Historia clínica básica.

Medicina basada en evidencias.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente: MARIA GUADALUPE JIMENEZ
Género: Masculino ( ) Femenino (X) Edad: 60
Lugar y fecha de nacimiento:
Domicilio:

Código postal: 31890 Teléfono: 6361315975

Estado civil: Soltero[a]: ( ) Casado[a]: (X) Unión libre: ( ) Divorciado[a]: ( ) Viudo[a]: ( )
Escolaridad: SUPERIOR
Profesión u ocupación: MAESTRA JUBILADA
Religión: CATOLICA
Nacionalidad: MEXICANA
Ocupación: Empleado ( ) Pensionado (X) Desempleado ( ) Jubilado ( )
Persona responsable del paciente:
Nombre completo: LUIS MARIO FERNANDEZ MUÑIZ
Dirección completa: MISMA QUE LA DEL PACIENTE
Teléfono particular:
Teléfono donde labora:
TIPO DE INTERROGATORIO: Directo: (X) Indirecto ( )
Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente)

…………………………………………………………………………........................................................
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
MADRE CON HAS, DM2, FALLECIDA DE IAM

PADRE CON DM2, VIVO

RESTOS PREGUNTADOS Y NEGADO

______________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
ALERGIAS ALIMENTARIAS A ALMENDRAS, PLATANO, PAPAYA, NUEZ Y AGUACATE
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS PREGUNTADAS Y NEGADAS
NO PRESENTA CARTILLA DE VACUNACION, PERO REFIENRE TENER INMUNIZACIONES
COMPLETAS
A LA INTERROGACION, PACIENTE REFIERE TENER UNA DIETA MALA EN CALIDAD Y
CANTIDAD, ALTA EN CARBOHIDRATOS Y GRASAS Y BAJA EN FRUTA, VEGETALES Y
PROTEÍNA.
HABITOS HIGIENICOS BUENOS, LAVADO DENTAL DESPUES DE CADA COMIDA, DUCHAS
Y CAMBIO DE ROPA DIARIAS.
TABAQUISMO: NEGATIVO
ETILISMO: NEGADO
TOXICOMANIAS: PREGUNTADAS Y NEGADAS
Historia clínica básica.
Medicina basada en evidencias.

______________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
PACIENTE CURSA ACTUALMENTE CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTEMICA,
DISLIPEMIA Y DIABETES MELLITUS. TERAPIA FARMACOLOGICA VALSARTÁN 80 MG,
SIMVASTATINA 20 MG, OMEPRAZOL 20 MG, METFORMINA 850 MG CADA 12 HORAS,
FUROSEMIDA 40 MG.

IQ: ARTROPLASTIA DE RODILLA IZQUIERDA EN 2006

______________________________________________________________________________
PADECIMEINTO ACTUAL:
FEMENINA DE 60@ ES LLEVADA A URGENCIAS POR PRESENTAR DOLOR INTENSO DE
CABEZA DEL LADO DERECHO, EN LA ESCALA EVA DE 8.5, SIN IRRADIACIONES,
ATENUANTES O EXACERVANTES, ADEMÁS REFIEREN LOS FAMILIARES QUE NO SE LE
ENTENDÍA LO QUE DECÍA. A SU LLEGADA PRESENTA ASIMETRÍA FACIAL CON
DESVIACIÓN DE LA COMISURA BUCAL DERECHA, DISARTRIA, DEBILIDAD EN
HEMICUERPO DERECHO.

______________________________________________________________________________
EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos vitales y somatometría:
Presión arterial (PA): 171/62 mmHg
Temp: 36.7ºC
SpO2: 92%
Frecuencia respiratoria (FR):18 por min
Frecuencia cardiaca (FC): 68 por min
Glucemia: 115 mg/dl
Peso: 89 kg Talla: 1.65 m
Índice de masa corporal (IMC):
PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADA Y COLABORADORA, EN ESTADO DE ALERTA.
CRANEO NORMOCEFALO, AFASIA LEVE, DISARTRIA MODERADA, MEMIANOPSIA
HOMONIMA DERECHA, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ,
HIPOESTESIA LEVE, CUELLO SIN MASAS NI MEGALIAS PALPABLES, TRAQUEA CENTRAL
SIN OBSTRUCCION, A LA AUSCULTACIÓN CARDIACA NO SE DETECTAN SOPLOS O
EXTRA SISTOLES, A LA AUSCULTACION PULMONAR NO SE DETECTAN SIBILANCIAS NI
CREPITOS, A LA PALPACION ABDOMINAL PROFUNDA Y SUPERFICIAL NO SURGEN
DATOS SIGNIFICATIVOS. MIEMBROS INFERIORES CON SIGNO DE GODET NEGATIVO,
LLENADO CAPILAR DE 1.5 SEG. ESCALA DE DANIELS: LADO IZQUERDO 5/5, LADO
DERECHO 2/5. PIEL NORMOCOLOREADA E INTEGRA.

______________________________________________________________________________
Historia clínica básica.
Medicina basada en evidencias.
ESTUDIOS DE:
LABORATORIO:
 BIOMETRIA HEMATICA

GABINETE:
 ELECTROCARDIOGRAMA
 TC CRÁNEO CON VENTANA EN

DIAGNOSTICO:
 Sintomáticos:
 Signológicos:
 Sindromáticos:
 Anatomotopográficos:
 Fisiopatológicos:
 Por laboratorio y/o gabinete e imagenología.
 Anatomopatológico.
 Etiológico:
 Nosológico:
 Diferenciales:
 Integral:
PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO SUGERIDO:

ABCD
 ADMINISTRAR HEPARINA SODICA 5,000 UI IV
 OXIGENOTERAPIA CON PUNTAS NASALES A 2 LITROS
 INSTALACION DE VIA Y SOLUCION FISIOLOGICA 500 ml/hr
 ADMINISTRACION DE SUS MEDICAMENTOS DE USO CRÓNICO VALSARTÁN 80 MG,
SIMVASTATINA 20 MG, OMEPRAZOL 20 MG, METFORMINA 850 MG, FUROSEMIDA 40
MG CADA 12 HORAS VO
 PAÑAL PREVENTIVO POR LA DIFICULTAD DE MOVILIDAD DE HEMICUERPO
DERECHO, HASTA MEJORÍA
 REALIZAR HIGIENE EN CAMA LOS PRIMEROS DOS DIAS, Y POSTERIORMENTE CON
AYUDA EN EL BAÑO O EVALUAR MEJORIA

PRONOSTICO:
Reservado
______________________________________________________________________________

Nombre del alumno:

Matricula:
Historia clínica básica.
Medicina basada en evidencias.
Firma:…………………………………………………………