincia: ______________________ Distrito: ____________________
20. Síntomas:
Tos Malestar general Dolor de oído
Dolor de garganta Diarrea Irritabilidad/confusión
Congestión nasal Náuseas/vómitos Dolor Marque todos los que aplica:
Dificultad respiratoria Cefalea ( ) Muscular ( ) Pecho
Fiebre Anosmia ( ) Abdominal ( ) Articulaciones
Escalofrío Ageusia
Otros, especificar: ____________________________________________________________________________
21. Signos:
Exudado faríngeo Disnea/taquipnea Hallazgos anormales en radiografía
Inyección conjuntival Auscultación pulmonar anormal Hallazgos anormales en ecografía
Convulsión Hallazgos anormales en tomografía
Otros, especificar: _______________________________________ Hallazgos anormales en RMN
22. Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo
Embarazo (Edad gestacional: _____________) Post parto/aborto (≤ 6 semanas o 42 días)
Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensión) Inmunodeficiencia (incluye VIH)
Diabetes Enfermedad renal
Enfermedad hepática Enfermedad pulmonar crónica
Enfermedad crónica neurológica o neuromuscular Asma
Obesidad Cáncer
Tuberculosis
Otros, especificar: ________________________________
23. Fecha de culminación del embarazo: _____/_____/_____
24. Ocupación:
Trabajador de Salud Si es trabajador de salud, especificar profesión:
Policía Médico Laboratorista
Militar Enfermera Dolor Marque todos los que aplica:
Estudiante Obstetra Otros __________________________
Otros especificar 25. Lugar de trabajo IPRESS _____________________________
_____________________________ Departamento _______________________
Provincia ___________________________
Distrito _____________________________
26. ¿Ha tenido contacto directo con un caso sospechoso, probable o confirmado en los 14 días previos al inicio de
síntomas?
Si No Desconocido
Si la respuesta es sí, marque según corresponda:
Entorno de salud Entorno familiar Entorno laboral
Casa de reposo Centro penitenciario Albergue
Desconocido Otros, especifique: ______________________________________________
IV. HOSPITALIZACIÓN (Si fue hospitalizado, complete la siguiente información)
27. Hospitalizado: Si No 28. Fecha de hospitalización: _____/_____/_____
29. Nombre del Hospital: _____________________________________Tipo de seguro:
30. Diagnóstico de ingreso: ___________________________________________________________________________
31. Signos:
Convulsión Coma Hallazgos anormales en radiografía
Disnea/taquipnea Auscultación pulmonar anormal Hallazgos anormales en ecografía
Otros, especificar: _______________________________________ Hallazgos anormales en tomografía
Hallazgos anormales en RMN
32. Servicio de hospitalización: Sala de aislamiento UCI Otro ________________________________
33. El paciente estuvo en ventilación mecánica: Si No Desconocido
34. ¿El caso está o estuvo intubado en algún momento durante la enfermedad? Si No
35. ¿El caso tiene o tuvo diagnóstico de neumonía durante la enfermedad? Si No
VI. EVOLUCIÓN
36. Evolución del paciente: Favorable Desfavorable Falleció Alta
37. Fecha de alta, si aplica: _____/_____/_____
38. Fecha de defunción, si aplica: _____/_____/_____ 39. Hora de defunción: _____:_____
40. Lugar de defunción: Hospital / Clínica Vivienda
Centro de aislamiento temporal Centro penitenciario
Vía pública Otros: ____________________________
VII. LABORATORIO
41. Fecha de toma de [Link] de muestra 43. Tipo de prueba 44. Resultado [Link] resultado
muestra:
_____/_____/_____ ________________ Prueba molecular Positivo _____/_____/_____
Prueba antigénica Negativo
Prueba serológica
2. _____/_____/_____ ________________ Prueba molecular Positivo _____/_____/_____
Prueba antigénica Negativo
Prueba serológica
3._____/_____/_____ ________________ Prueba molecular Positivo _____/_____/_____
Prueba antigénica Negativo
Prueba serológica
VIII. INVESTIGADOR
46. Persona que llena la ficha: ________________________________________________________________________
47. Firma y sello
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo, _____________________________________________________________, identificado con DNI N°
_______________, concedo autorización expresa para Laboratorios ROE S.A. a través de su convenio privado de
servicio de patología clínica, me realice la prueba molecular PCR para el estudio del SARS-CoV-2 responsable de COVID-
19, considerando que dicho estudio será realizado con reactivos IVD (diagnóstico in-vitro). Dicha prueba se realiza a
través de secreción nasofaríngea o a través de lavado bronquio alveolar.
Laboratorios ROE S.A. garantiza la seguridad y confidencialidad en el tratamiento de los datos de carácter personal
facilitados, de conformidad con lo dispuesto en la Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales y/o sus normas
reglamentarias, complementarias, modificatorias, sustitutorias y demás disposiciones aplicables. Sin perjuicio de ello,
tomo conocimiento y autorizo expresamente a que, conforme a lo dispuesto por la normatividad vigente, mis resultados,
mi información médica y mi información personal serán enviados al Ministerio de Salud – MINSA mediante el sistema
informativo del Instituto Nacional de Salud - INS. Siendo así, el INS y el MINSA, harán el tratamiento de mis datos.
Asimismo, por medio del presente autorizo expresamente a que, mi muestra se utilice para la evaluación de protocolos y
controles de calidad en SARS CoV 2.
Además, tomo conocimiento y dejo constancia expresa que, los estudios de investigación a la fecha demuestran que, no
todo paciente infectado por SARS-CoV-2 y que desarrolle enfermedad (COVID-19) tiene una prueba molecular positiva.
Es decir que, el resultado de la prueba que se me está practicando, puede arrojar un resultado negativo, pero
posteriormente desarrollar la enfermedad, en cuyo caso, deberán evaluarse los datos epidemiológicos, clínicos,
radiológicos y laboratoriales para definir la enfermedad.
Certifico que (i) he tenido la oportunidad de preguntar sobre esta prueba, (ii) me explicaron los beneficios que se espera
pueda obtener con esta prueba, (iii) me respondieron las preguntas que realicé, y (iv) entiendo lo que es y cuáles son
sus riesgos. También, dejo constancia expresa que tengo conocimiento que nos encontramos ante una Pandemia
declarada por la Organización Mundial de la Salud – OMS y que si bien, sé que puedo negarme a la realización de la
prueba, esto puede implicar que propague el virus, por lo que entiendo que debo hacerme la prueba.
Lima, _____ de _________________ de 202__
Firma del paciente o responsable
Nombre:
DNI:
Parentesco (en caso que no sea suscrito por el Paciente):
Flebotomista o personal médico – asistencial que realizó la toma de muestra:
____________________________________________, DNI N° ___________
DESISTIMIENTO INFORMADO
Yo, ____________________________________, con DNI N° _________, he sido informado y conozco explícitamente
de la naturaleza y riesgos que implica negarme a hacerme la prueba, así como de los beneficios de conocer mi
diagnóstico, sin embargo, por medio del presente manifiesto de forma libre y consciente mi DESISTIMIENTO para
realizarme la prueba molecular para el estudio del SARS-CoV-2 responsable de COVID-19, haciéndome único y exclusivo
responsable de las consecuencias que pueden derivarse de esta decisión y exonerando en tal sentido a LABORATORIOS
ROE S.A., a sus miembros y a mi médico tratante de cualquier consecuencia hacia mi estado de salud derivada de mi
probado desistimiento. Asimismo, dejo constancia que, tengo conocimiento que en caso me desista de realizarme la
prueba, LABORATORIOS ROE S.A. comunicará dicho hecho a las autoridades pertinentes para que ser adopten las
medidas del caso.
Lima, _____ de __________ de 202__
Firma del paciente o responsable
Nombre:
DNI:
Parentesco (en caso que no sea suscrito por el Paciente):
Código:AC-F-P-08-08 Rev. 02
