EXAMEN FISICO

S​E VALORA PACIENTE CON ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL PROPORCIONADOS POR LA INSTITUCION DE SALUD . BATA AZUL MANGA LARGA, TAPABOCAS N95,
GORRO, GUANTES DE LATEX GARANTIZANDO LA CONTINUIDAD DE LOS PROTOCOLOS DEL MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL EN EL CONTEXTO DE LA
PANDEMIA POR COVID - 19.

CONSCIENTE, ALERTA, HIDRATADADO, NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,

NORMOCARDICO, NORMOTENSO, AFEBRIL.
.
C/C CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA, FARINGE
ROSADA SIN LESIONES,
CUELLO MÓVIL, SIMÉTRICO, NO MASAS, NO ADENOPATÍAS.
C/P: TÓRAX EXPANSIBLE, RSCS RÍTMICOS NO SOPLOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN
AGREGADOS.
ABD: RUIDOS GI POSITIVOS, BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN NO SIGNOS
DE IRRITACIÓN PERITONEAL
GU: NO EXPLORADO
EXT: SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, MÓVILES, PULSOS DISTALES SIMÉTRICOS, LLENADO CAPILAR
MENOR DE 2 SEGUNDOS
NEURO: ALERTA, ORIENTADO, FUERZA 5/5, SENSIBILIDAD CONSERVADA, NO SIGNOS
MENÍNGEOS
PIEL: SIN LESIONES

NOTA DE TRANSFUSION

PACIENTE EN OBSERVACION POR DIAGNOSTICO: SE REVISAN RESULTADOS DE PARACLINICOS

CON HEMOGLOBINA CON ANEMIA SEVERA CON INDICACION DE TRANSFUSION SANGUINEA. EN
EL MOMENTO PACIENTE ALERTA, ORIENTADO, SIN COMPAÑIA DE FAMILIAR.

NOTA DE TRANSFUSION: SE EXPLICA A PACIENTE PROCEDIMIENTO A SEGUIR Y POSIBLES

REACCIONES ADVERSAS, PREVIA VERFICACION DE CONSENTIMINTO INFORMADO, NOMBRES Y
APELLIDOS, NUMERO DE CEDULA , VERIFICACION DE BUEN ESTADO DE HEMOCOMPONENTE, SE
HACE DOBLE VERIFICACION DE LA UNIDAD CON LA JEFE DE ENFERMERIA DE TURNO, SE HACE
ACOMPAÑANAMIENTO, SEGUIMIENTO Y CONTROL DURANTE EL PROCEDIMIENTO, EL CUAL
TERMINA SIN COMPLICACIONES.

COMPONENTE: GLOBULOS POBRES EN LEUCOCITOS

NUMERO DE UNIDAD: 2012902

GRUPO: RH O+

SELLO DE CALIDAD: 117545

FECHA VENCIMIENTO: 05-01-2021

PRUEBA CRUZADA: COMPATIBLESE

INCIO TRANSFUSION SANGUINEA: 2+39 AM CON SIGNOS VITALES: TA:119/67 MMHG - FC:
72LPM - T: 36°C -

DURANTE TRANSFUSION CON SIGNOS VITALES: TA: 121/64 MMHG - FC: 70 LPM - T: 36,3 -

FINALIZACION DE TRANSFUSION SANGUINEA 03:50 AM CON SIGNOS VITALES: TA: 122/63

MMHG - FC: 75LPM - T: 36,2

PENDIENTE TRANSFUNDIR SEGUNDA UNIDAD Y CH POSTRANSFUSIONAL

NOTA INFORMACION FAMILIARES

NO CONTESTAN:

SE LLAMA A FAMILIAR DE PACIENTE AL NUMERO 3102389561 QUE CORRESPONDE A PATRICIA

PARA BRINDAR INFORMACION A CERCA DEL PACIENTE Y NO CONTESTA. SE QUEDARA ATENTO A
DEVOLUCION DE LLAMADA O SE INTENTARA NUEVAMENTE EL DIA DE MAÑANA.

CONTESTAN

NOTA MEDICA - TURNO TARDE (INFORMACION A FAMILIARES)

SE LLAMA A FAMILIAR DE PACIENTE (NOMBRE Y TELEFONO); SE IDENTIFICA PACIENTE Y SE

EXPLICAN SUS DIAGNOSTICOS DE MANEJO. SE COMENTA A FAMILIAR EL ESTADO CLINICO
ACTUAL DEL PACIENTE, LOS HALLAZGOS AL DIA DE HOY Y LOS PLANES A SEGUIR. SE EXPLICAN
POSIBLES RIESGOS Y COMPLICACIONES EN RELACION A PATOLOGIAS DE PACIENTE, QUIEN
REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR. SE RESUELVEN DUDAS E INTERROGANTES Y SE INDICA SE
CONTINUARA INFORMANDO LOS NUEVOS CAMBIOS.

EXAMEN FISICO MATERNAS

PACIENTE CONSCIENTE, ALERTA Y ORIENTADO, EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES,
CLINICA Y HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.

C/C: NORMOCEFALO, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS

ISOCORICAS, REACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL HUMEDA, FARINGE: AMIGDALAS SIN
LESIONES EVIDENTES SUGESTIVAS DE INFECCION; CUELLO MOVIL, NO DOLOROSO A LA
MOVILIZACION, NO SE PALPAN MASAS, NO ADENOPATIAS, NO INGURGITACIONES, .
C/P: TORAX SIMETRICO, EUTROFICO, EXPANSIBLE, NO EVIDENCIA DE TIRAJES INTERCOSTALES,
SUPRACLAVICULARES NI SUBESTERNALES, MURMULLO VESICULAR PRESENTE EN AMBOS
CAMPOS PULMONARES, NO AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SE AUSCULTAN
SOPLOS,
ABD: GLOBOSO POR UTERO GRAVIDO CON ALTURA UTERINA DE XXX CMS, LEOPOLD: FETO
UNICO VIVO, LONGITUDINAL, CEFALICO, DORSO XXX, MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES, FCF
XXX LPM, NO SE PALPA ACTIVIDAD UTERINA.
GU: GENITALES EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS, NO LESIONES. AL TACTO VAGINAL: LAT
NORMAL, CUELLO POSTERIOR, GRUESO, CERRADO.
EXT: EXTREMIDADES SIMETRICAS, EUTROFICAS, NO EDEMAS; NO SE EVIDENCIAN SIGNOS
SUGESTIVOS DE LESIONES ,PERFUSION DISTAL Y PULSOS PERIFERICOS PRESENTES ADECUADOS,
NO SIGNOS DE FRACTURAS O LUXACIONES, , FUERZA CONSERVADA, NORMOTONICO Y
NORMOREFLEXICO.
NEU: CONSCIENTE, ALERTA Y ORIENTADO; ADECUADA RESPUESTA OCULAR, VERBAL Y MOTRIZ,
GLASGOW: 15/15; NO SIGNOS DE IRRITACION MENINGEA,
PIEL: SIN LESIONES EVIDENTES.

NOTA DE PARTO
PACIENTE FEMENINA DE EN BORRAMIENTO DE DEL 100% DILATACION DE 10 CM, ESTACION DE +2, SE PASA LA
PACIENTE TOCOFANO SIENDO LAS XXXX HORAS PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA DE AREA PERINEAL, EN POSICION
DE LITOTOMIA, SE REALIZA INFILTRACION CON LIDOCAINA SIN EPINEFRINA EN TEJIDO SUBCUTENA Y MUSCULAR,
PARA REALIZAR EPISIOTOMIA MEDIOLATERAL, SE ATIENDE PARTO VAGINAL EUTOCICO A LAS XXXX HORAS, CON
RECIEN NACIDO DE SEXO XXXX CON PESO XXXX gr TALLA cm PC: cm PT: cm CON APGAR X/10 AL MINUTO DE
X/10 A LOS 5 MINUTOS Y XX/10 A LOS 10 MINUTOS, CON ADPACION XXXX, SE REALIZA PINZAMIENTO HABITUAL
DEL CORDON UMBILICAL. SE TOMAN MUESTRAS PARA TSH Y HEMOCLASIFICACION DE CORDON UMBILICAL. SE
ADMINISTRA OXITOCINA 10 UI IM Y SE DEJA GOTEO IV. ALUMBRAMIENTO ACTIVO, PLACENTA TIPO SCHULTZE
XXCOMPLETA, SE REVISA CANAL DE PARTO XXX EVIDENCIADO XXXXXXXX SE HACE IPISIORRAFIA POR PLANOS
CON CATGUT CROMADO 2-0 PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES SANGRADO DURANTE EL PARTO,
APROXIMADAMENTE ES DE XXX cc .
.
ORDENES MÉDICAS:
- HOSPITALIZAR
- ALOJAMIENTO CONJUNTO, ESTIMULACION DE PEZONES Y LACTANCIA MATERNA INMEDIATO
- LACTATO 500 CC + 10 UI OXITOCINA PASAR A 100 CC/HORA
- OXITOCINA 10 UI IM
- CEFALOTINA 1 GR CADA 6 HORAS
- ACETAMINOFEN 1GR CADA 6 HORAS
- VIGILANCIA DE SANGRADO VAGINAL
- CONTROL DE SIGNOS VITALES, AVISAR CAMBIOS

CIE 10: O800 PARTO VAGINAL EUTOCICO

SALIDA POSTPARTO MATERNA

PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE:

.
1. PUERPERIO MEDIATO
2. POSTPARTO VAGINAL EUTOCICO ( 14:00 / 23/06/2019)
3. RECIEN NACIDO MASCULINO
 4. G4P4V4
.
S/ PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN, TOLERANDO VIA ORAL, DIURESIS PRESENTE DE CARACTERISTICAS
NORMALES, DOLOR PELVICO LEVE, SANGRADO ESCASO, NIEGA FIEBRE.
.
O/ PACIENTE CONSCIENTE, ALERTA, HIDRATADO, AFEBRIL, EN BUEN ESTADO GENERAL, ESTABLE
HEMODINAMICAMENTE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.
.
SIGNOS VITALES:
.
CC/ NORMOCEFALO, MUCOSA ORAL HUMEDAS, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS
ANICTÉRICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA, OROFARINGE SIN LESIONES. CUELLO SIMETRICO Y MÓVIL, NO SE
PALPAN MASAS, NO ADENOPATÍAS NI ADENOMEGALIAS, NO INGURGITACIÓN YUGULAR.
CP/ SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, MAMAS SECRETANTES SIN LESIONES, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS,
RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO.
ABD/ PLANO, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO
SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, UTERO TONICO INFRAUMBILICAL, NO SE PALPAN MASAS NI
VISCEROMEGALIAS. PUÑO PERCUSIÓN BILATERAL NEGATIVA.
GU/ GENITALES EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS, LOQUIOS ESCASOS NO FETIDOS.
EXT/ SIMETRICAS, EUTRÓFICAS, SIN EVIDENCIA DE EDEMAS, PERFUSIÓN DISTAL MENOR DE 2 SEGUNDOS,
PULSOS PERIFÉRICOS SIMÉTRICOS.
NEU/ ALERTA, ORIENTADO EN 3 ESFERAS, FUERZA, SENSIBILIDAD Y COORDINACIÓN CONSERVADAS. REFLEJOS
OSTEOTENDINOSOS ++/++++, GLASGOW 15/15.
PIEL/ SIN ALTERACIONES
.
FEMENINA DE *** AÑOS DE EDAD, EN SU PUERPERIO MEDIATO DE PARTO EUTOCICO VAGINAL DEL 27/02/2016; PARTO
SIN COMPLICACIONES, SIN ANTECEDENTES PERINATALES, SIN ANTECEDENTES PATOLOGICOS NI FAMILIARES DE
IMPORTANCIA. EN EL MOMENTO EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE,
ADECUADA INVOLUCION UTERINA, BUENA SECRECION DE LECHE MATERNA. COMPLETANDO 24 HORAS DE
OBSERVACION SIN COMPLICACIOES, POR LO QUE SE DECIDE EGRESO HOSPITALARIO CON ANTICONCEPCION
ELEGIDA POR PACIENTE, INDICACION DE CONTINUAR PLANIFICACION FAMILIAR, ANALGESIA, SE DAN CLARAS
RECOMENDACIONES Y EDUCACIÓN. PACIENTE ENTIENDE Y ACEPTA.

ORDENES MEDICAS:
.
SALIDA
ACETAMINOFEN 1 GR VO CADA 6 HORAS
MEDROXIPROGESTERONA 150 MG DOSIS UNICA
DEMANDA INDUCIDA A PLANIFICACION FAMILIAR
RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA
.
RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA POSTPARTO MATERNA
RECOMENDACIONES: REPOSO ABSOLUTO EN CAMA, LACTANCIA MATERNA A LIBRE DEMANDA POR AMBOS
SENOS, EVITAR REALIZAR ACTIVIDAD FISICA, INGESTA DE ALIMETNOS SALUDABLES, EVITAR TRAUMAS EN
ABDOMEN, EVITAR LEVANTAR OBJETOS PESADOS, EVITAR AGACHARSE. HÁBITOS HIGIÉNICOS Y DIETÉTICOS,
CONSEJERÍA SOBRE ESTILOS DE VIDA, EJERCICIO, INCLUYENDO INTERVENCIONES SOBRE EL TABAQUISMO,
Y LAS IMPLICACIONES DEL USO DE DROGAS ADICTIVAS Y EL CONSUMO DE ALCOHOL. SE EXPLICAN CUIDADOS
DEL RECIEN NACIDO, PUERICULTURA BASICA, EDUCACIÓN EN AUTOESTIMA Y AUTO CUIDADO, EDUCACIÓN E
INFORMACIÓN DE AUTO EXAMEN DE MAMA, , LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA HASTA LOS 6 PRIMEROS
MESES, EDUCACION SOBRE LOS CAMBIOS FISICOS, EMOCIONALES Y HORMONALES DURANTE EL PUERPERIO
.
SIGNOS DE ALARMA: CONSULTAR AL SERVICIO DE URGENCIAS SI PRESENCIA DE: DOLOR ABDOMINAL INTENSO,
ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA, CONVULSION, FIEBRE, SANGRADO VAGINAL ABUNDANTE, DOLOR Y
SIGNOS DE INFECCION EN MAMAS, CEFALEA, MAREO.

NOTA DE PARTO DE RECIEN NACIDO

RECIEN NACIDO A TERMINO CON EDAD GESTACION DE XXX SEMAS POR FUR. FRUTO DEL XXXX EMBARZO, CON
GESTACION DE LA MADRE G_P_A_C_V CONTROLES PRENATALES XX CON PESO AL NACER DE XXXX gr TALLA XX
cm PC XX cm PT xx cm, CON APGAR DE X/10 AL MINUTOS Y X/10 A LOS 10 MINUTOS, ADAPTACION NEONATAL
ESPONTANEA, RECIEN NACIDO SIN MALFORMACIONES FISICAS EVIDENTES, CON LLANTO FUERTE, SIGNOS
VITALES DE FC XX min FR XX min SATO2 xx %.
.
EXAMEN FISICO
C/C: NORMOCEFALO, FONTANELAS NORMOTENSAS, SUTURAS CRANEANAS NORMALES SIN ACABALGAMIENTOS,
PUPILAS ISOCORICAS NORMEORACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS ANICTERICAS, MUCOSAS HUMEDAS DE COLOR
ROSADO, PALADAR INTEGRO, COANAS PERMEABLES, ESCLERAS ANICTERICAS. CUELLO SIN ALTERACIONES
FISICAS.
C/P: TORAX SIMETRICO, EXPANSIBLE, BUEN PATRO RESPITORIO, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS
AUDIBLES. RUDIOS RESPIRATORIOS CONSERVADOS, NO SIBILANCIAS, NO CREPITOS, NO SOBREAGREGADOS.
ABD: PLANO, CON ONFALO DE 3 VASOS LIGADO, RUIDOS INTESTINALES NORMALES, NO SE PALPAN MASAS
PALPABLES.
GU/ GENITALES DE SEXO XXXXXX NORMOCONFIGURADOS, ANO PERMEABLE SIN EVIDENCIA DE MECONIO EN EL
MOMENTO, NO EVIDENCIA DE DIURESIS EN EL MOMENTO.
EXT: SIMETRICAS, CON DEDOS COMPLETOS EN MANOS Y PIES, CON PLIEGUES CUTANEOS NORMALES EN LAS
PIERNAS, PELVIS SIMETRICA MOVIL.
NEURO: ACTIVO Y REACTIVO, REFLEJO PRIMITIVOS PRESENTES.
PIEL: SIN ALTERACIONES.
.
ANALISIS:
RECIEN NACIDO A TERMINO DE SEXO XXXX, SIN COMPLICACIONES EN EL PARTO, APGAR XX/10 AL MINUTO,
XX/10 A LOS 5 MINUTOS Y XX/10 A LOS 10 MINUTOS, LLANTO FUERTE, NO DIFICULTAD RESPIRATORIA, ESTABLE
HEMODINAMICAMENTE, PESO XX GR TALLA: XX CM. PC:XX PT: XX.
.
NOTA DE POSTPARTO:
POSTERIOR AL NACIMIENTO SE EVIDENCIA RECIEN NACIDO CON LLANTO FUERTE Y VIGOROSO, COLOCA SOBRE
ABDOMEN DE MADRE PARA CONTACTO MATERNOFETAL PIEL A PIEL, DESPUES DE 2 MINUTOS SE REALIZA
PINZAMIENTO Y SE CORTA CORDON UMBILICAL, SE PASA RECIEN NACIDO A CERVOCUNA, SE SECA CON
COMPRESAS TIBIAS, SE COLOCA CLAMP, SE REALIZA PROFILAXIS UMBILICAL, SE TOMAN
MEDIDASANTROPOMETRICAS, SE VISTE, SE APLICA 1 GOTA DE GENTAMICINA OFTALMICA EN CADA OJO, SE
APLICA VITAMINA K IM. SE DEJA EN FUENTE DE CALOR Y POSTERIORMENTE SE PASA RECIEN NACIDO EN BRAZOS
DE MADRE PARA INICIO DE LACTANCIA MATERNA.
.
DIAGNOSTICO:
.
PLAN DEL RECIEN NACIDO
- HOSPITALIZAR
- ALOJAMIENTO CONJUNTO,
- LACTANCIA MATERNA A LIBRE DEMAMDA
- PROFILAXIS UMBILICAL Y OFTALMICA.
- VITAMINA K 1 MG IM AHORA
- CUIDADOS DE ENFERMERIA DEL RECIEN NACIDO
- VACUNAS DEL RECIEN NACIDO.
- SS/ TSH, HEMOCLASIFICACION
- CSV AC

CIE 10: Z370 RECIEN NACIDO VIVO.

SALIDA RECIEN NACIDO

HIJO DE ANDREA CAROLINA CARO MESA11

FECHA DE NACIMIENTO:16/11/18 HORA: 10:09 AM
PESO AL NACER: 2750 g TALLA:47 cm

DIAGNÓSTICOS:

1. RECIEN NACIDO A TERMINO

2. PESO ADECUADO PARA LA EDAD GESTACIONAL
3. RECIEN NACIDO MASCULINO
4.ADAPTACION NEONATAL ESPONTANEA

SUBJETIVO// MADRE REFIERE VERLA BIEN, BUEN PATRON DE SUCCIÓN, LLANTO FUERTE, NO VOMITO,
NO FIEBRE, DIURESIS Y MECONIO POSITIVOS.

OBJETIVO//NEONATO EN ALOJAMIENTO CONJUNTO CON LA MADRE, ACTIVO, REACTIVO, HIDRATADO,

AFEBRIL, SIN SDR.SIN CIANOSIS

SV : FC: 130 LPM - FR: 40 RPM - SATO2: 98% FIO2 0.21

C/C: NORMOCÉFALO, FONTANELAS NORMOTENSAS, PUPILAS SIMÉTRICAS Y REACTIVAS, ANICTERICO,

MUCOSAS HÚMEDAS, PALADAR ÍNTEGRO, CUELLO SIMETRICO SIN MASAS. CLAVICULAS ÍNTEGRAS
C/P: TORAX SIMETRICO, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS SIN
AGREGADOS, SIN RETRACCIONES INTERCOSTALES.
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, SIN MASAS O MEGALIAS, ONFALO LIGADO SANO.
GENITOURINARIO: GENITALES EXTERNOS MASCULINOS NORMOCONFIGURADOS ANO PERMEABLE.
EXTREMIDADES: CADERAS CON ROTACIÓN ADECUADA, EXTREMIDADES COMPLETAS Y SIMÉTRICAS,
PERFUSIÓN DISTAL MENOR A 3 SEGUNDOS.
NEUROLÓGICO: ACTIVO, REACTIVO, PRENSIÓN PALMAR Y PLANTAR (+), MORO (+), SUCCIÓN +. TONO
FLEXOR.
INFECCIOSO: NO LUCE SEPTICO
PIEL: ANICTERICO, ROSADO

*PARACLINICOS:
HEMOCLASIFICACIÓN MATERNA: O +
HEMOCLASIFICACIÓN RECIÉN NACIDO: O +

TSH NEONATAL PENDIENTE.

*ANÁLISIS// RECIÉN NACIDO MASCULINO EN ADECUADAS CONDICIONES GENERALES, TOLERANDO VÍA
ORAL CON ADECUADA SUCCIÓN Y LLANTO FUERTE, SE REVISA HISTORIA CLÍNICA SIN FACTORES DE
RIESGO PARA INFECCION NEONATAL, SE REVISA HEMOCLASIFICACIÓN SIN INCOMPATIBILIDAD,
ACTUALMENTE AFEBRIL, HIDRATADO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, DEPOSICIÓN Y
DIURESIS ESPONTÁNEA. DADA LA ESTABILIDAD CLINICA SE DECIDE DAR ALTA. SE DAN
RECOMENDACIONES GENERALES DE PUERICULTURA A LA MADRE Y LOS SIGNOS DE ALARMA.

-SALIDA
-LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA CADA 2-3 HORAS.
-CITA PRIORITARIA EN 3 DIAS POR SU EPS.
-NO OLVIDAR RECLAMAR RESULTADO DE TSH NEONATAL.
-INSCRIBIR A PROGRAMA DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
-NO OLVIDE LA VACUNACION
- NO OLVIDAR REALIZAR REGISTRO CIVIL
- NO OLVIDAR INGRESAR A SEGURIDAD SOCIAL.
- SE ENTREGA REGISTRO DE NACIDO VIVO

RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA RECIEN NACIDO:

SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES ​ACERCA DEL CUIDADO DEL RECIEN NACIDO Y LACTANCIA MATERNA
EXCLUSIVA; FORTALECIMIENTO DEL VINCULO PADRE-MADRE E HIJO​.
.
***SACAR AL SOL AL NIÑO 30 MINUTOS AL DIA, ANTES DE LAS 9 AM Y DESPUES DE LAS 3 PM,
DESNUDO (SOLAMENTE CON EL PAÑAL).
***LIMPIAR EL OMBLIGO CON ALCOHOL CON CADA CAMBIO DE PAÑAL
*** USO DE COLCOHONETA ANTIREFLUJO
***RESTRINGIR VISITAS HASTA LOS DOS MESES DE EDAD Y EVITAR PERSONAS CON GRIPA, DIARREA
O FIEBRE. LAVADO DE MANOS ANTES DE COGER AL BEBE. EVITE QUE LE BESEN LAS MANOS O LA
CARA.

***LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA, LA LECHE MATERNA ES EL MEJOR ALIMENTO QUE UNA MADRE
PUEDE OFRECER A SU HIJO RECIÉN NACIDO, NO SÓLO POR SU COMPOSICIÓN, SINO TAMBIÉN POR
EL VÍNCULO AFECTIVO QUE SE ESTABLECE ENTRE LA MADRE Y SU BEBÉ DURANTE EL ACTO DE
AMAMANTAR. EN RAZÓN DE QUE CONTIENE TODO LO QUE EL NIÑO NECESITA DURANTE SUS
PRIMEROS MESES DE VIDA. LA LECHE MATERNA PROTEGE AL BEBÉ FRENTE A MUCHAS
ENFERMEDADES TALES COMO CATARROS, NEUMONÍA, DIARREAS, OTITIS, INFECCIONES DE ORINA,
INCLUSO, PREVENIR OTRAS PATOLOGÍAS FUTURAS COMO ASMA, ALERGIAS, OBESIDAD.

***SIGNOS DE ALARMA: TRAER AL SERVICIO DE URGENCIAS SI:

-EL RECIÉN NACIDO EMPIEZA A VERSE O ACTÚA ANORMAL (POR EJEMPLO: MENOS ENERGÍA, NO
COME BIEN Y SUCCIONA CON MENOS FUERZA)
-SE PONE MORADO, RESPIRA MUY RAPIDO, TIRAJES INTERCOSTALES.
-HAY SÍNTOMAS DE DESHIDRATACIÓN (NO ORINA EN 8 HORAS, LA BOCA MUY SECA, DEPRESIÓN DE
LA FONTANELA)
-NO COME BIEN, VOMITA TODO LO QUE COME O LAS DEPOSICIONES TIENEN SANGRE.
-EL OMBLIGO TIENE MAL OLOR, SANGRA O LA PIEL ALREDEDOR SE ENCUENTRA ROJA O CON PUS
-COMPRAR UN TERMOMETRO, EN CASO DE PRESENTAR TEMPERATURA > 38 ºC RECONSULTAR POR
EL SERVICIO DE URGENCIAS.
-TIENE TEMPERATURAS BAJAS MENORES DE 36.0° C.
-LA PIEL SE VE AMARILLA O ANARANJADA , O EL COLOR AMARILLO LLEGA HASTA LAS PIERNAS.
LA ICTERICIA ESTÁ PEOR QUE EL ÚLTIMO DÍA QUE LO ATENDIERON.
-USTED CREE QUE UN MÉDICO NECESITA VER AL NIÑO(A).
.
SE LE RECUERDA A LA MADRE RECLAMAR REPORTE DE TSH NEONATAL EN LUGAR DONDE FUE EL PARTO.

NOTA DE SUTURA
PACIENTE DE XXX AÑOS DE EDAD CON CUADRO CLINICO DESCRITO, ACTUALMENTE PACIENTE EN BUEN ESTADO
GNERAL, HIDRATADO AFEBRIL, ESTABLE HEMDINAMICAEMNTE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON
HERIDA DESCRITA, SE DECIDE REALIZAR CURCION Y SUTURA DE HERIDA, SE COLOCA TOXOIDE TETANICO,
POSTERIORMENTE SE DECIDE DAR SALIDA CON FORMULACION MEDICA, SE DAN SIGNOS DE ALARMA Y
RECOMENDACIONES. SE LE EXPLICA AL PACIENTE LA CONDUCTA A TOMAR QUIEN REFIERE ENTEDER Y ACEPTAR.
.
NOTA DE PROCEDIMIENTO:
SE TRASLADA PACIENTE A SALA DE SUTURA, POSTERIOR A CURACIONES SE LE EXPLICA AL PACIENTE EL
PROCEDIMIENTO A REALIZAR, CON LIDOCAINA SIN EPINEFRINA SE APLICA ANESTESICO LOCAL INTRADERMICO,
CON PROLENE 3.0 SE REALIZA SUTURA CON PUNTOS SEPARADOS, CONTROL DE SANGRADO, PROCEDIMIENTO
SIN COMPLICACIONES.
.
RECOMENDACIONES: REPOSO, LAVADO Y CURACIONES DE HERIDA DIARIO, EVITAR EXPOSICION A POLVO, LUZ
SOLAR O AGENTES IRRITANTES EN HERIDA.
SIGNOS DE ALARMA: RECONSULTAR POR URGENCIAS SI PRESENCIA DE SANGRADO ACTIVO, SI PERDIDA DE
CONTINUIDAD DE SUTURA, SI PICOS FEBRILES, SI ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA, SI CONVULSION, SI
CEFALE INTENSA.
.
ORDEN MEDICA:
- SALIDA
- CURACIONES
- SUTURA DE HERIDA

- CEFALEXINA JARABE 250 MG/5ML DAR 7 CC CADA 12 HORAS

- ACETAMINOFEN JARABE 150 MG/ML DAR 7 CC CADA 6 HORAS
- RETIRO DE SUTURA EN 10 DIAS.
- SIGNOS DE ALRMA Y RECOEMDNACIONES
NOTA DE INMOVILIZACION:
Se traslada paciente a sala de yesos. Se explica al paciente el procedimiento que se le va a realizar y se colocar en
posición cómoda . Se ubica la extremidad a inmovilizar en posición anatómica funcional. Se retiran anillos y otros
objetos. Se Revisa la extremidad en busca de heridas o lesiones, se limpian y se curan antes de cubrir.
Posteriormente se proteger la piel almohadillando con venda de algodón especialmente en prominencias óseas y
articulares. se mide la extremidad a inmovilizar y se prepara las vendas de yeso con ___ capas​. Se llena un
recipiente con agua tibia para mojar el yeso, luego se saca del agua y se escurre aún plegada para eliminar el
exceso de líquido, posteriormente se alisa con nuestros dedos para eliminar rugosidades. - Se coloca sobre la
extremidad afectada realizando el modelado masajeando la férula y adaptándola a los relieves anatómicos y
posteriormente se realiza vendaje contentivo con la férula aún húmeda con venda elástica desde la zona distal a
la proximal, iniciándose con dos vueltas circulares de fijación y continuando con vueltas en espiral. se dejan
dedos libres para vigilar el estado neurovascular de la extremidad. y finalmente se Hacen recomendaciones al
paciente sobre los cuidados que deberá tener con su inmovilización. se finaliza procedimiento sin
complicaciones.

SALIDA VOLUNTARIA:
PACIENTE DE XXX AÑOS CON DIAGNSOTICO DE:
-XXX
.
ANALISIS:
PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS ACTUALMENTE EN MANEJO INTRAHOSPITALARIO QUIEN SOLICITA
RETIRO VOLUNTARIO, SE LE EXPLICA ESTADO ACTUAL DE SALUD Y LAS RAZONES DEL MANEJO HOSPITALARIO Y
LOS RIESGOS DE EGRESO. PACIENTE REFIERE ENTENDER Y CONTINUAR CON DESESOS DE SOLICITUD DE RETIRO
VOLUNTARIO, SE LE EXPLICA QUE AL FIRMAR ASUME LA RESPONSABILIDAD DE LAS CONSECUENCIAS UNA VEZ
EGRES DEL HOSPITAL Y CON EL MIEMO EXIME A EL PERSONAL DE SALUD Y LA INSTITUCION DE LA
RESPONSABILIDAD LO OCURRIDO POR FUERA DE LA INSTITUCION. PACIENTE REFIERE ENTEDER Y ACEPTAR. SE
DILIGENCIA FORMATO INSTITUCIONAL DE RETIRO VOLUNTARIO.

COLOCACION DE SONDA VESICAL HOMBRES:

SE LE INFORMA AL PACIENTE EL PROCEDIMIENTO A REALIZAR, SE REALIZA LAVADO DE MANOS SEGUN
PROTOCOLO, SE DESTAPA Y SE PREPARAN LOS MATERIALES A UTILIZAR, SE REALIZA LAVADO DE AREA GENITAL
SEGUN PROTOCOLO POR PARTE DE PERSONAL DE ENFERMERIA, SE COLOCA GUANTES ESTERILES, SE PRUEBA
BALON DE SONDA FOLEY, SE COLOCAN CAMPOS ESTERILES, SE COLOCA PACIENTE EN POSICION DECUBITO
SUPINO, SE COGE LA SONDA VESICAL CON LA MANO DOMINANTE, SE IMPREGNA LA PUNTA DE LA SONDA CON
LIDOCAINA JALEA, CON LA MANO NO DOMINANTE AGARRAREMOS EL PENE EN ANGULO RECTO Y CON EL
PREPUCIO RETRAIDO SE INTRODUCE SONDA VESICAL UNOS 10 CM, SE COLOCA EL PENE EN UN ANGULO DE 60° Y
SE TERMINA DE INTRODUCIR LA SONDA VESICAL, SE OBSERVA PRESENCIA DE ORINA, SE INFLA BALON DE SONDA,
SE FIJA, SE CONECTA A CISTOFLO. PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONE.

COLOCACION DE SONDA VESICAL MUJERES:

SE LE INFORMA AL PACIENTE EL PROCEDIMIENTO A REALIZAR, SE REALIZA LAVADO DE MANOS SEGUN
PROTOCOLO, SE DESTAPA Y SE PREPARAN LOS MATERIALES A UTILIZAR, SE REALIZA LAVADO DE AREA GENITAL
SEGUN PROTOCOLO POR PARTE DE PERSONAL DE ENFERMERIA, SE COLOCA GUANTES ESTERILES, SE PRUEBA
BALON DE SONDA FOLEY, SE COLOCAN CAMPOS ESTERILES, SE COLOCA PACIENTE EN POSICION DECUBITO
SUPINO, SE COGE LA SONDA VESICAL CON LA MANO DOMINANTE, SE IMPREGNA LA PUNTA DE LA SONDA CON
LIDOCAINA JALEA, CON LA MANO NO DOMINANTE ​SEPARAREMOS LOS LABIOS MAYORES Y MENORES E
INTRODUCIREMOS LA SONDA HASTA EL FINAL.​, SE OBSERVA PRESENCIA DE ORINA, SE INFLA BALON DE SONDA,
SE FIJA, SE CONECTA A CYSTOFLO. PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONE.

SECUENCIA RAPIDA DE INTUBACION:

SE REALIZA SECUENCIA RAPIDA DE INTUBACION. SE PREPARA, ORGANIZA Y VERIFICA LOS EQUIPOS DE SALUD
QUE SE UTILIZARAN DURANTE EL PROCEDIMIENTO (MONITORES, LARINGOSCOPIO CON HOJAS Y FUENTE DE LUZ,
TUBO ENDOTRAQUEAL, GUIA MALEABLE PARA TUBO ENDOTRAQUEAL, MASCARA CON BOLSA Y VALVULA DE NO
REHINALACION, CANULAS OROFARINGEAS, EQUIPO DE SUCCION, JERINGAS, FUENTE DE OXIGENO,
MEDICAMENTOS, MASCARA LARINGEA EN CASO DE VIA AEREA DIFICIL. POSTERIOR A LA PREPARACION DE LAS
HERRAMIENTAS A UTILIZAR SE PREOXIGENA AL PACIENTE POR MEDIO DE LA MASCARA DE NO REHINALACION
DURANTE APROXIMADAMENTE 4 MINUTOS, POSTERIORMENTE SE PASA FENTANILO IV, SE REALIZA INDUCCION
Y PARALISIS CON MIDAZOLAM IV, SE APLICA RELAJANTE MUSCULAR (ACTUALMENTE NO CONTAMOS CON
RELAJANTES EN LA INSTITUCION). SE POSICIONA EL CUELLO Y LA CABEZA REALIZANDO EXTENSION Y ELEVACION
DEL CUELLO PARA LOGAR POSICION DE OLFATEO Y POSTERIORMENTE SE PROCEDE A REALIZAR INTUBACION
CON EL PACIENTE BAJO SEDACION Y RELAJACION, SE LOGRA INTUBACION EN EL SEGUNDO INTENTO, SE FIJA
TUBO A 22MM DE COMISURA LABIAL.

CODIGO PROCEDIMIENTO

895100 Electrocardiograma

939402 Nebulización

ZZ0059 Glucometria

ZZ0067 Drenaje de absceso

862701 ONICECTOMIA

897011 Monitoria fetal anteparto

ZZ0026 Curaciones
976500 Extracción y/o reemplazo de sonda uretral

960700 Inserción de sonda nasogástrica

865101 Sutura de herida única

865102 Sutura de múltiples heridas

ZZ0036 Retiro de puntos

965100 Lavado e irrigación de ojo

965200 Lavado e irrigación de oído

965301 Lavado e irrigación nasal

981201 Extracción de cuerpo extraño en nariz

290300 Extracción de cuerpo extraño en faringe

180302 Extracción de cuerpo extraño en oído

161101 Extracción de cuerpo extraño en ojo

861202 Extracción de cuerpo extraño en piel

60902 Extracción de cuerpo extraño por incisión

936800 Inmovilización o manipulación articular inespecífica

935301 Aplicación o cambio de yeso en miembro superior

935304 Aplicación o cambio de yeso en miembro inferior

862801 Desbridamiento de tejido hasta el 5% de SCT

862802 Desbridamiento de tejido entre el 5% y 10% de SCT

862803 Desbridamiento de tejido entre el 10% y 20% de SCT

862804 Desbridamiento de tejido entre el 20% y 30% de SCT

862805 Desbridamiento de tejido entre el 30% y 40% de SCT

862806 Desbridamiento de tejido entre el 40% y 50% de SCT

862807 Desbridamiento de tejido > 50% de SCT

210101 Control de epistaxis anterior

210200 Control de epistaxis posterior y anterior

210201 Control de epistaxis posterior

CODIGO LILA
FECHA DE SOLICITUD: 02 DE ENERO DE 2021

Nº DE SOLICITUD: 20340-02-00008

NUNC: 50001600564202000014

FECHA DE NACIMIENTO: 18/01/1993

DIRECCIÓN ACTUAL: NO LA RECONOCE, BARRIO CIUDAD JARDIN,

CIUDAD: VILLAVICENCIO META

ESCOLARIDAD: OCATVO DE BACHILLERATO

TELEFONO: 3192064711

FECHA DEL EXAMEN PERICIAL: 02/01/2021

Examinado(a) asiste al Hospital Departamental de Villavicencio, Meta; por acta de solicitud de reconocimiento médico legal por parte de FICALIA, TECNICO
INVESTIGADOR JORGE ENRIQUE RODRIUEZ HEERERA de Villavicencio- Meta, el día 02 de enero de 2021, previo diligenciamiento de consentimiento informado, se
realiza procedimiento: VALORACIÓN MÉDICO LEGAL SEXOLÓGICO , EXAMEN DE EMBRIAGUEZ CLINICO

PACIENTE FEMENINA DE 27 ASISTE PARA VALORACION MEDICOLEGAL SEXOLIGICO APORTA NOTICIA UNICA CRIMINAL N: 500016000564202000014 PRESUNTO DELITO
ACCESO CARNAL VIOLENTO.

SE ATIENDE PACIENTE SE LE EXPLICA SUS DERECHOS Y EL OBJETIVO DE LA VALORACION ASI COMO SE EXPLICA EL PROCESO A SEGUIR. PACIENTE EXPRESA DESEO DE
REALIZACION DE ATENCION Y VALORACION POR PERSONAL FEMENINO, SE LE INDICA QUE SE ENCUENTRA EN TODO SU DERECHO.

RELATO DE LOS HECHOS: SE RALIZA PRESENTACION,INICIO ENTREVISTA, REFIERE : "SE LO CONTE TODO AL FISCAL, NO QUIERO VOLVER A REPETIR", DOCUMENTA
HECHOS SOBRE LAS 3 PM DEL DIA 01/01/2021, NO USO DE PRESERVATIVO, ASOCIA CONSUMO DE UNA CERVEZA, NEIGA ESTADO DE ALICORAMIENTO, RECUERDA LO
SUCEDIDO, REFIERE AGRESOR JULIAN MUÑOZ, CULMINA DICIENDO "NO DESEO CONTAR OTRA VEZ TODO", A LO CUAL PARA NO REVICTIMZACION SE SUSPENDE
INTERROGATORIO.

OBSERVACIONES

1. Se presenta el documento de identidad de la examinada.

2. Se firma formato de consentimiento informado para realización de valoración médico-legal sexológica, el cual reposara en los archivos de la institución.

3. La examinada refiere que ya se ha realizado aseo personal general, se cambió prendas de vestir desde el último contacto sexual físico, refiere que ya presentó
diuresis y deposición posteriores al evento.

Durante entrevista acude CTi con noticia criminal, de donde se toman datos no revelados por pacietne

FCHA Y HORA DE LOS HECHOS 01/01/2020, A LAS 15+00

LUCGAR DE LOS HECHOS PACHAQUIARO, MET

REFIERE ARDOR VAGINAL, NEIGA SANGRADO VAGINAL

SALIDA PEDIATRIA:

SIGNOS DE ALARMA: FIEBRE >38°C QUE NO CEDA CON ACETAMINOFÉN, SI NO LO VEN BIEN, ALETEO NASAL, RESPIRACIÓN RÁPIDA SE HUNDEN LAS COSTILLAS AL
RESPIRAR, SE QUEJA, SI AL RESPIRAR ESCUCHA SILBIDOS EN EL PECHO, COLORACIÓN MORADA EN LABIOS UÑAS Y ATAQUE DE TOS CONTINUA, NO ORINA, NO COME
NADA O VOMITA TODO LO QUE COME.

RECOEMNDACIONES DE EGRESO:

- EVITAR CONTACTO CON OTRAS PERSONAS ENFERMAS

- REALIZAR ADECUADO LAVADO DE MANOS CON AGUA Y JABÓN AL NIÑO Y A LOS CUIDADORES, ESPECIALMENTE ANTES Y DESPUÉS DE IR AL BAÑO O CAMBIAR EL PAÑAL
Y ANTES DE CADA COMIDA.

- DAR MÁS LÍQUIDO DEL HABITUAL: LACTANCIA MATERNA, FÓRMULA LÁCTEA, JUGOS NATURALES PREPARADOS CON AGUA POTABLE O HERVIDA.

- NO SUMINISTRAR MEDICAMENTOS QUE NO HAYAN SIDO FORMULADOS POR EL MÉDICO, EN ESPECIAL JARABES PARA LA TOS, EXPECTORANTES, MUCOLÍTICOS O
ANTIBIÓTICOS.

- EN CASO DE QUE LA MADRE, O LOS CUIDADORES SE ENCUENTREN CON INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA DEBEN ESTAR EN CONTACTO CON EL NIÑO PROTEGIÉNDOSE
CON TAPABOCAS.

- CONTINUAR CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO