Departamento de Salud

Carrea de Fonoaudiología

ANAMNESIS USUARIOS NEUROLÓGICOS ADULTOS

I. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

Nombre: _________________________________________________________
Fecha de nacimiento: _______________________________ Edad: __________
Domicilio: ________________________________________________________
Teléfono: ___________________________________ Escolaridad: ___________
Oficio o profesión: _________________________________________________
Fecha: ___________________________________________________________
Examinador: ______________________________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Dominancia Manual: Derecha Izquierda Ambidiestro

III. CONDICIONES GENERALES ACTUALES Y PREVIAS

Grupo familiar

Estado civil

Hobbies, Pasatiempos

Estado Emocional Previo

Estado Emocional Actual

Personalidad Previa

Comunicación Actual
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IV. DESCRIPCIÓN DEL CUADRO

- Día de Inicio o cuándo fue detectado: ____________________________________

- Síntoma principal:____________________________________________________
- Síntomas asociados:

Déficit motor Compromiso de conciencia

Déficit Sensitivo Cefalea
Alteraciones en el Lenguaje Náuseas, vómitos
Vértigo

- Tiempo de hospitalización: ____________________

- Alimentación durante hospitalización: Por boca Parenteral Enteral

- Tratamiento con otros Profesionales:

a) Tratamiento Médico
b) Tratamiento Kinésico
c) Tratamiento Terapeuta Ocupacional
d) Tratamiento Psicológico

IV. HÁBITOS

Fuma: Sí No Cantidad Diaria: ______________.

Bebe Alcohol: Sí No Cantidad Diaria: ______________.

V. ANTECEDENTES MORBIDOS

 Deglución:

Alimentación Actual: Por boca Parenteral Enteral

a)Consistencias (se alimenta con): Líquido Semisólido Sólido

Presenta dificultades con: ________________________________________________.

b) Uso de prótesis: Sí No

Superior Completa

Incompleta

Inferior Completa

Incompleta
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 Audición:
a) Normoacusia

Hipoacusia Unilateral OD OI

Hipoacusia Bilateral

b) Uso de Audífonos: Sí No
OD OI

 Patologías Encefálicas Anteriores

- AVE Isquémico Hemorrágico

- TEC Abierto Cerrado
- Tumor Cerebral Benigno Maligno
- Infecciones: ___________________________________________________
- Enfermedades Neurodegenerativas

Demencia (Alzheimer, Demencia Frontotemporal, APP)

Parkinson
Esclerosis Múltiple
Esclerosis Lateral Amiotrófica
Demencia con cuerpos de Lewy
Otras _________________________

Síntomas Asociados

Déficit motor Compromiso de conciencia

Déficit Sensitivo Cefalea
Alteraciones en el Lenguaje Náuseas, vómitos
Vértigo

 Otras Patologías:

____________________________________________________________________

 Medicamentos:

___________________________________________________________________
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VI. ANTECEDENTES MORBIDOS FAMILIARES

(Accidentes vasculares, HTA, Trastornos Psiquiátricos, de Aprendizaje , de la Comunicación , Malformaciones,
entre otros).

Parentesco Antecedentes

VII. CUIDADOR

Nombre: _______________________________________________________________

Parentesco: ____________________________________________________________

VIII. RED DE APOYO Sí No

Conformada por: ___________________________________________________________

IX. INFORMANTE
Usuario Acompañante

X. OBSERVACIONES

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

FONOAUDIÓLOGO