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Evolución Psiquiatría
Evolución Medicina General
EVOLUCIÓN MEDICINA GENERAL
NOTA DE INGRESO A UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS DE PSICOGERIATRÍA

SUBJETIVO: Refiere sentirse mejor, esta durmiendo , orexia y hábito intestinal sin alteraciones.

EXAMEN FISICO
Signos Vitales: TA 110/70 mmHg FC 73 Lpm  FR 18 Rpm  T36.7, °C SATO2  95% ambiente
Paciente afebril, hidratado, mucosa oral húmeda, cuello móvil, simétrico, sin masas,sin ingurgitación
yugular, tórax simétrico normoexpansible, ruidos cardíacos rítmicos sin soplos, mv limpio sin ruidos
sobreagregados, abdomen con peristaltismo positivo, no distendido, a la palpación blando, no doloroso
sin signos de irritación peritoneal, extremidades, simétricas, móviles, eutróficas, sin edemas, llenado
capilar <2seg, neurológico: alerta, orientación global, nomina, comprende, repite, sigue órdenes, PINR 3
mm, movimientos oculares sin limitación, simetría facial, ROT ++/++++, Fuerza global 5/5,   sin déficit ni
focalización, glasgow 15/15. No signos meníngeos.

Análisis

Paciente en la  década  de la vida con diagnósticos descritos, con evolución clínica con tendencia a la
mejoría, continúa  por lo que requiere continuar 
hospitalizado para recibir manejo por psiquiatría.

Paciente con evolución clínica , no manifiesta síntomas somáticos, al examen físico hemodinámicamnte
estable, continúa con síntomas afectivos mal modulados, regulando cliclos biológicos, no ha presentado
RAM. Requiere continuar manejo por psiquiatría.
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- Continúa hospitalizado
- Continuar igual manejo médico
- Control de signos vitales
- Avisar cambios
- Gracias

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RECOMENDACIONES A LA SALIDA

- Se recomienda asistir puntualmente a todas las consultas por psiquiatría. 

- Tomar los medicamentos de la forma en que lo indica psiquiatría. Así presente mejoría sintomática NO
suspenda los medicamentos.
- Realizar actividad física regularmente mínimo 3 días a la semana durante 30 minutos diarios.
- Consuma abundante líquido, frutas y verduras.
- Evite el consumo de alcohol y otras Sustancias psicoactivas.
- Evite el trasnocho.

Bipolar
- Evite tomar bebidas oscuras o energizantes.
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**INGRESO **

*MOTIVO DE COSULTA: "      " asiste en compañia Tel: 

*Enfermedad actual: Paciente con antecedente de , venía en manejo con , presenta  adherencia al
tratamiento, desde hace   presenta síntomas consistentes en 

*PSICOBIOGRAFÍA: Natural de ,  proveniente de, escolaridad , estado civil , tiene hermanos, hijos ,
labora , 

Antecedentes Personales
Patológicos: 
Farmacológicos: 
Quirúrgicos: 
Tóxicos:
Traumáticos
Alérgicos
Gineco-obstétricos:
Familiares
Familiares de enfermedad mental:
Hospitalizaciones previas:

*EXAMEN FISICO
Signos Vitales: TA 120/70 mmHg FC 85Lpm  FR 18 Rpm  T36.8 °C SATO2  95% ambiente
Paciente afebril, hidratado, mucosa oral húmeda, cuello móvil, simétrico, sin masas,sin ingurgitación
yugular, tórax simétrico normoexpansible, ruidos cardíacos
rítmicos sin soplos, mv limpio sin ruidos sobreagregados, abdomen con peristaltismo positivo, no
distendido, a la palpación blando, no doloroso sin signos de irritación peritoneal, extremidades
simétricas, móviles, eutróficas, sin edemas, llenado capilar <2seg, neurológico: alerta, nomina,
comprende, repite, sigue indicaciones, PINR, fuerza 5/5 global, ROT ++/++++, sin déficit ni
focalización,pares craneales bajos sin alteraciones, glasgow 15/15. No signos meningeos

*EXAMEN MENTAL: Paciente entrevistado en , con adecuada presentación personal, con buena
higiene, colaborador, alerta, orientado globalmente, euproséxico,  afecto    con fondo, hipomodulado,
resonante, congruente, lenguaje lálico, con tono de voz ,sin alteraciones en la prosodia, pensamiento 
lógico, memoria sin alteraciones, inteligencia impresiona promedio, juicio y raciocinio debilitados,
conducta motora sin alteraciones, sin conducta alucinatoria,  introspección negativa,  prospección pobre.

PARACLINICOS DE REMISION:

Hemograma: leu: Linf:  Neut: % Hb:  HTO: Plaquetas:  mil

Uroanálisis: Lig turbia, dens 10  ,color amarillo, ph ,nitritos (-), bacterias  ,celulas epit  xc, leucocitos 0-2 x
c

Glicemia:  mg/dl Creatinina: 0.66 BUN 

TGO:  TGP  VDRL:NR VIH: NR TSH: NA: K: 

ANALISIS: Paciente en la década de la vida con antecedente de , venía con manejo, con mala
adherencia al tratamiento, desde hace días 
con exacerbación de síntomas afectivos, con paraclínicos dentro de rangos de normalidad,  se indica
hospitalizar en unidad mental.

- Hospitalizar en unidad de agudos

- Manilla
- Dieta corriente
- Control de signos vitales
- Avisar cambios
- Gracias
PARACLÍNICOS DE INGRESO: Hemograma, uroanálisis, TGO-TGP, BUN, Creatinina, 

perfil  lipídico, TSH,glicemia en ayunas, VIH, VDRL.

En ancianos: VIT B12, Ácido fólico.

***detectar alteaciones asociadas a medicamentos en los  sistemas cardiovascular, hematológico,

metabólico, hepático  y renal
***Por enfermedades de la paciente, edad, antecedentes farmacológicos y tóxicos se solicitan
paraclínicos para descartar comorbilidades, o trastornos 
que puedan dificultar o empeorar pronóstico.

**REPORTE DE PARACLÍNICOS**

EKG: FC: Lpm,RITMO SINUSAL, QRS:  Mseg QT: QTC: Mseg, Progresión de onda R en precordiales

Hemograma: leu: Linf:  Neut: % Hb:  HTO: Plaquetas:  mil

Uroanálisis: Lig turbia, dens 10  ,color amarillo, ph ,nitritos (-), 

bacterias  ,celulas epit  xc, leucocitos 0-2 x c

Glicemia:  mg/dl

Creatinina: 0. BUN 

Perfil lipídico:  Colesterol:  LDL:  HDL: VLDL: trigliceridos: Indice arterial: 

TGO:  TGP  VDRL:NR VIH: NR TSH:  

NA: K: 

 se le informa al paciente, y se indica dieta baja en azúcares y en harinas refinadas, edulcorante
calóricos,  realizar actividad física,  tiene hemograma dentro de parámetros de normalidad, con
leucocitos en , sin anemia, sin trombocitosis ni trombocitopenia, uroanálisis no patológico,
transaminasas bun y creatinina dentro de parámetros de normalidad, infecciosos no reactivos, con 
riesgo cardiovascular  calculado con Framingham ajustado para Colombia ( %),  sin evidencia de
alteraciones tiroideas. Se realiza educación en cuanto a estilos de vida saludables, la importancia de
realizar actividad física, disminuir consumo de alimentos ricos en azúcares, harinas refinadas, colesterol.

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LAMOTRIGINA

Paciente con antecedente de trastorno bipolar con predominio de cuadro depresivos, con cuadro actual
de síntomas depresivos, ha tenido manejo 
carbamazepina,ACIDO VALPROICO presentando RAM, se cambia a LAMOTRIGINA y presenta mejoría
de los síntomas sin presentar reaaciones adversas a este medicamento. Se indica continuar con el
mismo manejo instaurado.
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OXCARBAMAZEPINA
Paciente con antecedente de trastorno bipolar con predominio de cuadro depresivos, con cuadro actual
de síntomas depresivos, ha tenido manejo carbamazepina, presentando RAM, se cambia a
oxcarbamazepina y presenta mejoría de los síntomas sin presentar reaaciones adversas a
este medicamento. Se indica continuar con el mismo manejo instaurado.

CEFALEA, MAREO
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DIVALPROATO
PACIENTE CON ANTECEDENTE DE TRASTORNO BIPOLAR, CON PREDOMINIO DE CUADROS
DEPRESIVOS, CON CUADRO ACTUAL DE SÍNTOMAS DEPRESIVOS ASOCIADO A
SÍNTOMAS PSICÓTICOS, SE INICIO MANEJO CON ACIDO VALPROICO COMO ESTABILIZADOR
DEL HUMOR, PERO POR POBRE CONTROL DE SÍNTOMAS AFECTIVOS E INTOLERANCIA
GÁSTRICA, CEFALEA SE CAMBIO A DIVALPROATO DE SODIO, PRESENTO MEJORÍA DE LOS
SÍNTOMAS AFECTIVOS, PSICOTICOS Y DEL SUEÑO. SE INDICA CONTINUAR CON EL MANEJO
INSTAURADO.

  

INTOLERANCIA GASTRICA, NO ESTABILIZACION DEL AFECTO

DESVENLAFAXINA
PACIENTE CON ANTECEDENTE DE TRASTORNO BIPOLAR CON PREDOMINIO DE SINTOMAS 
DEPRESIVOS, EN EL MOMENTO CON CUADRO DEPRESIVO CON SINTOMAS ANSIOSOS
ASOCIADOS.  SE INICIO MANEJO CON SERTRALINA CON POBRE CONTROL DE LOS SINTOMAS
AFECTIVOS Y AUMENTO DE CEFALEA, SE REALIZO CAMBIO DESVENLAFAXINA CON MEJORIA
DE SINTOMAS DEPRESIVOS, ANSIOSOS, SE INDICA CONTINUAR CON EL MANEJO 

INTOLERANCIA GASTRICA, NO CONTROL DE SINTOMAS DEPRESIVOS

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Mirtazapina
PACIENTE CON ANTECEDENTE DE TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE,  CON CUADRO
ACTUAL DE SINTOMAS DEPRESIVOS, DEL SUENO Y ANSIOSOS, SE INICIO MANEJO CON
SERTRALINA, COMO ANTIDEPRESIVO, PERO POR POBRE CONTROL DE SINTOMAS Y 
PRESENCIA DE CEFALEA E INTOLERANCIA GASTRICA, SE CAMBIO A MIRTAZAPINA, PRESENTO
MEJORIA DE LOS SINTOMAS DEPRESIVOS Y DEL SUENO, SIN RAM,  SE INDICA CONTINUAR
CON EL MANEJO INSTAURADO. 

CEFALEA INTENSA, NO CONTROL DE SINTOMAS DEPRESIVOS

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PAROXETINA
PACIENTE CON ANTECEDENTE DE TRASTORNO BIPOLAR, CON PREDOMINIO DE CUADROS
DEPRESIVOS, CON CUADRO ACTUAL DE SINTOMAS DEPRESIVOS ASOCIADO A SINTOMAS
PSICOTICOS, DEL SUENO Y ANSIOSOS, SE INICIO MANEJO CON SERTRALINA, COMO 
ANTIDEPRESIVO, PERO POR POBRE CONTROL DE SINTOMAS Y PRESENCIA DE CEFALEA, SE
CAMBIO A PAROXETINA, PRESENTO MEJORIA DE LOS SINTOMAS DEPRESIVOS Y DEL SUENO,
SIN CEFALEA, SE INDICA CONTINUAR CON EL MANEJO INSTAURADO. 
CEFALEA INTENSA, NO CONTROL DE SINTOMAS DEPRESIVOS
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DULOXETINA ya para tx de ansiedad
PACIENTE CON PATOLOGIA DOLOROSA CRONICA DE DIFICIL MANEJO (FIBROMIALGIA), EN EL
MOMENTO CON CUADRO DEPRESIVO CON ALTERACION DEL PATRON DE SUEÑO, SINTOMAS
ANSIOSOS Y EXACERBACION DE SINTOMAS DOLOROSOS.  SE INICIO MANEJO CON
SERTRALINA CON POBRE CONTROL DE LOS SINTOMAS AFECTIVOS Y AUMENTO DE CEFALEA,
SE REALIZO CAMBIO DULOXETINA CON MEJORIA DE SINTOMAS DEPRESIVOS, ANSIOSOS Y
MEJORIA DE LOS SINTOMAS DOLOROSOS, SE INDICA CONTINUAR CON EL MANEJO
AMBULATORIO.

CEFALEA INTENSA, NO CONTROL DE SINTOMAS DEPRESIVOS

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PREGABALINA tx de ansiedad
PACIENTE CON PATOLOGIA DOLOROSA CRONICA DE DIFICIL MANEJO, EN EL MOMENTO CON
CUADRO DEPRESIVO CON ALTERACION DEL PATRON DE SUEÑO, SINTOMAS ANSIOSOS Y
EXACERBACION DE SINTOMAS DOLOROSOS.   SE INICIO MANEJO CON ANALGESIA SIMPLE
CON POBRE CONTROL DE LOS SINTOMAS DOLOROSOS E INTOLERANCIA GASTRICA, SE
REALIZO CAMBIO PREGABALINA CON MEJORIA DE SINTOMAS DOLOROSOS, ANSIOSOS Y DEL
SUEÑO, SE INDICA CONTINUAR CON EL MISMO MANEJO.

INTOLERANCIA GASTRICA, NO CONTROL DE SINTOMAS DOLOROSOS